劉偉娟

【摘要】 目的：探討聯(lián)合應用磁共振彌散加權成像技術（diffusion weighted imaging，DWI）和磁共振波譜技術（magnetic resonance spectroscopy，MRS），對乳腺腫塊鑒別診斷的價值。方法：回顧性分析經病理證實的66例患者乳腺結節(jié)或腫塊，按事先確定的診斷標準，對病變進行分類統(tǒng)計，觀察單一技術和聯(lián)合兩種技術對乳腺腫塊鑒別診斷的敏感性和特異性，并分析其統(tǒng)計學差異。結果：66例患者中，共發(fā)現(xiàn)81個乳腺結節(jié)或腫塊，其中惡性43個，良性38個。DWI診斷敏感性和特異性分別為72.1%和65.8%；MRS診斷敏感性和特異性分別為65.1%和68.4%；聯(lián)合兩種技術診斷的敏感性和特異性分別為95.3%和92.1%。單一技術和聯(lián)合兩種技術診斷的敏感性和特異性之間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：聯(lián)合兩種磁共振功能檢查技術，可以大大提高對惡性病變的檢出能力，但需要結合其他檢查，以減少對良性病變的誤判。

【關鍵詞】 乳腺腫塊； 磁共振成像； 彌散； 氫質子磁共振波譜

Value Analysis of Combined Application of Magnetic Resonance DWI and MRS Technology in Differential Diagnosis of Breast Masses/LIU Wei-juan.//Medical Innovation of China，2016，13（09）：022-025

【Abstract】 Objective：To investigate the value of weighted imaging Diffusion（DWI） and magnetic resonance spectroscopy（MRS） in differential diagnosis of breast masses.Method：A retrospective analysis of 66 cases of breast nodules or masses were confirmed by pathology.According to the diagnostic criteria，the lesions were classified，and the sensitivity and specificity of single and combined with two kinds of technology in the differential diagnosis of breast carcinoma were observed，the statistical differences were analyzed.Result：A total of 81 breast nodules or masses were found in 66 patients，of which 43 were malignant and 38 were benign.The diagnostic sensitivity and specificity of DWI were 72.1% and 65.8% respectively.The sensitivity and specificity of MRS were 65.1% and 68.4% respectively.The sensitivity and specificity of combined two techniques were 95.3% and 92.1% respectively.There were statistically significant differences between the single technique and the two techniques in the sensitivity and specificity of diagnosis（P<0.05）.Conclusion：Combined with two kinds of magnetic resonance imaging technology can greatly improve the detection ability of malignant lesions，but need to combine with other examination，in order to reduce the false positive lesions.

【Key words】 Breast mass； Magnetic resonance imaging； Diffusion； Proton magnetic resonance spectroscopy

First-authors address：Heze Municipal Hospital，Heze 274000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.09.006

磁共振技術日新月異，特別是各種功能磁共振技術應用于臨床，大大提高了臨床診斷水平。目前單一功能磁共振技術對乳腺的診斷價值，文獻多有報道，但聯(lián)合多種技術對鑒別診斷的價值，文獻較少報道。本研究旨在探討聯(lián)合應用磁共振彌散加權成像技術（DWI）和磁共振波譜技術（magnetic resonance spectroscopy，MRS）對乳腺腫塊鑒別診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年4月-2015年9月收治的66例乳腺病變患者，均經磁共振檢查和術后病理證實?；颊吣挲g21～72歲，平均（41±1）歲。66例乳腺病變患者中，共發(fā)現(xiàn)81個乳腺結節(jié)或腫塊，其中惡性病變43個，良性病變38個。所有病變均在月經中期行磁共振檢查，檢查前多數(shù)經過鉬靶X線檢查或B超檢查。磁共振檢查均包括軸位T1WI壓脂掃描、軸位T2WI壓脂掃描、矢狀位T2WI壓脂掃描、彌散加權掃描、磁共振波譜分析和動態(tài)磁共振增強掃描等。

1.2 掃描方法 設備采用Siemens Skyro 3.0 T超導MR掃描機，乳腺專用線圈。俯臥位檢查，雙乳自然下垂。平掃包括：包括軸位T1WI壓脂掃描（GRE序列，TR=6，TE=2.46，F(xiàn)A=15，NEX=1，層厚=4 mm）；軸位T2WI壓脂掃描（TIRM序列，TR=4000，TE=54，F(xiàn)A=120，NEX=2，層厚=4 mm）；矢狀位T2WI壓脂掃描（TSE序列，TR=3300，TE=70，F(xiàn)A=120，NEX=2，層厚=4 mm）；彌散加權掃描（SPAIR序列，TR=5100，TE=49，F(xiàn)A=180，NEX=1，b值=800，層厚=4 mm）。磁共振波譜分析（MRS）采用1H-MRS，單體素（svs）技術，STEAM序列，在三平面定位像上精確定位，并劃定感興趣區(qū)，大小不小于1.5 cm3，數(shù)據(jù)傳輸?shù)轿鏖T子專用工作站進行分析，得出磁共振波譜圖。動態(tài)增強掃描在平掃后立即進行，造影劑采用釓噴酸葡甲胺（Gd-DTPA），軸位壓脂T1WI，SPAIR序列，TR=4.66，TE=1.70，F(xiàn)A=10，NEX=1，層厚=1.6 mm，采用1+5掃描方式，即1期平掃，5期連續(xù)動態(tài)增強掃描。

1.3 診斷標準

1.3.1 DWI診斷標準 參考2001年海軍總醫(yī)院放射科郭勇等[1]提出的診斷標準，確定本研究的診斷標準為：b值等于800時，ADC值小于（1.2969×10-3）mm2/s診斷為惡性病變，標記為陽性，ADC大于（1.2969×10-3）mm2/s為良性病變，標記為陰性。

1.3.2 MRS診斷標準 3.24 ppm處出現(xiàn)膽堿峰（Cho）峰診斷為惡性病變，標記為陽性，未見明確膽堿峰（Cho）峰診斷為良性病變，標記為陰性[2-3]。

1.3.3 聯(lián)合兩種技術的診斷標準 DWI和MRS均為陽性，或其中一種為陽性，診斷為惡性病變，標記為陽性，DWI和MRS均為陰性，診斷為良性病變，標記為陰性。

1.4 統(tǒng)計學處理 所有掃描圖像傳輸至SMMWP工作站，對感興趣測量ADC值，描繪出MRS圖。首先統(tǒng)計單獨一種診斷技術的敏感性和特異性，然后統(tǒng)計聯(lián)合應用兩種診斷技術的敏感性和特異性，對三者結果進行統(tǒng)計學比較。數(shù)據(jù)輸入WPS表格，建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 DWI檢查結果 43個惡性病變在DWI圖上均呈稍高或高信號（圖1），其中38個在ADC圖上呈稍低或低信號（圖2），5個在ADC圖上呈等信號而不易分辨，測量需根據(jù)DWI圖定位。38個良性病變在DWI圖像上呈等或稍高信號，ADC圖上呈等或稍低信號。根據(jù)事先確定的診斷標準，ADC值小于（1.2969×10-3）mm2/s為陽性，大于（1.2969×10-3）mm2/s為陰性。經測量惡性病變平均ADC值為（0.9213×10-3）mm2/s，良性病變平均ADC值為（1.5175×10-3）mm2/s，DWI診斷的敏感性為72.1%（31/43），特異性為65.8%（25/38），測量結果見表1。

2.2 MRS檢查結果 所有病例均得到滿意的MRS圖（圖3），根據(jù)事先確定的診斷標準，3.24 ppm處出現(xiàn)Cho峰為陽性，未見明確Cho峰為陰性。43個惡性病變中，28個陽性，15個陰性；38個良性病變中，12個陽性，26個陰性。其中有2個病變Cho峰可見，但較低，SNR小于2，確定為陰性，病理結果良惡性各占1個。MRS診斷的敏感性為65.1%（28/43），特異性為68.4%（26/38）。

注：女，46歲，右側乳腺血性溢液來診，磁共振波譜圖顯示：右側乳腺內上象限腫塊在3.2 ppm處有較高的膽堿峰

2.3 聯(lián)合兩種診斷技術 診斷標準：DWI和MRS均為陽性，或其中一種為陽性，診斷為惡性，DWI和MRS均為陰性，診斷為良性。43個惡性病變中，41個陽性，2個陰性；38個良性病變中，3個陽性，35個陰性。聯(lián)合診斷敏感性為95.3%（41/43），特異性為92.1%（35/38）。

DWI檢查結果和MRS檢查結果比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），DWI和MRS與聯(lián)合兩種檢查技術診斷結果之間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 結果分析 目前，多數(shù)作者的研究結論認為，DWI和MRS技術對良惡性病變有較大的診斷價值，如Gruber等[4]研究了50例患者，認為MRS鑒別乳腺良惡性病變的敏感性為97%，特異性為84%。其得出的敏感性較本研究高，考慮可能和收入研究的病理類型和病例數(shù)有關。Katz-Brull等[5]研究發(fā)現(xiàn)MRS對乳腺良惡性病變的診斷敏感性為83%，特異性為85%，對40歲以下年輕女性的診斷敏感性和特異性可達100%。國內郭勇等[1]研究了56例患者，認為DWI對鑒別乳腺良惡性病變的敏感性為92.3%，特異性為85.0%。

從本研究的統(tǒng)計結果，單獨應用兩種診斷技術對乳腺良性病變鑒別診斷的敏感性較上述作者的結果稍低，特異性相近。聯(lián)合兩種檢查技術的診斷敏感性明顯增高，但特異性明顯降低。如果以DWI檢查結果和MRS檢查結果均為陽性或其中一種為陽性作為診斷標準，將大大增加對惡性病變的檢出能力，但可能造成少數(shù)良性病變誤判為惡性病變，給患者造成不必要的經濟和心理負擔。醫(yī)務工作者可以結合病變的形態(tài)學改變、動態(tài)增強掃描結果及鉬靶X線、B超等其他檢查資料，盡量減少誤判的產生。

3.2 DWI技術要點與干擾因素 DWI技術作為功能磁共振成像技術，應用臨床較早，技術較為成熟。DWI技術主要檢測水分子的彌散運動，在自由狀態(tài)下，水分子在各個方向上的彌散運動是隨機的。在人體環(huán)境中，水分子的彌散運動往往受到細胞、纖維等阻擋，彌散能力下降，ADC值減低，其中在腫瘤組織內，惡性腫瘤細胞排列緊密，細胞間隙較小，水分子的彌散運動受限明顯[6-7]，ADC值明顯低于正常乳腺組織。良性腫瘤細胞間隙較大，水分子彌散運動受限不明顯，或不受限，ADC值減低不明顯，甚至高于正常乳腺組織。

但DWI技術應用于乳腺檢查，也有較多的缺陷[8-9]，如掃描時間較長，無法屏氣掃描，造成呼吸運動偽影，有可能影響測量結果。另外，某些病變因ADC值與正常乳腺組織之間差別較小，影響劃定感興趣區(qū)的準確性。本研究中，有2例病變在ADC圖上呈等信號而不易分辨，參考T2像，在SMMWP工作站輔助定位下，確定了感興趣區(qū)。

3.3 MRS技術要點與干擾因素 MRS是一種定量檢測腫瘤組織內特定化合物含量的功能磁共振診斷技術，而且是目前唯一的活體化合物定量檢測技術。在顱腦腫瘤的應用研究報道較多，對乳腺等體部腫瘤的應用研究相對較少，且目前尚未在臨床普及運用。MRS技術根據(jù)應用原子核的不同，分為多種，其中1H-MRS和13P-MRS應用較多[7，10]，本研究采用1H-MRS，優(yōu)點是核自然豐度較高，而且無需增加特殊硬件，臨床應用較多。常用定位序列包括STEAM序列和PRESS序列，本研究采用STEAM序列，該序列對T2弛豫更加敏感，可以獲得等多種類的代謝物波峰，但信號噪聲比相對較高，但在西門子高場強磁共振上，序列經過優(yōu)化后，信號噪聲比已控制在可接受的范圍內。MRS的成像技術包括單體素成像技術（single volume spectroscopy，SV）和多體素成像技術（chemical shift imaging，CSI），本研究采用SV技術，其優(yōu)點是掃描時間短，成像分辨率較高。而且與STEAM定位序列配合較好。

MRS技術受磁場強度、均勻度和體素位置大小的影響，如組織結構較薄，周圍結構復雜，干擾就較明顯，得出的波普圖SNR值低，基線不穩(wěn)，從而影響圖像的判讀[11-14]。本研究中，病變位置均較深，得出的MRS圖較理想，未影響圖像的判讀。

3.4 展望 本研究發(fā)現(xiàn)，無論DWI技術還是MRS技術，都是在平掃的基礎上進行的，兩種技術均不能單獨應用于乳腺的臨床診斷。而且本研究的對象僅限于呈結節(jié)或腫塊形態(tài)的病變，非腫塊形態(tài)，如區(qū)域性病變、多結節(jié)性病變，局灶性非腫塊性病變均不在本研究的范圍內，上述病變在DWI和MRS上的表現(xiàn)，尚需進一步的研究[12-13，15]。另外，動態(tài)增強掃描已經廣泛應用于乳腺良惡性病變的鑒別診斷，其強化曲線與DWI、MRS表現(xiàn)之間的關系尚需進一步研究[16-17]。

DWI和MRS技術分別從乳腺腫塊的細胞結構和生化代謝指標兩個方面進行研究，對乳腺腫塊的鑒別診斷各有優(yōu)勢，且形成優(yōu)勢互補。聯(lián)合兩種診斷技術可以大大提高惡性腫瘤的診斷敏感性，減少漏診，結合平掃和動態(tài)增強掃描，有望大大提高診斷準確性。在今后的乳腺臨床診斷中，功能磁共振的技術將越來越成熟，其重要性也將越來越大。

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（收稿日期：2015-10-08） （本文編輯：歐麗）