肖靖　周小平

摘要：通過查閱文獻研究近年來中醫(yī)對慢性腎功能衰竭的認識及臨床治療。明確慢性腎功能衰竭的證候分型，了解現(xiàn)代醫(yī)家臨床治療思路、應(yīng)用方藥等，突顯出中醫(yī)在慢性腎衰竭治療上的獨特優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞：慢性腎衰竭；辨證論治；中醫(yī)治療

中圖分類號：R-1 文獻標識碼：A

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是在多種腎臟實質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上，由腎實質(zhì)損害引起的緩慢進行性腎衰竭，使體內(nèi)氮質(zhì)及其代謝物潴留，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。通常在相當長的時間內(nèi)腎小球濾過率已明顯下降，表現(xiàn)為貧血、夜尿、血清Cr、BUN、血磷升高，血鈣下降和雙側(cè)腎體積縮小等[1]。中醫(yī)沒有慢性腎衰竭的病名，但根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)特征及發(fā)生發(fā)展來看類似于中醫(yī)學(xué)"關(guān)格"、"癃閉"、"腎勞"、"溺毒"等病癥，但大多數(shù)醫(yī)家認為慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn)與中醫(yī)的"關(guān)格"證候相吻合[2]。

1 中醫(yī)對慢性腎衰竭證型分類的研究

對于本病的病因病機，《靈樞·脈度》篇曰"陰氣太盛，則陽氣不能榮也，故曰關(guān)；陽氣太盛，則陰氣弗能榮也，故曰格。陰陽俱盛，不得相榮，故曰關(guān)格，關(guān)格者不得盡期而死也"。陰陽俱極盛，不能相榮，互相隔絕，以致形成關(guān)格[3]。現(xiàn)代大多數(shù)醫(yī)家認為慢性腎衰竭的發(fā)病機制為本虛標實，本虛主要是指臟腑陰陽虛損，脾腎虛損尤甚，標實指水濕、瘀血、邪毒等[4]。《素問·評熱病論》提出"邪之所湊，其氣必虛"，CRF是一種長期慢性病，正氣也會隨之受損，正氣不足，則邪氣侵入機體所形成的水濕、瘀血、邪毒等病理產(chǎn)物，會進一步破壞機體，造成本虛邪實的病理狀態(tài)，所以筆者認為，在治療本病時應(yīng)當注重本虛的治療，才可以使機體恢復(fù)功能，水濕、瘀血等才會更迅速的被清除。

對于CRF中醫(yī)證型分類，王延輝等[5]通過分析1993年～2008年中醫(yī)、中西醫(yī)治療CRF的文獻，根據(jù)證候出現(xiàn)的頻次歸納，將證候分為氣虛證、血虛證、陰虛證、陽虛證4型。周全榮教授[6]經(jīng)多年臨床研究將其證候分為脾腎氣虛、脾腎氣陰兩虛、肝腎陰虛和陰陽兩虛4種。王怡等[7]調(diào)查200例CRF患者中醫(yī)證候分布特點，總結(jié)出該病證候分布由高到低為脾腎陽虛證﹥脾腎氣虛﹥肝腎陰虛證﹥氣陰兩虛證。趙惠等[8]通過查閱文獻，分析證型因子頻數(shù)，發(fā)現(xiàn)以脾腎氣（陽）虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛、脾虛濕滯5種證型出現(xiàn)頻次最多。有研究者[9]認為CRF早中期最常見的分型以脾腎氣虛、脾腎氣陰兩虛、肝腎陰虛為主，后期以陰陽兩虛居多，兼證中以痰（濕）瘀互結(jié)為主。筆者則認為將該病證型分為脾腎氣虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛、脾虛濕滯5種較為合理。

2 中醫(yī)對慢性腎衰竭的臨床治療研究

2.1從脾腎論治 腎為先天之本，脾為后天之本，腎精有賴于水谷精微的濡養(yǎng)，而脾運化精微的功能，又需要腎陽的溫煦。所以在治療CRF脾腎氣虛、陽虛證時，戴雙明[10]采用溫陽利水，填精補髓的金匱腎氣丸加減治療，在治療時重視益后天以養(yǎng)先天、臟腑整體功能、活血化瘀的理念。張琪教授[11]應(yīng)用經(jīng)驗方加減治療本病脾腎氣血虧虛證，方藥為：紅參15g、白術(shù)15g、茯苓15g、當歸20g、黃芪30g、熟地黃20g、菟絲子15g、山藥20g、枸杞20g、山萸肉15g、砂仁15g、甘草15g。該方能夠改善腎功能，補氣養(yǎng)血，緩解貧血癥狀。有研究者[12]認為CRF早中期的病機為脾腎兩虛，濁瘀阻滯，擬定補脾腎活血泄?jié)岱郊訙p治療，方藥在六味地黃丸的基礎(chǔ)上加杜仲、巴戟天、黃芪、黨參、白術(shù)補腎健脾；丹參、桃仁、紅花等活血化瘀；大黃、半夏、草果等化痰泄?jié)?。結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者BUN、Ccr、Scr、Hb、RBC均明顯改善，是治療CRF早中期的有效方。有研究者[13]應(yīng)用古方黑地黃丸治療脾腎兩虛證，由蒼術(shù)、熟地黃、川姜冬組成。認為黑地黃丸可以保護腎功能，改善貧血，可延緩慢性腎衰竭進程。

2.2從脾胃論治 在慢性腎功能衰竭的患者中，會出現(xiàn)惡心嘔吐、食欲不振等癥狀，脾胃乃氣機升降之樞，故有研究者[14]認為調(diào)理"脾胃"可有效緩解CRF患者腎功能惡化及臨床表現(xiàn)。何永生教授[15]運用體質(zhì)學(xué)說指導(dǎo)治療，重視脾胃功能的調(diào)節(jié)，將CRF分為三期進行治療。早期采用培補元氣，滋陰補陽的方法來改善體質(zhì)，防止疾病傳變。中期采用健脾理氣，化濕泄?jié)岬姆椒?，調(diào)理脾胃，運轉(zhuǎn)氣機。晚期則重視"瘀"和"毒"，認為補虛與祛瘀并重，同時辛開苦降、通腑泄?jié)嵋越?毒"。有研究者[16]在CRF患者常規(guī)治療上加用加味香砂六君子湯以益氣補中，健脾和胃，燥濕化痰，結(jié)果發(fā)現(xiàn)運用加味香砂六君子湯治療后的患者TC、TG、BUN、Scr顯著降低，而ALB、Hb則顯著升高，認為加味香砂六君子湯具有提高血漿總蛋白、血漿白蛋白的作用，改善腎功能及減輕尿毒癥的毒素作用。

2.3從脾虛濕盛論治 CRF的患者常常發(fā)病見顏面部、甚至全身水腫，且水腫癥狀持續(xù)存在。鄒燕勤[17]認為慢性腎衰竭病程較久，脾腎俱虛，故利水應(yīng)防傷正，忌峻猛攻逐利水之品，宜淡滲利濕，輕藥重投，緩緩圖之。臨床常配茯苓皮、車前子、冬瓜皮、澤瀉、生薏苡仁、玉米須等淡滲利濕。張宗禮教授[18]認為該病發(fā)病與脾腎功能失調(diào)，三焦氣機失常有關(guān)，故提出采用醒脾的方法來治療，并指出醒脾旨在醒復(fù)脾之運化神機。杜雨茂[19]認為通過多年臨床觀察及實驗研究發(fā)現(xiàn)，CRF并非是一個不可逆的過程，部分CEF患者在腎功能失代償期和腎衰竭期，通過中藥治療是可以改善的，采用柴苓湯加減治療，健脾化濕。

2.4從其他方面論治 于俊生教授[20]認為CRF病變過程中，還存在著少陽樞機不利，三焦氣化受阻，脾胃升降乖逆，氣血運行失暢，從而導(dǎo)致濁邪壅阻。提出運用"和法"，緩慢調(diào)整機體陰陽失調(diào)、升降失常、氣血失和?？杀苊獯笱a大攻致矯枉過正現(xiàn)象，更好穩(wěn)定腎功能，延緩腎衰竭進程。李秀英[21]提出從"郁"論治，三焦郁阻，主理中焦；疏肝解郁，用藥輕靈；開達肺郁，氣血調(diào)和；疏解腎郁，不妄用補；調(diào)理血郁，謹忌攻破，使臟腑氣機調(diào)和，正氣得養(yǎng)，邪氣得祛的臨床思路與方法。王小琴[22]認為雖病之初期陽虛者多，陰虛者少，但到疾病后期則見陰陽兩虛，故注重養(yǎng)陰與護陰，提出養(yǎng)陰利水、滋補肝腎、滋養(yǎng)腎陰等養(yǎng)陰八法，開創(chuàng)了中醫(yī)藥治療CRF的又一新特色。阮詩瑋教授[23]根據(jù)中醫(yī)"四時"理論，結(jié)合福建地區(qū)的氣候特點，分別總結(jié)出四季的用藥特點，形成自己獨特的治療體系。對于中醫(yī)藥治療CRF的外治法，有中藥灌腸、藥浴、穴位敷貼、穴位注射、針刺等，有研究者[24]認為隔附子餅灸可以達到溫通血脈，補火助陽，健脾培腎等功效，可以明顯改善腎功能，療效肯定。

在學(xué)習(xí)各個醫(yī)家治療CRF的方法方藥時，筆者發(fā)現(xiàn)各醫(yī)家用不同的角度辯證施治，均可以有效改善CRF的癥狀，而不是采用統(tǒng)一的病名、證型分類來治療。這就是中醫(yī)的特色，以發(fā)展變化的角度來認識疾病，將中醫(yī)"因人制宜、因時制宜、因地制宜"的思想很好的體現(xiàn)出來。

3 展望

慢性腎功能衰竭是一種長期進展性的疾病，其發(fā)病率在逐年上升，西醫(yī)采用的是藥物治療、血液透析、條件好的采用腎移植，但是大多數(shù)患病者經(jīng)濟條件無法達到長期治療的水平，所以會選擇中醫(yī)保守治療。目前中醫(yī)對于慢性腎衰竭的治療在延緩疾病進程、改善臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量方面已經(jīng)得到醫(yī)學(xué)界的認可。筆者希望可以采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療慢性腎衰竭，西醫(yī)、中醫(yī)各取其優(yōu)勢，并且能對CRF進行早期疾病篩查，以做到"早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療"，防止疾病發(fā)展到無法挽回的地步，從而大大降低疾病的發(fā)生。

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編輯/哈濤