吳卓熙　楊保仲

【摘要】 目的：觀察比較外科手術(shù)患者分別使用普通喉鏡、可視喉鏡、可視喉鏡+便攜視頻進(jìn)行經(jīng)口氣管插管的臨床效果。方法：臨床隨機(jī)選取48例全麻病例，按照隨機(jī)編號法將其分為普通喉鏡組（G組）、可視喉鏡組（V組）和可視喉鏡+便攜視頻組（PV組），每組各16例，常規(guī)全麻誘導(dǎo)后、分別運(yùn)用普通喉鏡、可視喉鏡、可視喉鏡+便攜視頻氣管插管，在三個時刻（插管前、插管后即刻、插管后3 min）測量患者血壓、心率，并計(jì)算MAP值，觀察有無喉痙攣發(fā)生，術(shù)后1 d回訪患者，觀察是否發(fā)生插管不良反應(yīng)（牙齒損傷、黏膜出血、聲音嘶啞、咽痛）。結(jié)果：三組比較，PV組和V組的插管時間均較G組明顯縮短，且插管后并發(fā)癥均較G組也明顯減少，且PV組最少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。插管刺激對患者血流動力學(xué)波動幅度的影響，PV組較V組和G組明顯減低（P<0.05），V組較G組明顯減低（P<0.05）。結(jié)論：較普通喉鏡，可視喉鏡使用操作時，患者舒適平臥位，操作者在較普通喉鏡下距患者更遠(yuǎn)的距離，即可在充分可視條件下順利成功完成插管，明顯減輕用力插管動作對患者咽喉部的刺激傷害，提升患者麻醉后體驗(yàn)滿意度，減輕氣管內(nèi)插管系列操作對患者咽喉刺激造成的一過性心率增快、血壓升高等血流動力學(xué)應(yīng)激反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 氣管插管； 可視喉鏡； 便攜視頻； 普通喉鏡

Comparison of Application of Ordinary Laryngoscope，Visual Laryngoscope and Portable Video in the Surgical Anesthesia Endotracheal Intubation/WU Zhuo-xi，YANG Bao-zhong.//Medical Innovation of China，2016，13（09）：026-029

【Abstract】 Objective：To observe and compare the clinical effects of ordinary laryngoscope，visual laryngoscope and video laryngoscope+portable video in the orotracheal intubation of surgery patients.Method：Forty-eight cases of general anesthesia were clinically randomly selected in a endotracheal intubation.They were divided into the ordinary laryngoscope group （G group），visual laryngoscope group （V group） and visual laryngoscope + portable video group （PV group） according to the random number method，16 cases in each group.The orotracheal intubation was performed by using respectively ordinary laryngoscope，visual laryngoscope or visual laryngoscope + portable video after the routine anesthesia.Heart rate（HR），systolic blood pressure（SBP），diastolic blood pressure（DBP） were recorded in three time （before intubation，immediately after intubation，3 min after intubation），and MAP value was calculated.Whether the laryngeal spasm happened or not during the surgery and the incidence of intubation adverse reactions （dental injuries，mucosal bleeding，hoarseness，sore throat） via visiting patients in postoperative first day were observed.Result：Comparison of the three groups，the intubation time of PV group and V group were significantly shorter than the G group，and the intubation complications of PV group and V group were significantly less than the G group，among them the PV group was minimum，the differences were statistically significant（P<0.05）.Effect of intubation stimulation on patients with hemodynamic fluctuations，PV group was significantly lower than the V group and G group，and the V group was significantly lower than the G group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Compared with ordinary laryngoscope，when operating visual laryngoscope，patients with comfortable supine position，operators from patients more distance can successfully complete orotracheal intubation under sufficient conditions.It can significantly reduce stimulative hurt of intubation motion to patients throat，improve experience satisfaction of patients after anesthesia and reduce the hemodynamic stress response which endotracheal stimulus will cause a transient increase in blood pressure，heart rate when placing laryngoscope.

【Key words】 Endotracheal intubation； Visual laryngoscope； Portable video； Ordinary laryngoscope

First-authors address：Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.09.007

氣管內(nèi)插管是麻醉氣道管理的主要手段，面對不同患者的不同插管條件，在全身麻醉誘導(dǎo)階段，會面臨程度不等的風(fēng)險，插管刺激會使患者血流動力學(xué)波動顯著，且可能會帶來一系列插管后不良反應(yīng)的發(fā)生[1]。可視喉鏡是設(shè)計(jì)用于常規(guī)或困難氣管插管的一種新型氣管插管工具。本研究隨機(jī)選取48例全麻病例，探討運(yùn)用普通喉鏡、可視喉鏡、可視喉鏡+便攜視頻三種不同氣管插管方式在臨床應(yīng)用中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70歲患者，男女不限；（2）上下切牙間距離大于3 cm；（3）甲頦距離大于3橫指；（4）懸雍垂的顯露情況良好，坐位姿態(tài)伸舌時能看到懸雍垂；（5）頭頸部的活動度檢測正常；（6）ASA評級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸椎強(qiáng)直，有嚴(yán)重頸椎病變者；（2）咽部敏感、上切牙突出者；（3）有急性上呼吸道感染伴有呼吸困難者；（4）有嚴(yán)重心、肺系統(tǒng)合并癥者；（5）入選前4周內(nèi)曾參加過其他的臨床試驗(yàn)者；（6）不能夠準(zhǔn)確敘述病情者；（7）ASA評級≥3級；（8）氣道Mallampati分級>Ⅱ級；（9）BMI<18.5、BMI>23.9。最終納入本院2014年5月-2014年12月?lián)衿谕饪剖中g(shù)患者48例，年齡20～70歲；BMI 18.5～23.9（中國BMI標(biāo)準(zhǔn)范圍），ASA評級Ⅰ～Ⅱ級，氣道Mallampati分級Ⅰ級。按照隨機(jī)編號法將所有患者分為三組，G組（General）：普通喉鏡組；V組（Visible）：可視喉鏡組；PV組（Portable Video）：可視喉鏡+便攜視頻組，每組16例。三組患者的性別、年齡、體重等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 麻醉誘導(dǎo)和插管方法 進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測患者心率、血壓、靜脈血氧飽和度、呼氣末CO2，開放靜脈通路，麻醉誘導(dǎo)藥物：順式阿曲庫銨0.15 mg/kg；枸櫞酸舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg；丙泊酚0.2 mg/kg。面罩給氧、手控呼吸，待肌松藥起效達(dá)最佳插管條件（約120 s），隨機(jī)分組，分別運(yùn)用普通喉鏡（G組）、可視喉鏡（V組）、可視喉鏡+便攜視頻（PV組），暴露聲門。G組患者，頭過伸使口腔、咽、喉部成一條直線，左手持喉鏡沿右側(cè)口角進(jìn)入口腔，用力提起會厭，充分暴露聲門，插入氣管導(dǎo)管。V、PV組，患者平臥，頭無需后仰和用力提拉會厭即可充分暴露聲門，插入氣管導(dǎo)管。氣管導(dǎo)管均使用Unoflex加強(qiáng)型氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo) 插管時間（從喉鏡進(jìn)入口腔到氣管導(dǎo)管成功插入氣管）。插管前（T0）、插管后即刻（T1）、插管后3 min（T2）三個時刻的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）。氣管插管后不良反應(yīng)：喉痙攣、牙齒損傷、黏膜出血、聲音嘶啞、咽痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，同一時間點(diǎn)組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)不同時間點(diǎn)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者插管時間比較 所有患者均插管成功，G組的插管時間為（35.7±6.9）s，V組為（27.1±10.9）s，PV組為（26.5±6.8）s。V和PV組的插管時間均明顯短于G組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而V組和PV組的插管時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 三組患者血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)比較 與T0相比，G組T1時刻的HR明顯升高（P<0.05），V組和PV組T0和T1兩時刻HR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；三組T1時刻的SBP、DBP、MAP均顯著升高（P<0.05）。與T1比較，三組T2時刻的HR明顯降低（P<0.05），在T1時刻，三組間的HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；三組T2時刻的SBP、DBP、MAP均顯著下降，在T1時刻，G組的SBP與V組、PV組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而V組和PV組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；三組間DBP、MAP比較，PV組分別與G組、V組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而G組和V組之間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 三組患者插管后并發(fā)癥比較 V組插管方式所致術(shù)后咽痛發(fā)生率明顯低于G組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.5714，P=0.0325）。PV組插管方式所致術(shù)后咽痛發(fā)生率明顯低于G組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=11.2208，P=0.0008）。而PV組和V組的術(shù)后咽痛發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。G組中發(fā)生黏膜出血2例，V組1例，PV組未發(fā)生黏膜出血并發(fā)癥。三組患者均未出現(xiàn)其他插管后不良反應(yīng)（喉痙攣、牙齒損傷、聲音嘶?。姳?。

3 討論

普通喉鏡在氣管插管中應(yīng)用廣泛，但缺點(diǎn)顯見，如：操作者與患者距離過近，易交叉感染、背部不適；操作時患者頭向后過伸，被用力提起上頜充分暴露聲門，容易導(dǎo)致患者牙齒松脫、舌根損傷、聲帶水腫、咽喉腫痛等不良反應(yīng)；且在困難氣道插管應(yīng)用中，普通喉鏡暴露聲門不易、氣管插管困難[2]。

可視喉鏡的設(shè)計(jì)更加符合人體器官形態(tài)構(gòu)筑和生理功能，使用操作時，患者舒適平臥位，操作者在較普通喉鏡下距患者更遠(yuǎn)的距離，即可充分暴露聲門，直觀可視，擴(kuò)大氣管插管操作者的視野，由此能夠提高插管成功率、減少操作時對受者牙齒和口腔、咽喉黏膜的損傷等一系列插管不良反應(yīng)[3-4]。

本研究中，三組（普通喉鏡G、可視喉鏡V、可視喉鏡+便攜視頻PV）插管比較，V、PV組的插管時間均較G組明顯縮短（P<0.05），可認(rèn)為可視喉鏡和便攜視頻的使用組插管時間總體均數(shù)低于普通喉鏡使用組。氣管插管不良反應(yīng)中，G組分別與V組和PV組兩兩比較，不同插管方式所致術(shù)后咽痛發(fā)生率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可認(rèn)為V組和PV組患者術(shù)后發(fā)生咽痛的可能明顯低于G組，而PV組和V組比較，術(shù)后咽痛發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，認(rèn)為兩組插管方式下咽痛的總體發(fā)生率相等（不排除與操作者的熟練度有關(guān)）。三組黏膜出血的發(fā)生情況比較，G組發(fā)生2例，V組為1例，PV組為0。由此可說明，使用可視喉鏡或者可視喉鏡+便攜視頻兩種方式進(jìn)行氣管插管，無需用力提拉患者會厭使經(jīng)口、咽、喉三條軸線接近重疊，即可在充分可視條件下順利成功完成插管，并且能夠明顯減輕避免暴力插管動作對患者咽喉部的刺激傷害，提升患者麻醉后體驗(yàn)滿意度[5-6]。

三組插管在三個時刻（T0、T1、T2）的血流動力學(xué)比較，與T0相比，G組T1時刻的HR明顯升高（P<0.05），可認(rèn)為普通喉鏡插管對HR的升高有影響，而V組和PV組T1時刻的HR，與T0比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可認(rèn)為兩組方式對HR升高無影響。在T1時刻，三組間的HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為三組不同插管方式對心率升高的影響無差別。在T1時刻，三組間SBP比較，G組分別與V組、PV組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而V組和PV組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為V組和G組、PV組和G組，不同插管方法對插管后即刻SBP升高有影響，而V組和PV組，插管方式對SBP升高沒有影響。三組間DBP、MAP比較，PV組分別與G組、V組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而G組和V組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為PV組和G組、PV組和V組，不同插管方法對插管后即刻DBP、MAP升高有影響，而G組和V組，插管方式對DBP、MAP升高沒有影響。與T0相比，三組T1時刻的SBP、DBP、MAP均顯著升高（P<0.05），兩兩比較結(jié)果可認(rèn)為，插管方式不同對SBP、DBP、MAP從T0到T1時刻升高幅度的影響不同，PV組幅度最低，V組居中，G組最高。在T2時刻，三組HR、SBP、DBP、MAP均回降平穩(wěn)。由此可見，置入喉鏡、氣管內(nèi)插管刺激可對患者造成一過性血壓升高、心率增快等血流動力學(xué)應(yīng)激反應(yīng)，反應(yīng)幅度的大小與刺激強(qiáng)度正相關(guān)[7]。三組中運(yùn)用可視喉鏡（V組）插管的患者，刺激反應(yīng)幅度明顯較普通喉鏡組小，而運(yùn)用可視喉鏡+便攜視頻（PV組）的患者所受刺激最輕，血流動力學(xué)變化幅度最小[8-9]。

由此可見，便攜式視屏喉鏡相較于普通喉鏡而言，在氣管插管中更為方便、精準(zhǔn)、快速、便捷[10]。并且其優(yōu)勢相較于盲探和纖維支氣管鏡兩種方法在困難氣道插管應(yīng)用中也明顯可見，盲探對于氣管插管技術(shù)要求較高，患者發(fā)生插管不良反應(yīng)幾率大，而可視喉鏡下插管技術(shù)容易培訓(xùn)、容易掌握，不良反應(yīng)發(fā)生幾率很小。纖維支氣管鏡在困難氣道插管中仍是臨床上最可靠有效的工具之一，但有研究表明，與普通喉鏡比較，纖維支氣管鏡會使血流動力學(xué)應(yīng)激反應(yīng)有更為劇烈的波動[11-12]。因此，在部分困難氣道中，可視喉鏡、便攜視屏是更佳選擇[13]。據(jù)此，本研究另做了6例可視喉鏡在困難氣管插管術(shù)中的試驗(yàn)，分別是：（1）患者合并強(qiáng)制性脊柱炎，頸、胸椎呈前驅(qū)固定位；（2）患者上門齒暴出，小頜、高喉結(jié)；（3）患者顴骨骨折，顳頜關(guān)節(jié)活動受限，張口度1.5 cm，表麻清醒經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管（可視喉鏡經(jīng)口觀察氣道內(nèi)情況和聲門，氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻插入氣管內(nèi)）；（4）患者合并頸椎外傷而制動；（5）6例為一般氣道條件患者，均使用可視喉鏡在表面麻醉清醒經(jīng)口氣管內(nèi)插管的試驗(yàn)。從以上6項(xiàng)嘗試中得到的結(jié)果為：插管全部成功、對于困難氣道的插管難度降低，患者自然平躺，亦可在充分暴露聲門、清晰直觀明了的可視狀態(tài)下進(jìn)行插管操作，明顯降低對患者咽喉部的刺激損害，即使在清醒狀態(tài)下，也極大降低了患者的不適感受，在普通喉鏡下插管，清醒患者肌力對抗，操作者用力上提會厭的強(qiáng)烈刺激使患者惡心干嘔甚至疼痛等，難以忍受[14]。而可視喉鏡下，清醒患者僅受到極輕微的刺激，不會發(fā)生肌力對抗，在溫和平穩(wěn)狀態(tài)下即可完成氣管插管，明顯提高患者配合度，提升患者麻醉體驗(yàn)滿意度[15]，清醒或無意識的困難氣道患者均能順利快速的完成氣管插管。綜上所述，可視喉鏡在困難氣道中的應(yīng)用前景可觀。

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（收稿日期：2015-11-30） （本文編輯：歐麗）