何峰 王燕平 鄧志平 鄧陽波 肖翔 健

[摘要] 目的 了解肝膽管結(jié)石術(shù)后行T管膽道造影和膽道鏡檢查對患者殘余結(jié)石發(fā)生情況，從而探討膽管結(jié)石術(shù)后常規(guī)行膽道鏡檢查的臨床意義。方法 方便選取并回顧性分析2011年7月—2014年5月湖南省郴州市第三人民醫(yī)院普外科收治的126例肝膽管結(jié)石患者的臨床資料。所納入的患者行膽總管探查T管引流，在T管造影基礎(chǔ)上再行膽道鏡，了解膽管殘余結(jié)石的發(fā)生情況。 結(jié)果 126例患者當(dāng)中，T管造影檢查發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石患者共37例，其中34例經(jīng)膽道鏡證實(shí)，3例患者膽道鏡檢查未見結(jié)石。在T管造影未發(fā)現(xiàn)結(jié)石的89例患者當(dāng)中，膽道鏡檢查后有13例患者存在膽石殘留，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，χ2=5.0625，P<0.05。其中6例患者最大結(jié)石直徑≥5 mm，7例膽石直徑<5 mm。4例患者僅單枚結(jié)實(shí)，9例患者結(jié)石≥2枚。結(jié)論 肝膽管結(jié)石術(shù)后膽道鏡檢查相對于T管造影而言，可進(jìn)一步減少膽管殘石的發(fā)生概率。

[關(guān)鍵詞] 肝膽管結(jié)石；膽道鏡；T管造影

[中圖分類號] R737.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）03（c）-0197-02

Clinical Application Value of Choledochoscopic Examination after Cholelithotomy

HE Feng， WANG Yan-ping， DEGN Zhi-ping， DENG Yang-bo， XIAO Xiang， Huang-jian

Department of General Surgery， Chenzhou Third People's Hospital， Chenzhou， Hunan Province， 423000 China

[Abstract] Objective To discuss the clinical significance of routine choledochoscopic examination after cholelithotomy by knowing the occurrence of the residual stones in patients with T-tube cholangiography and choledochoscopy examination after cholelithotomy. Methods The clinical data of 126 cases of patients with intrahepatic bile duct stones admitted and treated in the department of general surgery of our hospital from July 2011 to May 2014 were retrospectively analyzed， and all patients were given common bile duct exploration and T-tube drainage， and were examined by choledochoscope on the basis of the T-tube cholangiography， and the occurrence of the residual bile duct stones was known. ResultsIn The 126 cases of patients， 37 cases with residual stones were discovered by T-tube cholangiography examination， among them， 34 cases were confirmed by choledochoscope， 3 cases were without stones after choledochoscopic examination， in the 89 cases of patients without stones after T-tube cholangiography， 13 cases were with residual stones after choledochoscopic examination（χ2=5.0625， P<0.05）， the maximum diameter of the stones ≥ 5 mm was in 6 cases， the diameter of the stones<5 mm was in 7 cases， the single stone was in 4 cases， the stone number ≥ 2 was in 9 cases. Conclusion The choledochoscopic examination after cholelithotomy can further reduce the incidence rate of the residual bile duct stones compared with the T-tube cholangiography.

[Key words] Intrahepatic bile duct stones； Choledochoscope； T-tube cholangiography

經(jīng)T管行膽道造影（T-CG）是膽總管切開取石并行T管引流后進(jìn)行的一項(xiàng)常規(guī)檢查，通過T管造影可了解術(shù)后膽道引流以及膽石殘留情況[1]。但該方法存在一定的假陰性，因此部分患者術(shù)后因存在殘留膽石而可能再次接受手術(shù)治療。近年來，越來越多醫(yī)院具備了膽道鏡設(shè)備，并廣泛應(yīng)用于肝膽管結(jié)實(shí)當(dāng)中。與常規(guī)手術(shù)探查相比，膽道鏡具有多方面的優(yōu)越性，如可直接觀察肝內(nèi)外膽管情況，了解結(jié)石數(shù)目和大小，從而有利于選擇合適的手術(shù)方式，減少創(chuàng)傷[2]。該文通過回顧性分析2011年7月—2014年5月湖南省郴州市第三人民醫(yī)院普外科收治的126例肝膽管結(jié)石患者術(shù)后行T 管造影，并常規(guī)行膽道鏡檢查，對比觀察兩者對減少膽石殘余的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取2011年7月—2014年5月湖南省郴州市第三人民醫(yī)院肝膽外科住院部收治的126例肝膽管結(jié)石患者為研究對象。其中男性例59例，女性67例，年齡26～58歲，平均（42.5±7.5）歲。入院后診斷為膽外膽管結(jié)石82例，肝膽管結(jié)石24例。所有患者在開展研究前均簽署知情同意書，其治療方法經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。手術(shù)方式：膽囊切除、膽總管切開取石術(shù)82例，經(jīng)腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石術(shù)21例。其中14例患者膽總管切開取石術(shù)≥2次，附加左肝外葉切除術(shù)5例，右肝后葉切除5例。

1.2 方法

T 管膽道造影在膽道鏡檢查前日進(jìn)行。術(shù)后6～8周后在X光透視下，經(jīng)T 管緩慢注入20～50 mL濃度為20%～30%的泛影葡胺，并變換患者體位，使造影劑在膽道內(nèi)均勻彌散。同時(shí)密切觀察膽管末端造影劑的排泄情況，并采用多角度攝片。術(shù)后6～8周造影后拔除T管，并沿T管竇道插入膽道鏡，觀察肝內(nèi)外膽管以及結(jié)石情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，并行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

126例患者當(dāng)中，T管造影檢查發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石患者共37例，其中34例經(jīng)膽道鏡證實(shí)，3例患者膽道鏡檢查未見結(jié)石。在T管造影未發(fā)現(xiàn)結(jié)石的89例患者當(dāng)中，膽道鏡檢查后有13例患者存在膽石殘留，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，χ2=5.0625，P<0.05，見表1。其中6例患者最大結(jié)石直徑≥5 mm，7例膽石直徑<5 mm。4例患者僅單枚結(jié)實(shí)，9例患者結(jié)石≥2枚。

3 討論

膽石癥是肝膽外科最常見的疾病之一，目前外科手術(shù)依然是治療該病的主要手段。盡管目前的手術(shù)方式有了較大的進(jìn)步，但依然存在結(jié)石殘的難題（其發(fā)生率可達(dá)11.7%～90%）。其原因主要是由于肝內(nèi)膽管分支較細(xì)，而結(jié)石發(fā)生的部位往往比較分散，因此常規(guī)器械難以取凈結(jié)石，因此容易導(dǎo)致膽管反復(fù)感染，結(jié)石復(fù)發(fā)率高。目前膽道手術(shù)后進(jìn)行的T管造影是了解膽道結(jié)石殘留的常規(guī)方法[3]。該研究結(jié)果也表明，126例患者當(dāng)中，T管造影檢查發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石患者共37例，占29.3%。在T管造影未發(fā)現(xiàn)結(jié)石的89例，占70.6%。雖然T管造影能降低殘留結(jié)石的發(fā)生率，但也存在一定的假陰性。有研究顯示，T管造影的假陰率為23.9%，準(zhǔn)確率僅為74.6%。這主要是常規(guī)T管造影為間接影像，其影響因素眾多，包括攝片體位、泛影葡胺的濃度和注入速度、膽道與T管內(nèi)的氣體殘留以及膽管解剖結(jié)構(gòu)異常等，都是造成漏診的原因[4-5]。

近年廣泛開展的膽道鏡技術(shù)是目前肝膽管結(jié)石手術(shù)后診斷結(jié)石殘留最便捷也是最安全的方法。在該研究當(dāng)中，T管造影發(fā)現(xiàn)的殘留結(jié)石患者共37例，其中34例經(jīng)膽道鏡證實(shí)，而在T管造影未發(fā)現(xiàn)結(jié)石的89例患者當(dāng)中，膽道鏡檢查后有13例患者存在膽石殘留，與傳統(tǒng)的T管造影相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明膽道鏡檢查能進(jìn)一步降低殘留結(jié)石的發(fā)生率。但在該研究當(dāng)中，依然有T管造影陽性而膽道鏡檢查未見結(jié)石的患者3例，造成這種結(jié)果可能原因有： ①左肝內(nèi)葉膽管匯入左肝管主干處多呈直角，膽道鏡的操作視野下容易遺漏此部位；②左肝前葉膽管角度較大，也容易遺漏該開口；③若一側(cè)肝葉代償性增大導(dǎo)致肝門移位時(shí)，膽道正常解剖結(jié)構(gòu)也會發(fā)生改變而影響膽道鏡檢查[6]。雖然膽道鏡有這些不足之處，但在該科形成的治療常規(guī)是，凡肝膽管結(jié)石手術(shù)后的患者，只要患者接受，一律施行纖維膽道鏡檢查。當(dāng)然，部分患者不愿堅(jiān)持治療而終止取石、或巨大結(jié)石嵌頓、膽管真性狹窄、結(jié)石位于肝臟邊緣、T管脫落瘺道閉塞等原因，都是導(dǎo)致膽道鏡取石失敗的重要因素，在操作時(shí)應(yīng)給予高度注意[7]。

總之，有條件的醫(yī)療單位在行肝膽管結(jié)石手術(shù)中可把膽道鏡作為常規(guī)檢查手段，這不但減少了膽石的殘留，同時(shí)也避免了傳統(tǒng)探查方法對乳頭和十二指腸的損傷。此外，術(shù)后還可以將首次進(jìn)行肝內(nèi)外膽管結(jié)石手術(shù)患者與T管造影聯(lián)合應(yīng)用[8]，進(jìn)一步降低結(jié)石殘留。

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