于芝 馬增瑞

【摘要】目的：對高齡患者髖部骨科手術的麻醉方法進行分析，并且對各種方法的效果進行對比研究。方法： 隨機選取自2011年1月-2014年1月在我院進行髖部骨科手術的高齡患者108例，作為此次研究的對象，將其分為甲乙丙三組，對甲組的患者采取全身麻醉，對乙組的患者采取腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，對丙組的患者采取硬膜外麻醉。之后對三組患者的麻醉效果進行觀察，并且要對所有患者的麻醉滿意度、術中以及術后的并發(fā)癥發(fā)生率進行調(diào)查記錄，對比研究。結(jié)果：對患者進行麻醉滿意度調(diào)查，其中丙組患者的滿意度為72.22%，低于甲乙兩組的100.00%；甲組術中發(fā)生并發(fā)癥的比例為47.22%，乙組的術中并發(fā)癥發(fā)生率為16.66%，丙組的術中并發(fā)癥的發(fā)生率為63.88%；甲組發(fā)生術后并發(fā)癥，比例為8.33%，其余兩組患者均無出現(xiàn)術后并發(fā)癥。三組患者之間存在明顯的差異，具有統(tǒng)計學意義。在麻醉時，丙組患者血液動力學指標異常變化要比甲乙兩組要多。結(jié)論：在對高齡髖部骨科手術患者進行麻醉時，一般采取全身麻醉和腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉。在實際手術時根據(jù)患者的具體情況在這兩種中選擇其一進行麻醉。

【關鍵詞】高齡患者；髖部骨科手術；麻醉方法

如今社會飛速發(fā)展，社會老齡化結(jié)構(gòu)更加突出，高齡的手術患者已經(jīng)十分常見。髖部骨科手術是臨床手術中一種有著較大創(chuàng)傷以及較多的失血量的大型手術，尤其是高齡髖部骨科手術更加危險。高齡患者由于自身的生理功能的衰退，并且高齡患者還會患有一些內(nèi)科合并癥，比如冠心病、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、哮喘等。這樣就增加了對高齡患者進行手術和麻醉的風險，并且麻醉方法的選擇難度增大。本文通過對在我院進行髖部骨科手術的高齡患者108例的分組研究，取得了不錯的進展，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)隨機原則，選取自2011年1月-2014年1月在我院進行髖部骨科手術的高齡患者108例，對所有患者進行不同麻醉方法的對比研究，將這些患者分為甲乙丙三組，各36例。 甲組患者中，男性患者21例，女性患者15例，年齡在65-90歲，平均年齡在76.5歲，ASA分級都為Ⅰ-Ⅲ級；乙組患者中，男性患者19例，女性患者17例，年齡在65-91歲，平均年齡在77.1歲，ASA分級都為Ⅰ-Ⅲ級；丙組患者中，男性患者20例，女性患者16例，年齡在65-89歲，平均年齡在77.7歲，ASA分級都為Ⅰ-Ⅲ級。所有患者中，股骨頭無菌壞死的患者16例，股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者92例。在108例患者中，單純只是股骨頭置換的患者10例，全髖部置換的患者19例，切開鋼板內(nèi)固定術79例。所有患者中，術前患有合并原發(fā)性的高血壓有58例；患有合并糖尿病有26例；患有合并慢性阻塞性肺疾病有21例；患有合并冠心病有19例。三組患者在年齡、性別以及術前情況等方面并無明顯的差異，并且沒有統(tǒng)計學上的意義。

1.2 方法

對所有的患者都進行手術前的常規(guī)準備工作，包括正規(guī)的內(nèi)科治療，如血壓和血糖的控制，預防感染等。在患者進入手術室后，對其進行常規(guī)檢測，檢測的內(nèi)容包括血壓、血氧飽和度、脈搏以及心電圖等。在對患者進行麻醉前開通其靜脈通道，對其進行平衡液的滴注。

1.2.1 甲組-全身性麻醉

先對患者用面罩進行去氮給氧，然后對其進行快速誘導氣管插管全身麻醉。麻醉誘導的藥物主要有：丙泊酚（1-2）mg/kg、咪達唑侖0.05 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg以及瑞芬太尼0.1 μg/（kg.min）。在氣管插管之后進行機械通氣，呼吸的參數(shù)為VT 8 ml/kg，f 12 次/min。麻醉維持0.7%-1.0%的異氟醚吸入，瑞芬太尼的維持速度為（0.1-0.2）μg/（kg·min），順苯磺酸阿曲庫銨保持間斷加入，手術進行縫皮時停止使用麻醉藥。在手術完成之后停止使用瑞芬太尼泵注，改為使用舒芬太尼進行靜脈鎮(zhèn)痛。

1.2.2 乙組-腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉

讓患者采取側(cè)臥位，在患者的L2-3間隙實施穿刺。穿刺成功之后，在其硬膜外穿刺針內(nèi)放置脊麻穿刺針，針孔的朝向為患端。在有腦脊液流出后，注入0.5%等比重布比卡因10-15mg，然后向頭端置入硬膜外導管。之后將患者轉(zhuǎn)為平臥位，測定患者的麻醉平面，并且將麻醉平面固定好，再轉(zhuǎn)為側(cè)臥位。如果患者在手術中感覺到手術的部位出現(xiàn)酸脹的情況，則可以通過硬膜外導管加入4ml的1.5%利多卡因；如果手術中，患者的血壓出現(xiàn)下降了20%以上的情況，則對患者采取加快輸液速度或者給予患者麻黃素、去氧腎上腺素等進行糾正。在對患者進行穿刺完成之后轉(zhuǎn)為平臥位的時候，要用面罩進行持續(xù)的吸氧（2 L/min）。在手術中用鎮(zhèn)靜藥使患者鎮(zhèn)靜。

1.2.3 丙組-硬膜外麻醉

在患者的L1-2間隙進行硬膜外穿刺，朝向頭端置入導管，注入3ml的2%利卡多因液，對其進行觀察5min，看患者是否有腰麻征的出現(xiàn)，再具體根據(jù)患者的實際情況加入利羅合劑5-10ml，對患者的麻醉平面要控制在T8以下。應當根據(jù)手術的具體情況確定局麻藥的使用劑量。在手術之前要對患者采用適量的鎮(zhèn)靜劑，所有的患者在進入手術室之后利用面罩進行常規(guī)吸氧（2 L/min）。

1.3 觀察的指標

患者對麻醉的滿意度調(diào)查，具體分為滿意，中等以及不滿意三個級別，滿意度=滿意與中等的人數(shù)占總數(shù)的比例；患者在手術中以及手術后并發(fā)癥的發(fā)生率；麻醉時患者的血流動力學指標的變化。

2 統(tǒng)計學方法

對此次研究收集的數(shù)據(jù)資料結(jié)果運用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件包來進行統(tǒng)計學分析，主要采用t檢驗來進行檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗來進行檢驗，其數(shù)據(jù)之間的差異以P值<0.05具有統(tǒng)計學意義。

（1）結(jié)果

在對患者進行滿意度的調(diào)查之后，發(fā)現(xiàn)其中丙組患者的滿意度為72.22%，低于甲乙兩組的100.00%，具體情況見表1，丙組與甲乙兩組相比具有統(tǒng)計學上的差異。

在手術之中，患者出現(xiàn)血壓下降了大于基礎值的20%的情況，甲組有17例，占47.22%，乙組有6例，占16.66%，丙組有23例，占63.88%。手術之后的肺部并發(fā)癥的發(fā)生，甲組有2例，手術之后認知功能障礙占1例，總共占8.33%，乙丙兩組均沒有發(fā)生。具體情況見表2，丙組與其余兩組比較具有統(tǒng)計學意義上的差異。麻醉時，丙組患者血液動力學指標異常變化要比甲乙兩組要多，其差異性具有統(tǒng)計學意義，具體情況見表3。

（1）討論

在對高齡患者進行髖部骨科手術時，麻醉方法要具體根據(jù)患者的實際情況進行選擇。選擇的時候主要考慮到三個方面，首先要考慮到高齡患者的身體功能的下降導致其主要臟器的功能衰退；其次就是要考慮高齡患者由于自身原因?qū)τ诼樽硭幬锏姆磻煌?；最后就是患者在手術之前進行治療并發(fā)疾病時使用的藥物可能會與麻醉藥物的相互作用。髖部骨科手術是一類具有較大創(chuàng)傷以及出血量較多的大型手術，患者在手術過程中風險很大，尤其是高齡患者。所以在選取麻醉方法時，要仔細詢問患者的疾病史，進行嚴格的體檢，對患者的身體狀況有一個明確的了解，這樣才能更好地做出選擇。本次研究表明，甲乙兩組的患者對實施的全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉滿意度都為100.00%，而丙組患者對硬膜外麻醉的滿意度僅僅為72.22%；并且麻醉時，丙組患者血液動力學指標異常變化要比甲乙兩組要多。可以看出，在對高齡髖部骨科手術患者采取麻醉方法時，選擇全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉的效果要比較好。

近些年，在臨床上，對高齡髖部骨科手術患者多使用腰硬聯(lián)合麻醉的方法，這種方法的鎮(zhèn)痛比較快，麻醉后手術的區(qū)域肌肉松弛度比較好，使手術術野的暴露更加清晰，可以有效地進行術后的鎮(zhèn)痛，而術后的鎮(zhèn)痛效果與高齡髖部骨科手術患者的術后恢復有著很大的關系。術后的鎮(zhèn)痛可以明顯地減少患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。全身麻醉也有其優(yōu)點，比如在進行全身麻醉后，患者可以有效避免骨科手術聲音的刺激等；高齡患者進行全身麻醉可以對其生理進行調(diào)控，如呼吸控制等，安全性比較高；并且使用全身麻醉，患者可以采取各種特殊的體位方便對患者情況的檢測。

綜上所述，在對高齡患者進行髖部骨科手術時，一般建議使用腰硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉的方法，但是實際選擇哪一種麻醉方法，則根據(jù)患者的具體情況來進行。

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