李西海 陳后煌 葉蕻芝 劉獻(xiàn)祥

【摘 要】 基于骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)證候分布特點(diǎn)，以筋骨理論為切入點(diǎn)，結(jié)合中醫(yī)骨傷科“筋-骨”的病機(jī)演變規(guī)律，提出“本痿標(biāo)痹”為骨關(guān)節(jié)炎的核心病機(jī)，并以此為基礎(chǔ)，形成治痿、治痹與痿痹同治的中西醫(yī)結(jié)合治療新理念。針對(duì)骨關(guān)節(jié)炎軟骨下骨囊變、軟骨退變之痿證特點(diǎn)，采用補(bǔ)腎柔肝法治療，以保護(hù)軟骨；針對(duì)骨關(guān)節(jié)炎滑膜炎癥、骨贅形成之痹證特點(diǎn)，采用活血祛邪法治療，以抑制炎癥；針對(duì)骨關(guān)節(jié)炎之痿痹合證特點(diǎn)，采用補(bǔ)腎柔肝、活血祛邪法治療，以保護(hù)軟骨與抑制炎癥。提示肝腎虧虛引起筋骨失養(yǎng)是骨關(guān)節(jié)炎病理進(jìn)展的關(guān)鍵因素，補(bǔ)腎柔肝是治療骨關(guān)節(jié)炎的一種策略。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎；筋骨失養(yǎng)；補(bǔ)腎柔肝；肝腎虧虛；軟骨退變

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種中老年人常見的慢性、進(jìn)展性骨關(guān)節(jié)疾病，以軟骨退變、繼發(fā)性骨質(zhì)增生與軟骨下骨病變?yōu)椴±硖攸c(diǎn)。隨著人口老齡化，OA發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。本病臨床治療方法雖多，但以對(duì)癥治療為主，缺乏特效療法，其治療目的是緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量[2]。本文基于OA以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)楹诵摹⒐琴樞纬蔀樘卣鞯牟±硖攸c(diǎn)，以肝主筋、腎主骨為切入點(diǎn)，結(jié)合中醫(yī)筋骨理論，提出“本痿標(biāo)痹”為OA的核心病機(jī)，以“補(bǔ)腎柔肝”為治療策略，并形成了“治痿、治痹、痿痹同治”的治療新理念。

1 筋骨失養(yǎng)的病理基礎(chǔ)

OA是在生物學(xué)和力學(xué)因素共同作用下所致的骨關(guān)節(jié)病變，軟骨退變是其根本病理改變，主要由炎癥介導(dǎo)軟骨基質(zhì)穩(wěn)態(tài)失衡引起[3-4]，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“痿證”范疇。增齡衰老是誘發(fā)OA的重要危險(xiǎn)因素之一。《素問》“女子六七、男子六八”，虛衰之象漸顯，肝氣衰，筋不能動(dòng)；腎臟衰，形體皆極，提示筋骨變化是調(diào)控OA病理變化的關(guān)鍵因素。

腎為先天之本，主骨生髓，髓在骨內(nèi)，腎氣足以養(yǎng)髓，則骨強(qiáng)健有力；腎精虧虛，髓生乏源，則骨失所養(yǎng)，而為“骨痿”[5]。肝藏血主疏泄，為“將軍之官”，在體合筋，其華在爪?！端貑枴贰案握撸涑湓诮睢薄爸T筋者，皆屬于節(jié)”“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，提示筋連于肉，附于骨，聚于關(guān)節(jié)，不僅能增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，還能維持關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)。肝血充足，筋得所養(yǎng)，則筋能束骨；肝血虧虛，筋失所養(yǎng)，則筋無力[6]。

基于腎主骨、肝主筋、膝為筋之府的中醫(yī)理論，OA病在筋骨，病位為肝腎，肝腎虧虛則筋骨失養(yǎng)而為痿，腠理空虛易感風(fēng)寒濕邪而為痹[7-8]。軟骨、韌帶、滑膜、關(guān)節(jié)囊屬“筋”的范疇，軟骨下骨則屬“骨”的范疇。軟骨退變、軟骨下骨囊變屬于痿證，滑膜炎癥、骨贅屬于痹證。肝腎虧虛，氣血虛弱，則筋骨失養(yǎng)，即不榮則痛，屬虛證；風(fēng)寒濕邪的侵襲與結(jié)聚，則經(jīng)絡(luò)氣血痹阻不通，即不通則痛，屬實(shí)證。OA的筋骨病機(jī)演變是一個(gè)由表及里、由淺入深、由局部至全身的漸進(jìn)過程，早期表現(xiàn)以腫脹、疼痛、僵硬為主，是筋病的表現(xiàn)，隨著病情發(fā)展，則筋骨同病，以關(guān)節(jié)周圍筋骨系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)失衡為主要表現(xiàn)，甚至可見關(guān)節(jié)畸形、肢體失用，提示筋痹是OA病理變化的必經(jīng)階段，骨痿是筋痹的發(fā)展[9-10]。

2 關(guān)節(jié)周圍組織穩(wěn)態(tài)失衡的病理基礎(chǔ)

OA屬于非炎性關(guān)節(jié)炎，其病理改變包括軟骨的變性、糜爛、潰瘍與脫失，軟骨下骨的硬化與囊變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅的形成[11]。組織學(xué)主要病理特點(diǎn)是軟骨表面破壞、垂直裂隙、鈣磷晶體異常沉積、血管新生、骨贅形成、軟骨脫失、軟骨下骨硬化；生物化學(xué)的主要病理特點(diǎn)是蛋白聚糖（軟骨基質(zhì)主要成分之一）的濃度降低、分子大小變化與聚集性改變，膠原纖維的大小與排列異常，軟骨基質(zhì)中大分子物質(zhì)的合成與降解失衡[12]。

2.1 關(guān)節(jié)軟骨退變 關(guān)節(jié)生物力學(xué)異常引起的軟骨基質(zhì)穩(wěn)態(tài)失衡，是OA軟骨退變的主要原因之一。早期軟骨變?yōu)榈S色，失去光澤，表面可見麻點(diǎn)樣小窩、不規(guī)則壓跡、線形溝、天鵝絨樣病理變化，之后可見軟骨局部出現(xiàn)軟化、失去彈性、膠原纖維變性。隨著關(guān)節(jié)的活動(dòng)，軟骨磨損不斷加重，從而導(dǎo)致軟骨碎裂、剝脫、軟骨下骨質(zhì)外露。組織形態(tài)學(xué)觀察可見，軟骨基質(zhì)失去均質(zhì)性，膠原纖維外露，軟骨細(xì)胞排列紊亂，可見軟骨細(xì)胞凋亡，軟骨潮線紊亂、前移、消失[13] 。

2.2 骨 贅 骨贅又稱骨刺、骨質(zhì)增生，在力學(xué)與生物學(xué)因素的共同影響下，發(fā)生于關(guān)節(jié)邊緣的骨和（或）軟骨性的新生組織，是OA的重要病理特征之一。骨贅的形成是一種保護(hù)性代償反應(yīng)與防御性反應(yīng)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的失衡是主要的誘因，目的是增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、分散載荷、降低單位面積壓力；但結(jié)果卻加重了關(guān)節(jié)退變的進(jìn)程，從而加重OA的臨床癥狀[14]。骨贅的X線表現(xiàn)為基底寬、尖端細(xì)的粗刺形狀；骨贅由表及里的組織結(jié)構(gòu)為間充質(zhì)纖維組織、纖維軟骨組織、透明軟骨組織、肥大軟骨組織與骨組織[15]。

2.3 軟骨下骨 鈣化軟骨、軟骨下皮質(zhì)骨與軟骨下松質(zhì)骨，在形態(tài)、生理學(xué)與力學(xué)性能方面各不相同，三者共同構(gòu)成了軟骨的礦化組織。軟骨下骨包括軟骨下皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨與血管，其生物學(xué)功能是吸收應(yīng)力、緩沖震蕩與維持關(guān)節(jié)形態(tài)[16]。OA時(shí)，軟骨下皮質(zhì)骨硬化，軟骨下松質(zhì)骨丟失，引起軟骨下骨的力學(xué)性能異常，從而導(dǎo)致不同程度的骨小梁微骨折，未能及時(shí)修復(fù)，則形成軟骨下骨囊變；軟骨破損后，滑液則沿皮質(zhì)終板微小通道滲入軟骨下方的骨小梁，為阻止滑液的滲入，可出現(xiàn)纖維組織包裹封閉通道，從而形成軟骨下骨囊變[17]。軟骨下骨囊變與關(guān)節(jié)的非負(fù)重狀態(tài)，均可增強(qiáng)破骨細(xì)胞的活性[18-19]，從而引起軟骨下松質(zhì)骨的骨量丟失。

2.4 滑 膜 滑膜是關(guān)節(jié)滑動(dòng)體系中的重要組成部分，有豐富的血液與神經(jīng)供應(yīng)。OA時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)微環(huán)境的穩(wěn)態(tài)失衡，可引發(fā)局部的滑膜炎，初期滑膜與關(guān)節(jié)囊雖無變化，但后期可見不同程度的滑膜增生與關(guān)節(jié)囊肥厚[20]?；さ牟±砀淖冎饕性錾曰ぱ着c纖維型滑膜炎兩種類型：增生性滑膜炎可見大量的滑膜充血、水腫、增生，滑液增多，滑膜呈葡萄串珠樣改變；纖維型滑膜炎可見少量滑液，葡萄串珠樣改變大部分消失，并由纖維組織所形成的條索狀物所代替[21]。滑膜的改變不是原發(fā)病變，主要是繼發(fā)因素引起，如剝脫的軟骨小碎片、骨贅刺激。

2.5 關(guān)節(jié)囊與周圍肌肉 關(guān)節(jié)囊的纖維變性和肥厚，是限制關(guān)節(jié)活動(dòng)的重要因素；同時(shí)，周圍肌肉因疼痛產(chǎn)生保護(hù)性痙攣，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)進(jìn)一步受限制，甚至出現(xiàn)屈曲畸形。周圍肌肉是維持關(guān)節(jié)正常運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵動(dòng)力系統(tǒng)，也是關(guān)節(jié)的重要保護(hù)體系。因此，任何引起周圍肌肉病變的因素，均可降低關(guān)節(jié)的主動(dòng)保護(hù)機(jī)制，從而加速OA的病理進(jìn)展，提示周圍肌肉力量減弱及肌肉的病理改變可以是病變中的一個(gè)獨(dú)立因素[22]。

OA雖從軟骨起病，但也可影響整個(gè)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與功能，包括軟骨下骨、韌帶、滑膜、關(guān)節(jié)囊與周圍肌肉，引起關(guān)節(jié)生物應(yīng)力的失衡，出現(xiàn)過度負(fù)荷或負(fù)荷不均，加速關(guān)節(jié)磨損，促進(jìn)軟骨細(xì)胞釋放基質(zhì)金屬蛋白酶、絲氨酸蛋白酶、巰基蛋白酶和羧基蛋白酶，加速軟骨基質(zhì)穩(wěn)態(tài)失衡，繼發(fā)關(guān)節(jié)周圍軟組織的功能失衡，從而形成OA筋骨失養(yǎng)的病理表現(xiàn)。

3 筋骨失養(yǎng)與補(bǔ)腎柔肝的關(guān)系

OA病在筋骨，肝腎虧虛為本，外邪侵襲為標(biāo)，其核心病機(jī)為本痿標(biāo)痹。OA筋骨失養(yǎng)的病理基礎(chǔ)為軟骨代謝紊亂，引發(fā)軟骨基質(zhì)降解酶增加、Ⅱ型膠原及蛋白多糖合成下降的病理變化，從而導(dǎo)致軟骨基質(zhì)穩(wěn)態(tài)失衡[8]?！鞍俨∷?，皆始于榮衛(wèi)，然后淫于皮肉筋脈骨”，提示OA筋骨失養(yǎng)發(fā)病機(jī)制是一個(gè)由淺入深傳變至筋骨的過程[23]。筋附于骨，“骨為干，筋為綱”“諸筋者皆屬于節(jié)”，提示了筋骨之間相互關(guān)聯(lián)、相互依存、密不可分的關(guān)系。筋骨內(nèi)合肝腎，肝主筋、腎主骨，闡明了筋骨的五臟歸屬，因肝腎同源，故提出筋骨同源。骨失所養(yǎng)，日久則傷筋，則出現(xiàn)軟骨退變。因此，“筋骨并重”一直是中醫(yī)骨傷科治療的基本原則之一。皮-肉-筋-脈-骨是OA的傳變次序，由筋至骨是必然發(fā)展過程，提示OA先病于筋，后至骨，最終在筋骨之間。在中醫(yī)學(xué)“治未病”的思想指導(dǎo)下，當(dāng)OA“病在筋”，則“治筋”[24]。筋是關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的關(guān)鍵組成部分，“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”是指筋主司一身之運(yùn)動(dòng)；而膝為“筋之府”，提示膝的功能狀態(tài)可反映筋的功能狀態(tài)，提示膝關(guān)節(jié)是OA的常見發(fā)病部位之一。

中藥治療OA應(yīng)調(diào)理肝腎、內(nèi)合筋骨，重視臟腑辨證、內(nèi)外用藥相結(jié)合[25]。筋病歸于肝，肝藏血，主筋。肝血充足，筋得所養(yǎng)，則筋柔；肝血不足，筋失所養(yǎng)，則筋痿；“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”，故口服湯劑可以起到“治筋”的作用[26]。骨病歸于腎，腎藏精，主骨生髓。腎氣充足，精充髓滿，骨得所養(yǎng)，則骨正；腎氣虧虛，精虧髓減，骨失所養(yǎng)，則骨痿[27]。OA主要發(fā)生于中老年人，“女子七七、丈夫八八，五臟皆衰，筋骨懈惰，身體重，步態(tài)不正”，根據(jù)筋骨內(nèi)合肝腎，提出補(bǔ)腎柔肝為治療OA的一種策略。補(bǔ)腎柔肝則筋骨得養(yǎng)，能夠改善關(guān)節(jié)周圍組織穩(wěn)態(tài)失衡的病理變化，從而抑制OA筋骨失養(yǎng)的病理狀態(tài)。臨床上治療OA，在治本的同時(shí)，還要重視其標(biāo)。課題組針對(duì)OA的病理特點(diǎn)，形成治痿（補(bǔ)腎柔肝）、治痹（活血祛邪）與痿痹同治（補(bǔ)腎柔肝、活血祛邪）的治療新理念[28]，長期應(yīng)用于臨床，療效可靠。

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收稿日期：2015-11-17；修回日期：2016-01-13