李惠　李永紅

【摘要】 目的：探討稽留流產(chǎn)行米非司酮聯(lián)合米索前列醇治療的臨床效果。方法：選取2013年

1月-2015年1月本院婦科收治的600例稽留流產(chǎn)患者作為研究對(duì)象，將其根據(jù)臨床治療方案的不同分為對(duì)照組與觀察組，每組300例。對(duì)照組給予單純米索前列醇治療，觀察組給予米非司酮聯(lián)合米索前列醇治療，分析比較兩組療效、出血量、二次清宮及不良反應(yīng)等的發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組總有效率高于對(duì)照組，妊娠物娩出時(shí)間及出血量均少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組宮縮幅度、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均優(yōu)于對(duì)照組，人流綜合征發(fā)生率及再次清宮率均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：稽留流產(chǎn)行米非司酮聯(lián)合米索前列醇治療的臨床效果顯著，胚囊自然排出率大，出血量少，安全性高，不良反應(yīng)少，可有效降低二次清宮率，減輕患者痛苦，減少對(duì)機(jī)體的損傷，促使患者盡快恢復(fù)健康，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 稽留流產(chǎn)； 米非司酮； 米索前列醇

【Abstract】 Objective：To explore the clinical efficacy of Mifepristone combined with Misoprostol in the treatment of missed abortion.Method：Six hundred patients with missed abortion in the gynecology department of our hospital were selected as the research objects.They were divided into the control group and the observation group according to the different treatment methods，300 cases in each group.The control group was only given Misoprostol and the observation group was given Mifepristone combined with Misoprostol.The treatment effect，blood loss and the incidence situation of secondary complete curettage of uterine cavity and adverse reactions in the two groups were compared and analyzed.Result：The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group，the delivery duration of pregnancy thing and the blood loss of the observation group were less than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The extension of uterine contraction，the operation duration and the intra-operative blood loss in the observation group were better than those in the control group，the incidence rates of abortion syndrome and secondary complete curettage of uterine cavity in the observation group were lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The differences in the incidence rates of adverse reactions between the two groups were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Mifepristone combined with Misoprostol in the treatment of missed abortion has remarkable clinical efficacy.It features with great probability of embryo sac natural discharge，less blood loss，high safety and less adverse reactions.It can effectively decrease the rate of secondary complete curettage of uterine cavity，relieve the suffering of patients，reduce the damage to the body and prompt the health recovery of patients as early as possible.It has high clinical application value.

【Key words】 Missed abortion； Mifepristone； Misoprostol

First-authors address：Shenzhen Shajing Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University，Shenzhen 518104，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.05.020

稽留流產(chǎn)在臨床上也被稱為過期流產(chǎn)或死胎不下，是婦科常見病癥?；袅鳟a(chǎn)是指胚胎停止發(fā)育、死亡后仍稽留于宮腔內(nèi)，通常情況下，孕產(chǎn)物多在癥狀發(fā)生后的1～2個(gè)月內(nèi)自然排出，若患者在胚胎停止發(fā)育后2個(gè)月，其孕產(chǎn)物仍未自然排出者則被稱為稽留流產(chǎn)[1-2]。稽留流產(chǎn)系流產(chǎn)中的特殊類型，其臨床處理存在一定的難度。因胚胎或胎兒死亡于宮內(nèi)稽留的時(shí)間過長容易導(dǎo)致凝血功能異常，且由于胚胎組織機(jī)化，其與子宮發(fā)生粘連，易導(dǎo)致各種并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致DIC，對(duì)患者的生命安全構(gòu)成威脅[3-4]。因此，若患者一旦確診應(yīng)及時(shí)采取有效的方式將宮內(nèi)妊娠物清除。米非司酮和米索前列醇是臨床常用的終止妊娠的藥物，其終止妊娠的成功率可以達(dá)到90%以上[5]。為此，筆者以600例患者作為研究對(duì)象，探討米非司酮聯(lián)合米索前列醇在稽留流產(chǎn)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2015年1月本院婦科收治的600例稽留流產(chǎn)患者作為研究對(duì)象，將其根據(jù)臨床治療方案的不同分為對(duì)照組與觀察組，每組300例。對(duì)照組年齡22～35歲，平均（26.5±3.1）歲，其中經(jīng)產(chǎn)婦116例，初產(chǎn)婦184例，停經(jīng)7～16周；觀察組年齡23～36歲，平均（26.3±4.2）歲，其中經(jīng)產(chǎn)婦121例，初產(chǎn)婦179例，停經(jīng)8～12周；兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所選患者均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中關(guān)于稽留流產(chǎn)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其早孕反應(yīng)消失，子宮不增大，且患者行B超檢查提示胚胎停止發(fā)育[6]；其血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等正常。排除凝血功能障礙、肝腎功能嚴(yán)重不足、存在米非司酮或米索前列醇用藥禁忌證及子宮瘢痕妊娠者。入選患者均知曉本次研究并自愿參與本次研究。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予單純米索前列醇治療，將北京紫竹藥業(yè)有限公司所生產(chǎn)的米索前列醇（批號(hào)：H20000668）0.6 mg置入患者陰道后穹??；觀察組給予北京紫竹藥業(yè)有限公司所生產(chǎn)的米非司酮（批號(hào)：H20010633）6片（150 mg）頓服，在服藥48 h后將0.6 mg米索前列醇置入患者陰道后穹窿。用藥后對(duì)患者進(jìn)行留院觀察。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 患者用藥6 h內(nèi)胚胎組織或胎兒完全娩出，陰道出血量較少，常規(guī)行清宮術(shù)，病理檢查未發(fā)現(xiàn)胎膜、胎盤、絨毛，僅發(fā)現(xiàn)蛻膜組織，則為完全流產(chǎn)；患者在用藥6 h內(nèi)有部分胚胎組織或胎兒排出，胎盤或胎膜完全殘留或部分殘留，則為不完全流產(chǎn)；患者在用藥6 h內(nèi)無陰道出血或少量出血，存在輕微腹痛，但無組織排出，進(jìn)行清宮術(shù)發(fā)現(xiàn)胚胎組織，為無效[7]?？傆行?完全流產(chǎn)率+不完全流產(chǎn)率。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察兩組在用藥后6 h內(nèi)胚胎的娩出時(shí)間及出血量。在用藥6 h后進(jìn)行清宮術(shù)，清宮后10 d復(fù)查彩超，若提示無殘留則為一次清宮，若提示有殘留，需再次清宮則為二次清宮[8-9]。人工流產(chǎn)綜合征反應(yīng)[10]：在人工流產(chǎn)術(shù)中患者心率降至60次/min，或心律下降超過術(shù)前20次/min，并伴有惡心、嘔吐、頭暈、胸悶、面色蒼白等全身反應(yīng)3項(xiàng)以上者。觀察兩組人工流產(chǎn)綜合征反應(yīng)和二次清宮的發(fā)生情況；觀察兩組宮縮幅度、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量等情況，將其詳細(xì)記錄并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析[11]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究所得數(shù)據(jù)由專業(yè)記錄員交叉記錄，同一樣本，進(jìn)行3次重復(fù)性檢測(cè)（無離群檢驗(yàn)），并使用SPSS 15.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，等級(jí)分類資料行Ridit檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=-8.02，P=0.0000）；觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組娠妊物娩出時(shí)間及出血量比較 觀察組妊娠物娩出時(shí)間及出血量均少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)中情況比較 觀察組宮縮幅度、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組人流綜合征及再次清宮發(fā)生情況比較 觀察組人流綜合征發(fā)生率及再次清宮率均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組用藥時(shí)8例（2.7%）發(fā)生不良反應(yīng)，包括5例惡心，2例嘔吐，1例頭暈；對(duì)照組7例（2.3%）發(fā)生不良反應(yīng)，包括3例頭暈，4例惡心。經(jīng)對(duì)癥處理后患者癥狀均迅速消失，未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

近年來由于社會(huì)不斷發(fā)展、環(huán)境污染、生活壓力增加、缺乏鍛煉等，稽留流產(chǎn)的發(fā)生率呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)[12]。環(huán)境污染致使胎兒染色體發(fā)生異常，遺傳基因出現(xiàn)缺陷是導(dǎo)致稽留流產(chǎn)發(fā)生的主要原因[13]?；袅鳟a(chǎn)由于胚胎組織或胎兒在宮腔內(nèi)稽留的時(shí)間過長，胎盤可能發(fā)生機(jī)化，容易和子宮壁發(fā)生粘連，不易分離；此外由于性激素水平不足，子宮收縮能力降低，致使妊娠物不易排出而稽留于宮腔內(nèi)；另外，胚胎停止發(fā)育后，胎盤可溶解，產(chǎn)生的溶血活酶可進(jìn)入母體的血液循環(huán)中，導(dǎo)致微血管內(nèi)凝血，使凝血因子大量消耗，其稽留于宮腔內(nèi)的時(shí)間越長，發(fā)生凝血功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)越大[14-16]。上述因素均有可能導(dǎo)致患者在行清宮術(shù)的過程中出現(xiàn)失血性休克、妊娠物殘留、子宮穿孔等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡[17]。因此，若患者一旦確診應(yīng)及時(shí)采取有效的方式將宮內(nèi)妊娠物清除，保障患者的生命安全。

過去臨床常采用己烯雌酚治療稽留流產(chǎn)，以軟化宮頸、提高子宮組織對(duì)縮宮素的敏感性，然后再行清宮術(shù)，但其對(duì)宮腔軟化程度差，操作困難，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血量多且容易導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，患者常需進(jìn)行二次清宮術(shù)，給患者造成了極大的痛苦[18-19]。本研究以600例稽留流產(chǎn)患者作為研究對(duì)象，通過研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，妊娠物娩出時(shí)間及出血量均少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明米非司酮聯(lián)合米索前列醇治療能顯著增加胚囊自然排出率。觀察組術(shù)中情況（宮縮幅度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量）優(yōu)于對(duì)照組，人流綜合征發(fā)生率及再次清宮率均明顯低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明米非司酮聯(lián)合米索前列醇治療能有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低二次清宮率，減少人流綜合征的發(fā)生。張麗波等[20]以米非司酮聯(lián)合米索前列醇治療70例稽留流產(chǎn)患者，其流產(chǎn)效果滿意，大大減少了二次清宮率，他認(rèn)為米非司酮聯(lián)合米索前列醇治療稽留流產(chǎn)的療效確切、安全性高、不良反應(yīng)少，本次研究與其結(jié)果基本一致。

米非司酮為抗孕酮類藥物，作用于受體水平，靶器官是蛻膜[21]。它可以與孕酮受體結(jié)合，從而對(duì)孕酮的活性進(jìn)行抑制，致使蛻膜組織細(xì)胞發(fā)生變性、壞死，核分裂減少，使絨毛組織缺乏血液供應(yīng)而壞死；還可以使機(jī)體釋放內(nèi)源性前列腺素，使子宮收縮，使胎膜、胎盤與子宮壁剝離[22]。此外米非司酮還可以作用于子宮頸，促使子宮頸軟化和擴(kuò)張，使宮腔內(nèi)的妊娠物排出[23]。米索前列醇屬于前列腺素E1的衍生物，它可以對(duì)宮頸纖維組織起到刺激作用，使膠原酶及彈性蛋白酶加速裂解，從而軟化宮頸；同時(shí)由于蛋白酶的活性增加，加速子宮頸膠原的裂解，從而擴(kuò)張宮頸。其具有吸收快、見效快的優(yōu)點(diǎn)，在給藥15 min后即可達(dá)到峰值[24-25]。此外，米索前列醇還可以減少術(shù)中機(jī)械性擴(kuò)張宮頸所引起的腹痛，減少手術(shù)難度[26]。本次研究采用米非司酮聯(lián)合米索前列醇治療稽留流產(chǎn)，不僅流產(chǎn)效果顯著，而且宮腔軟化程度好，使手術(shù)操作方便，從而縮短了手術(shù)時(shí)間。由此可見兩者聯(lián)合是治療稽留流產(chǎn)的有效方法。

綜上所述，稽留流產(chǎn)行米非司酮聯(lián)合米索前列醇治療的臨床效果顯著，胚囊自然排出率大，出血量少，安全性高，不良反應(yīng)少，可有效降低二次清宮率，能夠減輕患者的痛苦，減少對(duì)機(jī)體的損傷，可促使患者盡快恢復(fù)健康，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2015-08-24） （本文編輯：王利）