榮振華　高雙慶　魏煜程

【摘要】 目的：對(duì)胸中下段的食管癌手術(shù)方式的選擇進(jìn)行研究，為中下段食管癌臨床手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)。方法：回顧分析235例下段食管癌手術(shù)病例，按手術(shù)方式將其分為左胸單切口組（Sweet術(shù)式）110例和右胸+上腹正中兩切口組（Ivor-Lewis術(shù)式）125例。比較兩組患者以下指標(biāo)：（1）手術(shù)時(shí)間（手術(shù)計(jì)時(shí)從切皮至縫皮結(jié)束）；（2）胸腔引流管留置時(shí)間；（3）胸腹二野淋巴結(jié)清掃數(shù)目；（4）術(shù)后住院時(shí)間；（5）食管切緣陽(yáng)性率；（6）圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率：包括吻合口瘺、吻合口狹窄、肺部并發(fā)癥、喉返神經(jīng)損傷、乳糜胸及胃排空障礙。結(jié)果：?jiǎn)吻锌诮M的手術(shù)時(shí)間明顯短于兩切口組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目明顯少于兩切口組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。單切口組術(shù)后平均胸腔引流管留置時(shí)間及住院時(shí)間均短于雙切口組，但兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組食管上切緣陽(yáng)性率及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：從兩組病例的比較又可以看出Sweet術(shù)式組比Ivor-Lewis術(shù)式組手術(shù)時(shí)間短。Ivor-Lewis手術(shù)組比Sweet術(shù)組視野暴露好，清掃淋巴結(jié)清掃徹底；兩組在圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間方面無顯著差別。

【關(guān)鍵詞】 胸下段食管癌； 手術(shù)方式； 左胸單切口

【Abstract】 Objective：To study the choice of middle and lower thoracic esophageal carcinoma surgery mode，so as to provide basis for clinical surgery mode of middle and lower esophageal carcinoma.Method：235 patients with lower segment esophageal cancer were retrospectively analyzed.They were divided into the left chest single incision group（Sweet operation group） for 110 cases and right chest and upper abdomen median incision group（Ivor Lewis operation group） for 125 cases according to the type of surgery.The following indicators between the two groups were compared，（1）the operation time（operation time from skin incision to skin suture end）；（2）the thoracic drainage tube indwelling time；（3）in abdominal two-field lymph node dissection number；（4）the postoperative hospital stay time；（5）positive rate of esophagus resection margin；（6）perioperative complications：the incidence of anastomotic leakage，anastomotic stenosis，pulmonary complications，larynx return nerve injury，chylothorax and gastric emptying disorder.Result：The operation time of the single incision group was significantly shorter than the double incision group，and the number of lymph nodes dissection in the single incision group was significantly less than the double incision group，the differences were statistically significant（P<0.001）.The average thoracic drainage tube indwelling time and length of stay in the single incision group were slightly shorter than the double incision group，but there were no statistically significant differences between the two groups（P>0.05）.And there were no statistically significant differences in positive rate of esophagus upper resection margin and incidence of perioperative complications between the two groups（P>0.05）.Conclusion：From the comparison of patients in the two groups，the operation time of Sweet operation group is shorter than that of Ivor-Lewis group，the visual field exposure of Ivor-Lewis operation group is better than the Sweet operation group，and can thoroughly clean the lymph nodes，there are no statistically significant differences in postoperative complications and length of stay between the two groups.

【Key words】 Lower thoracic esophageal carcinoma； Operation mode； Left chest single incision

First-authors address：Affiliated Hospital of Qingdao University，Qingdao 266000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.05.019

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，嚴(yán)重危害患者的生命健康，對(duì)于中早期食管癌應(yīng)以手術(shù)治療為主[1-2]。本院自2008年開始開展胸中下段食管癌手術(shù)方式的臨床研究，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年3月-2014年11月千佛山集團(tuán)曹縣醫(yī)院收治的235例下段食管癌病例，按手術(shù)方式將其分為右胸+上腹正中兩切口組（Ivor-Lewis術(shù)式）125例、左胸單切口組（Sweet術(shù)式）110例。組織學(xué)分型以鱗狀細(xì)胞癌為主。兩組患者的年齡、性別、民族、組織類型及病理分期比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 手術(shù)方法 （1）經(jīng)左側(cè)第6肋間胸后外側(cè)切口的單切口術(shù)式（Sweet術(shù)式）；（2）經(jīng)腹部正中切口和右胸第5肋或第6肋間后側(cè)外切口的兩切口術(shù)式（Ivor-Lewis術(shù)式）。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、胸腔引流管留置時(shí)間、胸腹二野淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后的住院時(shí)間；食管切緣陽(yáng)性率及圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。圍手術(shù)期并發(fā)癥包括吻合口瘺、吻合口狹窄、肺部并發(fā)癥、喉返神經(jīng)損傷、乳糜胸及胃排空障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、胸腔引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較 單切口組的手術(shù)時(shí)間明顯短于兩切口組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目明顯少于兩切口組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。單切口組術(shù)后平均胸腔引流管留置時(shí)間及住院時(shí)間均短于雙切口組，但兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組食管切緣陽(yáng)性率比較 單切口組食管上切緣陽(yáng)性率為4.54%（5/110），雙切口組為1.60%（2/125），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=1.756，P=0.185）。而兩組患者中均未出現(xiàn)下切緣陽(yáng)性病例。

2.3 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組肺部并發(fā)癥、乳糜胸、吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷、吻合口狹窄、胃排空障礙及總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

目前對(duì)食管癌的手術(shù)治療由于手術(shù)徑路、手術(shù)方法多樣，在手術(shù)入路和淋巴結(jié)清掃方式選擇方面尚存在不同意見。不同的術(shù)式可明顯影響食管癌患者術(shù)后的長(zhǎng)期生存和生活質(zhì)量。因此，選擇手術(shù)方式在食管癌治療中的作用至關(guān)重要。筆者采用右胸+腹正中兩切口術(shù)式，顯著改善患者的預(yù)后。

3.1 兩種術(shù)式淋巴結(jié)清掃比較 Sweet術(shù)式對(duì)上縱隔淋巴結(jié)的清掃受限，只可以完成對(duì)隆突水平下胸腹二野淋巴結(jié)清掃[3]。而Ivor-Lewis術(shù)式縱隔手術(shù)視野暴露充分，可行胸腔淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃，同時(shí)與Sweet術(shù)式組相比，對(duì)包括胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)在內(nèi)的腹腔淋巴結(jié)的清掃也較為徹底[4]。從這點(diǎn)上看，右胸+腹正中兩切口術(shù)式較Sweet術(shù)式術(shù)式更為合理[5]。

3.2 切緣陽(yáng)性率的分析 食管癌的切緣陽(yáng)性率主要有關(guān)因素：（1）與腫瘤長(zhǎng)度、腫瘤切除范圍相關(guān)。據(jù)報(bào)道距腫瘤上切緣長(zhǎng)度≤3 cm陽(yáng)性率可達(dá)40%，而距腫瘤上切緣>5 cm陽(yáng)性率則為3.6%，且差異有顯著性。（2）與腫瘤分化程度相關(guān)。（3）與病理形態(tài)、浸潤(rùn)深度相關(guān)。（4）與淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移相關(guān)。

3.3 圍手術(shù)期并發(fā)癥的分析

3.3.1 吻合口瘺 相關(guān)資料報(bào)道術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為2.1%～11.6%[6]。據(jù)統(tǒng)計(jì)胸內(nèi)吻合瘺的發(fā)生率為2.99%、頸部吻合的瘺發(fā)病率為10.1%，胸部吻合口瘺死亡率為62.5%，頸部吻合口瘺死亡率為16.7%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異[7]。其發(fā)病的相關(guān)因素是：（1）與腫瘤位置、手術(shù)方式及吻合口的位置相關(guān)[8]；（2）吻合口處的胃、食管黏膜組織廣泛性挫傷，造成黏膜水腫影響其血運(yùn)；（3）術(shù)后胸腔引流管不通暢；（4）術(shù)后胃腸減壓處理不當(dāng)；（5）食管胃吻合器使用不當(dāng)。

3.3.2 吻合口狹窄 術(shù)后胃食管吻合口直徑<1 cm即可確診。吻合口狹窄多發(fā)生在術(shù)后的2～3周內(nèi)，部分患者會(huì)延遲至2～3個(gè)月后出現(xiàn)。病因：（1）胃開口太小，吻合口縫合過密，吻合器型號(hào)選用過小等；（2）組織修復(fù)反應(yīng)過強(qiáng)，瘢痕形成過多；（3）反流性食管炎導(dǎo)致的瘢痕性狹窄；（4）腫瘤復(fù)發(fā)。

3.3.3 胃排空障礙 按發(fā)病機(jī)制分為功能性和機(jī)械性兩類。其發(fā)病原因?yàn)椋海?）患者的焦慮、恐懼、失眠等諸多精神、心理因素導(dǎo)致胃排空障礙[9]；（2）術(shù)中行胃、幽門、甚至十二指腸側(cè)腹膜的廣泛游離，易導(dǎo)致其水腫和粘連影響胃排空[10]。（3）對(duì)胃壁的牽拉、擠壓會(huì)引起胃壁組織受到不同程度的損傷，都會(huì)影響術(shù)后胃壁的血運(yùn)障礙[11]。（4）術(shù)后全胃或部分上提到負(fù)壓的胸腔后，其正壓狀態(tài)與壓力梯度發(fā)生明顯的變化[12]，相對(duì)性的導(dǎo)致胃張力過大而影響胸腔胃的排空。

3.3.4 乳糜胸 分為外傷性和梗阻性兩類，導(dǎo)致乳糜胸發(fā)生的因素主要為：（1）食管腫瘤術(shù)前放化療后使局部組織質(zhì)脆、水腫，導(dǎo)致胸導(dǎo)管損傷機(jī)率增高；（2）左胸切口由于主動(dòng)脈弓的遮擋手術(shù)視野暴露不充分，易導(dǎo)致在游離主動(dòng)脈弓后部食管時(shí)損傷胸導(dǎo)管；（3）術(shù)中損傷難以觀察到的胸導(dǎo)管變異小分支[13]。

3.3.5 肺部并發(fā)癥 包括肺炎、肺不張、肺膿腫及急性呼吸窘迫綜合征等，發(fā)生率為1%～6%。病因：（1）淋巴結(jié)清掃對(duì)淋巴系統(tǒng)遭到破壞，影響淋巴回流而造成肺組織間質(zhì)水腫；（2）胃管或氣管插管的刺激以及術(shù)中迷走神經(jīng)興奮等因素使氣管分泌物增多；（3）術(shù)后患者因切口疼痛或體力虛弱咳嗽無力造成氣管分泌物不能咳出[14]。

3.3.6 喉返神經(jīng)損傷 多為術(shù)中操作不仔細(xì)誤傷喉返神經(jīng)所致。本研究表明，Sweet術(shù)式組較Ivor-Lewis術(shù)式組手術(shù)時(shí)間更短，對(duì)手術(shù)時(shí)間不易過長(zhǎng)及手術(shù)耐受力差的高齡下段食管癌患者建議采用Sweet術(shù)式[15]。Ivor-Lewis術(shù)式組與Sweet術(shù)式組相比手術(shù)視野暴露好，癌腫切除徹底，易于實(shí)現(xiàn)食管次全切除，食管、胃吻合確切可靠；淋巴結(jié)清掃數(shù)目多且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

參考文獻(xiàn)

[1]王培松，劉漢杰，竇輝，等.右胸三切口與左胸二切口入路手術(shù)治療胸中段食管鱗癌效果對(duì)比[J].山東醫(yī)藥，2015，55（2）：84-85.

[2]祝淑釵，宋長(zhǎng)亮，劉志坤，等.食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前CT掃描與術(shù)后病理診斷一致性研究[J].中華放射腫瘤雜志，2011，20（1）：28-31.

[3]蘭碧洋，黃紹華，羅剛，等.胸中下段食管癌二野淋巴結(jié)清掃手術(shù)方式的探討[J].廣西醫(yī)學(xué)，2011，33（10）：1270-1271.

[4]李波.食管癌三野淋巴結(jié)清掃的臨床探討[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（15）：56-57.

[5]萬(wàn)文濤，陳文虎.食管癌手術(shù)治療原則和淋巴結(jié)清掃[J].中國(guó)癌癥雜志，2011，21（7）：522-524.

[6]毛友生，郝捷，董靜思，等.胸段食管癌左右胸入路清掃淋巴結(jié)的結(jié)果比較[J].中華腫瘤雜志，2012，34（4）：296-297.

[7]牟巨偉，張百華，李寧，等.電視輔助胸外科手術(shù)與常規(guī)開胸手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的近期效果比較[J].中華腫瘤雜志，2012，34（4）：62-63.

[8]潘培川.周紫荊.傅朝陽(yáng).等.69例食管癌淋巴結(jié)三野清掃分析[J].中國(guó)腫瘤臨床，2004，31（24）：1415-1418.

[9]張榮新，紀(jì)小奇，王圣應(yīng)，等.中上段食管癌頸胸腹三切口暴露喉返神經(jīng)的意義[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2010，39（8）：90-92.

[10]赫捷.可手術(shù)非小細(xì)胞肺癌的綜合治療[J].中華腫瘤雜志，2012，34（1）：1-5.

[11]赫捷.規(guī)范化診治是推動(dòng)我國(guó)食管癌臨床和研究發(fā)展的必由之路[J].中華腫瘤雜志，2012，34（4）：241-244.

[12]明波，梁青松，劉仕強(qiáng)，等.食管癌切除食管胃頸部吻合口瘺27例分析[J].臨床醫(yī)學(xué)，2011，31（1）：50-51.

[13]黃光輝.三種手術(shù)方式治療上段食管癌的近期療效及并發(fā)癥比較[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（20）：8-9.

[14]李成林，王雅棣，韓春程，等.食管癌縱隔喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響[J].中華放射學(xué)雜志，2012，21（4）：340-342.

[15]張典鈿，夏洪，冷云華，等.中下段食管癌腹腔鏡Ivor Lewis與Sweet術(shù)式的比較[J].江蘇醫(yī)藥，2012，38（21）：2601-2602.

（收稿日期：2015-09-17）（本文編輯：歐麗）