周巧 劉健

【摘 要】 通過查閱近5年來中藥內(nèi)外合治膝骨關節(jié)炎的相關文獻，就中藥內(nèi)服配合外治法治療膝骨關節(jié)炎的研究進展做一綜述，其中外治法主要包括膏藥外敷、中藥熏洗、針灸或熱熨等。并對此綜合療法提出總結(jié)和展望，為臨床治療提供新思路。

【關鍵詞】 骨關節(jié)炎，膝；中醫(yī)藥；內(nèi)外合治；綜述

骨關節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種由遺傳、代謝、生物化學和生物力學等多種因素之間相互作用誘導的關節(jié)軟骨損傷的慢性疾病，通過激活相關的炎癥反應引起軟骨和軟骨下骨破壞以及不同程度的滑膜炎[1]。其患病率隨人口老齡化在不斷增加。其中膝關節(jié)最常受累[2]，稱膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）。目前，其發(fā)病機制尚未明確，臨床尚缺乏特異性的治療措施[3]。KOA屬中醫(yī)學“骨痹”范疇。中醫(yī)對其治療歷史悠久，古籍文獻記載頗多，尤其中藥內(nèi)外合治KOA，臨床療效明顯。本文通過查閱近5年中藥內(nèi)外合治KOA的相關文獻，發(fā)現(xiàn)中藥內(nèi)外合治KOA主要集中在以下幾個方面。

1 中藥內(nèi)服和膏劑外敷合治

王桂珍等[4]采用黃芩清熱除痹膠囊（由黃芩、梔子、威靈仙、薏苡仁、桃仁等組成）口服治療濕熱痹阻型KOA患者30例，同時將院內(nèi)制劑芙蓉膏（主要成分為芙蓉葉、冰片、藤黃、薄荷油、天南星）均勻涂敷于患膝，約為1元硬幣厚，并用紗布固定；對照組30例給予美洛昔康口服治療。治療2周后比較2組中醫(yī)證候總積分、疼痛VAS評分、WOMAC指數(shù)、超氧化物歧化酶（SOD）、紅細胞沉降率（ESR）、C-反應蛋白（CRP）等指標，治療組均明顯優(yōu)于對照組。潘學啟[5]將熟地黃、菟絲子、杜仲、補骨脂、牛膝、雞血藤、威靈仙、桑寄生、續(xù)斷、忍冬藤等中藥內(nèi)服，配合消腫止痛液（冰片、藤黃、川芎、土茯苓、桑枝、生天南星、紅花、桂枝、澤蘭、蒼術各20 g，煎濃汁蘸紗布）貼敷患處治療OA患者24例，并與西藥塞來昔布膠囊內(nèi)服對照比較，結(jié)果在降低Lequesne關節(jié)功能指數(shù)評分、改善總體療效方面，觀察組均優(yōu)于對照組。曾碧映等[6]觀察中藥外敷加內(nèi)服治療KOA的療效，治療組60例給予中藥外敷（組成：當歸、雞血藤、桑寄生、鹿銜草、秦艽、仙鶴草、牛膝、川芎各10 g等）同時配合中藥湯劑口服，對照組給予西藥治療，結(jié)果治療組總有效率為92.9%，而對照組僅為66.0%。范衛(wèi)闖[7]內(nèi)外合治濕熱下注型KOA患者41例，結(jié)果總有效率為92.68%。

2 中藥內(nèi)服與中藥熏洗合治

楊春雷等[8]采用中藥內(nèi)服配合中藥熏洗治療KOA患者，治療組31例予以中藥湯劑內(nèi)服（組成：骨碎補15 g、熟地黃20 g、延胡索10 g、紅花10 g、雞血藤20 g、懷牛膝25 g、續(xù)斷15 g、桑寄生20 g等）配合中藥熏洗（組成：川烏10 g、草烏10 g、威靈仙10 g、海桐皮10 g、伸筋草15 g、透骨草15 g、姜黃10 g、乳香10 g、沒藥10 g、紅花10 g等），對照組給予布洛芬緩釋膠囊口服，結(jié)果治療組總有效率為87.1%，對照組僅為51.6%。李惠玲等[9]采用滋補肝腎活血通絡中藥內(nèi)服治療KOA患者40例，同時將內(nèi)服方藥渣熱水煎后再熏洗患膝，對照組則用西藥對癥治療，4周后，比較治療前后WOMAC關節(jié)炎指數(shù)和OA嚴重程度指數(shù)，結(jié)果治療組療效優(yōu)于對照組。嚴衛(wèi)平[10]采用壯骨補腎活血湯（自擬方，組成：羌活10 g、威靈仙10 g、獨活10 g、熟地黃12 g、懷山藥10 g、丹參10 g、茯苓10 g、淫羊藿10 g等）治療肝腎陰虛夾瘀型KOA患者76例，并配合外用藥先熏后洗，對照組直接注射玻璃酸鈉，結(jié)果治療組臨床總有效率達96.05%，優(yōu)于對照組。劉彥昱[11]將160例KOA患者隨機分為2組，治療組內(nèi)服補腎健骨湯（組成：熟地黃10 g、杜仲10 g、鹿茸10 g、人參20 g、附子10 g、當歸15 g、山藥15 g、茯苓10 g、澤瀉15 g、赤芍10 g）配合通痹消刺洗劑熏洗（組成：當歸、赤芍、威靈仙、川芎、紅花、伸筋草、透骨草、海桐皮、懷牛膝、續(xù)斷），對照組采用西藥對癥處理，如非甾體抗炎藥等，結(jié)果在關節(jié)功能改善方面治療組優(yōu)于對照組。

3 中藥和針灸療法

崔鳳海等[12]將90例KOA患者隨機分為治療組和對照組，治療組給予活血通絡湯口服（組成：蜈蚣2條、黃芪20 g、白芍20 g、炙甘草10 g、桃仁10 g、云茯苓20 g、石斛15 g、當歸10 g、雞血藤15 g、制川烏15 g、川芎10 g），并隨癥加減，配合穴位針刺（主穴：內(nèi)膝眼、外膝眼、血海、鶴頂、陽陵泉、阿是穴），針灸得氣后留針3 min，將2.5 cm長艾柱套在針柄上點燃再施行溫針灸；對照組只采用溫針灸法。結(jié)果在改善關節(jié)壓痛、活動痛及膝關節(jié)功能評分方面，治療組顯著優(yōu)于對照組。孫艷等[13]將120例KOA患者隨機分為3組，中藥組給予自擬增液潤節(jié)湯內(nèi)服，針灸組取外膝眼、陽陵泉、血海、足三里及阿是穴直刺，中藥聯(lián)合針灸組上述兩法兼用。2個療程后，中藥組總有效率為75%，針灸組為72.5%，中藥聯(lián)合針灸組為95%。牛庚宇[14]采用針灸聯(lián)合補腎活血方治療KOA患者40例，針灸主穴：內(nèi)膝眼、外膝眼、血海、委中、腰陽關、命門、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、阿是穴。補腎活血方組成：淫羊藿20 g、補骨脂20 g、淮牛膝20 g、雞血藤30 g、桑寄生30 g、阿膠20 g、丹參10 g、當歸10 g、黃芪30 g、山茱萸10 g、熟地黃30 g、甘草9 g、仙鶴草10 g、地龍15 g等，并隨癥加減。對照組給予西藥美洛昔康片口服。

1個療程后，治療組總有效率達92.5%，對照組僅為67.5%。熊云[15]將110例KOA患者隨機分為2組，治療組給予祛風除濕通痹湯（老鸛草、羌活、獨活、桑寄生、威靈仙、川牛膝、秦艽等）并配合針灸治療，取常用穴內(nèi)外膝眼、鶴頂、四強、足三里、陽陵泉、陰陵泉、血海、梁丘等，其中鶴頂、足三里、陰陵泉采取溫針灸。對照組僅予以針灸治療，穴位相同。結(jié)果在關節(jié)疼痛積分、嚴重指數(shù)方面，治療組均優(yōu)于對照組。余洋等[16]觀察加味當歸四逆湯配合溫針灸治療KOA的臨床療效，對照組僅服用塞來昔布膠囊，比較2組VAS評分、WOMAC評分，結(jié)果治療組均優(yōu)于對照組。

4 中藥內(nèi)服加外熨療法

孫麗萍等[17]觀察中藥內(nèi)服配合外熨治療KOA的臨床療效，治療組33例給予中藥湯劑口服（組成：骨碎補10 g、獨活10 g、熟地黃10 g、杜仲10 g、續(xù)斷10 g、牛膝10 g、羌活15 g等），配合藥熨（組成：羌活10 g、制川烏15 g、炙麻黃5 g、干姜5 g、土鱉蟲5 g、紅花10 g、威靈仙10 g、赤芍10 g、當歸10 g、透骨草15 g、桃仁5 g、天花粉10 g等），方法為將煎煮后的藥渣裝入藥袋同藥液一起放入蒸鍋加熱，暴露患處，并放置一次性高分子墊單，將藥袋放在治療部位，墊單包裹藥袋保暖固定；對照組僅單純給予中藥口服。比較2組治療前后關節(jié)疼痛、腫脹、晨僵等癥狀，結(jié)果治療組均優(yōu)于對照組。李振榮等[18]運用獨活寄生湯加減治療KOA患者36例，再將上藥2次煎汁內(nèi)服后的藥渣裝入紗布袋內(nèi)，加水加熱后將藥袋放置于患處進行熱熨；而對照組僅用獨活寄生湯加減內(nèi)服。結(jié)果治療組總有效率為94.5%，對照組為87.5%。

5 綜合療法

鎮(zhèn)蘭芳等[19]運用自擬中藥方（組成：當歸15 g、雞血藤10 g、桑枝30 g、金毛狗脊10 g、忍冬藤30 g、懷牛膝15 g、煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g、延胡索10 g等），并隨癥加減，同時將煎煮后的藥渣再次加熱水對患處進行熏洗和熱敷綜合治療KOA患者56例；對照組予以扶他林片口服。結(jié)果在不良反應、疼痛緩解程度、關節(jié)功能恢復程度方面，治療組均優(yōu)于對照組。柳海平等[20]運用骨痹痛消方內(nèi)服（組成：獨活12 g、當歸15 g、威靈仙12 g、川芎15 g、牛膝10 g、熟地黃15 g、杜仲12 g、桑寄生12 g等），同時自擬關節(jié)熏洗方（組成：伸筋草15 g、透骨草15 g、威靈仙15 g、獨活10 g、防風10 g、乳香10 g、沒藥10 g、牛膝10 g等）熏洗及外敷患膝，結(jié)果臨床總有效率為92.5%。王照康[21]探討中藥內(nèi)外合治配合手法治療KOA的療效和優(yōu)勢，將64例患者采取通痹止痛湯內(nèi)服（組成：桑寄生、牛膝、當歸、地龍、伸筋草、川芎、透骨草、烏梢蛇、川烏、肉桂等），并將上藥藥渣加陳醋250 mL，熬熱用紗布裝好敷于患膝，同時配合手法治療；對照組僅給予西藥對癥處理。結(jié)果觀察組總有效率為85.94%，對照組為70.31%。

6 小 結(jié)

綜上所述，中藥內(nèi)外合治KOA療效比單純中藥內(nèi)服、外治或者單純西藥內(nèi)服療效好。KOA在老年群體中是常見的，以慢性關節(jié)疼痛為主，導致患者生活質(zhì)量下降。內(nèi)外合治，則標本兼顧，從內(nèi)通過辨證論治，多服用補益肝腎、祛風除濕、祛瘀通絡之劑，調(diào)節(jié)機體功能治本，從外則起到改善局部血液循環(huán)，改善關節(jié)功能，緩解疼痛癥狀治標。同時兼顧內(nèi)服中藥可能出現(xiàn)的胃腸道不適、口感不佳，避免肝腸循環(huán)，減輕肝損害。中藥內(nèi)外合治則優(yōu)勢互補，療效倍增。

目前，對OA的發(fā)病機制研究有一定的進展。張金山等[22]實驗證明，KOA患者中血清基質(zhì)金屬蛋白酶-3、基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制物-1表達失調(diào)參與影響KOA的發(fā)病過程。阮麗萍等[23]實驗研究證明，以IgG為主血清免疫球蛋白介導的炎癥反應以及P13K/Akt-mTOR通路失調(diào)均參與OA軟骨的病變過程。而中藥內(nèi)外合治OA尚缺乏免疫學及分子生物學方面的研究，因此缺乏相應的科學依據(jù)。而且內(nèi)外合治法多集中在結(jié)合熏洗、外敷、針灸，對熱熨、離子導入、推拿等療法研究較少，且臨床樣本量小，療效標準不統(tǒng)一，有待進一步優(yōu)化。因此，還需要在規(guī)范療效標準下，進行大樣本的臨床試驗，研究中藥內(nèi)外合治OA的分子免疫機制，為臨床提供更可靠、更有信服力的實驗證據(jù)，為臨床治療KOA提供新思路。

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收稿日期：2016-01-12；修回日期：2016-03-01