孫麗霞　李榮崗　廖悅?cè)A　黃秀芳

【摘要】 目的：探討乳腺腺樣囊性癌的臨床表現(xiàn)、病理特征及鑒別診斷要點(diǎn)。方法：對(duì)本院2009-2014年診治的3例乳腺腺樣囊性癌進(jìn)行回顧性分析，觀察其組織學(xué)特點(diǎn)并行免疫組化檢測，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果：3例乳腺腺樣囊性癌患者臨床表現(xiàn)為伴或不伴有疼痛的乳腺單發(fā)腫塊。該腫瘤在組織結(jié)構(gòu)上可以分為小梁-小管狀、篩狀及實(shí)體狀三種類型，并需與一系列乳腺良惡性病變相鑒別，如膠原小體病、浸潤性篩狀癌、小管癌等。結(jié)論：乳腺腺樣囊性癌是一種少見的特殊類型的乳腺癌，具有其獨(dú)特的組織病理學(xué)特點(diǎn)，預(yù)后較好。

【關(guān)鍵詞】 乳腺腫瘤； 腺樣囊性癌； 病理學(xué)； 免疫組織化學(xué)； 臨床

Clinical Pathological Analysis and Review of Literature of Adenoid Cystic Carcinoma of the Breast/SUN Li-xia，LI Rong-gang，LIAO Yue-hua，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（09）：033-036

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical manifestations，pathological features and differential diagnosis of the adenoid cystic carcinoma of the breast.Method：Three cases of the breast adenoid cystic carcinoma treated in our hospital during 2009 to 2014 were retrospectively analyzed，the histological characteristic was observed and immunohistochemical representations was detected and combined with the review of related literatures.Result：The main clinical presentation of all three cases was single mass which presenting occasionally painful.Three basic patterns were trabecular-cribriform，tubular and solid.The tumor should be distinguished from a series of benign and malignant breast diseases，such as collagenous spherulosis，invasive cribriform carcinoma，tubular carcinoma and so on.Conclusion：Adenoid cystic carcinoma of the breast is a rare neoplasm with distinctive histology and excellent prognosis.

【Key words】 Breast neoplasms； Adenoid cystic carcinoma； Pathology； Immunohistochemistry； Clinical

First-authors address：The Central Hospital of Jiangmen City，Jiangmen 529030，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.09.009

乳腺腺樣囊性癌（adenoid cystic carcinoma，ACC）是一種具有低度侵襲潛能的惡性腫瘤，不足乳腺癌總數(shù)的0.1%[1-2]，其組織學(xué)特征與唾液腺的同類腫瘤相似。乳腺腺樣囊性癌極少發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移，預(yù)后極佳。據(jù)美國Connecticut腫瘤登記機(jī)構(gòu)報(bào)告，大約有50%的病例為誤診。現(xiàn)收集本院2009-2014年收治的3例腺樣囊性癌患者的資料，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)該病的臨床及病理特點(diǎn)，以提高對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者3例，均為女性，年齡55～61歲，中位年齡57歲。自然病程1.3～120個(gè)月。2例患者為左乳腫塊，1例為右乳腫塊，臨床均表現(xiàn)為乳腺單發(fā)腫塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度欠佳，其中1例伴陣發(fā)性針刺樣疼痛并皮膚輕度紅腫皸裂。2例患者行乳腺癌改良根治術(shù)，腋窩淋巴結(jié)均無轉(zhuǎn)移，另1例患者行單純?nèi)橄倌[物區(qū)段切除。

1.2 方法 所有手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水、透明、浸蠟、石蠟包埋，連續(xù)4 μm厚切片，HE染色，光鏡觀察；采用En Vision二步法進(jìn)行下列單克隆抗體的免疫組織化學(xué)染色：雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、HER2/neu蛋白、CD117、CK7、CK8、P63、S-100、SMA、CK14、CK5/6、Ki67、層連蛋白（Laminin）及Ⅳ型膠原。所有試劑均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行，每批試驗(yàn)均設(shè)陽性和陰性對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 大體標(biāo)本觀察 乳腺腫塊，切面灰白灰黃色，濕潤，質(zhì)稍硬，邊界尚清，腫塊直徑平均為2.9 cm（0.8～4.0 cm）。

2.2 顯微鏡下觀察 3例鏡下形態(tài)相似，均破壞乳腺小葉結(jié)構(gòu)，呈浸潤性生長方式。組織學(xué)結(jié)構(gòu)與涎腺的腺樣囊性癌相似，腫瘤細(xì)胞圍繞小孔狀腔隙形成特征性的篩狀結(jié)構(gòu)（圖1A），大部分小孔為假性腺腔，呈圓形或卵圓形，內(nèi)含黏液樣嗜堿性物質(zhì)（圖1B），少部分小孔腔隙略小，為真性腺腔，腔內(nèi)含嗜酸性顆粒狀的中性黏稠物質(zhì)（圖1C），有時(shí)篩孔內(nèi)可見透明變性的膠原。除篩狀結(jié)構(gòu)外，還可見到部分小管及實(shí)性片狀區(qū)域（圖1D）。腫瘤細(xì)胞主要有兩種形態(tài)，一種似基底樣細(xì)胞，胞漿少，核圓形或卵圓形，可見小核仁，另一種細(xì)胞胞漿豐富嗜酸性，核圓形稍大，似導(dǎo)管腺上皮細(xì)胞。與發(fā)生在腮腺的腺樣囊性癌不同的是，3例均未見到明確神經(jīng)侵犯。

2.3 免疫表型 組成腺樣囊性癌的兩種細(xì)胞（腺上皮細(xì)胞與基底樣細(xì)胞）分別表達(dá)不同的標(biāo)志物。腺上皮細(xì)胞表現(xiàn)為CD117、CK7、CK8陽性（圖2A），基底樣細(xì)胞P63、S-100、SMA、CK14、CK5/6陽性（圖2B），Laminin及Ⅳ型膠原示間質(zhì)基底膜樣物質(zhì)陽性（圖2C）。其中2例患者ER、PR、HER2均陰性，另外1例患者ER、PR均陽性且HER2（2+），腫瘤增殖指數(shù)Ki67約15%左右。

3 討論

腺樣囊性癌最常發(fā)生于涎腺，其次是氣管、支氣管、鼻腔、上頜竇等處，而發(fā)生于乳腺者相當(dāng)罕見[3]，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道較少。本院2009-2014年共收治乳腺癌患者3957例，其中腺樣囊性癌3例，占同期患者的0.076%，與文獻(xiàn)[3]中報(bào)道的不足0.1%相符。

3.1 臨床特點(diǎn) 患者多為成年女性，發(fā)病年齡38～80多歲，單側(cè)發(fā)病為主，罕見雙側(cè)受累。約50%的病例發(fā)生于乳暈下方或乳暈周圍區(qū)域[4]，本組3例均為絕經(jīng)后女性，發(fā)生部位分別為右乳暈后下方、左乳腺外上象限及左乳腺內(nèi)上象限。臨床主要表現(xiàn)為可觸及的乳腺單發(fā)腫塊，伴或不伴有疼痛。X線及B型超聲檢查均缺乏特異性，既可表現(xiàn)為邊界尚清的圓形團(tuán)塊影，也可表現(xiàn)為邊緣模糊的不規(guī)則低回聲團(tuán)。

3.2 病理學(xué)特點(diǎn) 腫瘤大小從0.7～12 cm不等，大多數(shù)報(bào)道平均為3 cm[5]。腫物邊界尚清，切面灰白、灰黃色，可見小微囊形成。光鏡觀察：腫瘤主要由兩種細(xì)胞成分構(gòu)成，一種為導(dǎo)管上皮樣細(xì)胞，通常胞漿豐富嗜酸性，細(xì)胞核圓形淡染；一種為基底樣細(xì)胞，胞漿少，核圓形或卵圓形，可見一至兩個(gè)小核仁，占病變的主要部分。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)了第三種細(xì)胞，見于14%的病例，含脂質(zhì)成分，偶爾量多[6]。組織結(jié)構(gòu)主要有三種基本排列方式：小梁-小管狀、篩狀及實(shí)體狀，其中篩狀結(jié)構(gòu)最具有特征性。篩孔有假性腺腔與真性腺腔之分，假腺腔形狀各異，變化較大，由腫瘤基質(zhì)內(nèi)陷所致，大多數(shù)呈圓形，內(nèi)含AB染色陽性的黏液樣嗜堿性物質(zhì)，有時(shí)腔隙內(nèi)充滿透明變性的膠原，超微結(jié)構(gòu)觀察證實(shí)為基底膜[7]，免疫組化Laminin及Ⅳ型膠原陽性表達(dá)。真性腺腔數(shù)量較少，具有分泌功能，內(nèi)含嗜伊紅的中性黏稠物質(zhì)，且淀粉酶消化后PAS染色陽性。Ro等[8]學(xué)者根據(jù)實(shí)性成分所占的比例將腫瘤分為3級(jí)。Ⅰ級(jí)：無實(shí)體性區(qū)域，腫瘤完全為腺樣結(jié)構(gòu)；Ⅱ級(jí)：實(shí)性成分<30%；Ⅲ級(jí)：實(shí)性成分>30%，Ⅱ、Ⅲ級(jí)較Ⅰ級(jí)更具復(fù)發(fā)性[9]。本組病例中1例為Ⅰ級(jí)，另2例鏡下均見實(shí)性成分，但比例未達(dá)到30%，仍屬于Ⅱ級(jí)范圍，3例均未見神經(jīng)侵犯。

3.3 免疫表型 腺上皮細(xì)胞CD117、CK7、CK8陽性，基底樣細(xì)胞P63、S-100、CK14、CK5/6陽性，基底樣細(xì)胞在超微結(jié)構(gòu)上還表現(xiàn)為肌上皮細(xì)胞的特點(diǎn)，在免疫表型上SMA、層連蛋白等基膜相關(guān)蛋白陽性[10]。CD117是乳腺腺樣囊性癌較為特殊的標(biāo)志物，其過表達(dá)可能為腺樣囊性癌的治療提供新的思路。關(guān)于激素受體狀態(tài)，文獻(xiàn)[11-12]報(bào)道ER、PR及HER2/neu蛋白多為陰性表達(dá)，Leeming等[13]報(bào)道的140例患者中，只有1例腫瘤細(xì)胞ER陽性，但Arpino等[14]研究發(fā)現(xiàn)28例患者中46%ER陽性、35%PR陽性，Vranic等[15]研究指出乳腺腺樣囊性癌選擇性地表達(dá)ER-α66的片段ER-α36，定位于細(xì)胞膜和細(xì)胞漿，并且在細(xì)胞膜啟動(dòng)的雌激素信號(hào)通路中發(fā)揮作用。本研究中ER陽性率33.3%（1/3）、PR陽性率33.3%（1/3），HER2原位熒光雜交（FISH）檢測為陰性，但由于樣本量較小，不足以進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，還需要大宗病例進(jìn)一步證實(shí)。

3.4 前驅(qū)病變 近年研究發(fā)現(xiàn)，腺樣囊性癌常與微腺性腺病、腺肌上皮瘤、低度惡性汗腺癌相伴存在，說明這些上皮-肌上皮來源的腫瘤相互之間有聯(lián)系[10]。對(duì)于存在導(dǎo)管上皮非典型增生的微腺性腺病患者，應(yīng)注意加強(qiáng)隨訪。

3.5 鑒別診斷 腺樣囊性癌應(yīng)與以下良惡性疾病相鑒別。（1）膠原小體?。阂环N累及乳腺終末導(dǎo)管小葉單元的顯微鏡下病變，特點(diǎn)是在腔內(nèi)形成一團(tuán)嗜酸性富于膠原的球體，位于上皮細(xì)胞及肌上皮細(xì)胞之間的腔隙內(nèi)。雖然腺樣囊性癌與膠原小體病均具有黏液樣物質(zhì)及嗜酸性小球，但膠原小體病不呈浸潤性生長，且腺上皮CD117陰性。（2）浸潤性篩狀癌：僅有一種類型腫瘤細(xì)胞增殖，缺乏肌上皮及嗜酸性基膜物質(zhì)，瘤細(xì)胞胞漿豐富淡染，核較大，核仁明顯，核分裂象常見，浸潤性篩狀癌的篩孔內(nèi)經(jīng)常含有壞死物，較少出現(xiàn)玻璃樣變性物質(zhì)，免疫表型ER和PR呈高表達(dá)狀態(tài)，而腺樣囊性癌多呈陰性。（3）小管癌：小管卵圓形或圓形，部分呈角狀，襯覆單層上皮，缺乏肌上皮，常有胞漿頂突，小管周圍可見富含細(xì)胞的結(jié)締組織增生性間質(zhì)，而腺樣囊性癌則由腺上皮及肌上皮兩種細(xì)胞成分組成，借助免疫組化可鑒別。

3.6 治療與預(yù)后 由于乳腺腺樣囊性癌發(fā)病率較低，目前關(guān)于ACC的治療，尚無明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為外科手術(shù)行單純?nèi)橄偾谐蚰[塊區(qū)段切除并輔以放射治療，局部復(fù)發(fā)多與切除不徹底有關(guān)。患者較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是乳腺腫物小于1.4 cm時(shí)，幾乎不會(huì)出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后相對(duì)較好，5、10、15年生存率分別為98.1%、94.9%和91.4%[16-17]。其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移非常罕見，常見轉(zhuǎn)移部位是肺，其次是肝臟、骨和腎，近年來亦有腦轉(zhuǎn)移病例報(bào)道。本組患者中2例行乳腺癌改良根治術(shù)，腋窩淋巴結(jié)均未見轉(zhuǎn)移（0/24、0/15），術(shù)后未作特殊治療，另1例患者腫物區(qū)段切除術(shù)后行EC（表柔比星+環(huán)磷酰胺）方案化療4周期+PTX（紫杉醇）240 mg化療2周期。隨訪至今，該組患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移跡象。

綜上所述，乳腺腺樣囊性癌是一種特殊類型的低度惡性的乳腺浸潤性癌，具有相對(duì)良好的生物學(xué)特性，較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好。ACC的激素受體多為三陰狀態(tài)，術(shù)后是否需要行輔助放化療有待進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2015-10-09） （本文編輯：歐麗）