劉飛

【摘要】 目的 分析肝內(nèi)外膽管結(jié)石實施膽道鏡再手術(shù)的臨床效果。方法 40例肝內(nèi)外膽管結(jié)石再手術(shù)患者， 按照手術(shù)方法不同分為對照組（膽總管切開取石術(shù)）、試驗組（膽道鏡保膽取石術(shù)）， 各20例。觀察兩組臨床療效， 比較恢復(fù)時間和術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 試驗組癥狀改善優(yōu)良率（95.0%）高于對照組（70.0%）， 拔管時間短于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；實驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生1例（5.0%）， 低于對照組的7例（35.0%）， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 膽道鏡取石術(shù)應(yīng)用在肝內(nèi)外膽管結(jié)石再手術(shù)患者中療效確切， 和常規(guī)手術(shù)相比癥狀改善率高、術(shù)后并發(fā)癥少， 值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 肝內(nèi)外膽管結(jié)石；膽道鏡；臨床價值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.09.059

肝內(nèi)外膽管結(jié)石主要分布在肝膽管和膽總管部位， 主要是膽汁分泌和循環(huán)功能障礙所致， 容易造成膽管炎、膽道梗死、肝臟壞死， 嚴重危害身心健康[1]。手術(shù)治療能夠改善患者的臨床癥狀， 但在術(shù)后并發(fā)癥和結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)的影響下， 需要多次手術(shù)， 增加了患者的痛苦。本文選取本院收治的患者進行分析， 探討了膽道鏡取石術(shù)的應(yīng)用價值， 詳細報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2012年1月～2015年1月就診的肝內(nèi)外膽管結(jié)石再手術(shù)患者40例， 按照手術(shù)方法不同分為對照組和試驗組， 每組20例。對照組中， 男8例（40.0%）， 女12例（60.0%）；年齡42～78歲， 平均年齡（56.6±7.7）歲；手術(shù)次數(shù)1～4次， 平均次數(shù)（2.5±0.3）次。試驗組中， 男10例（50.0%）， 女10例（50.0%）；年齡40～76歲， 平均年齡（55.4±7.1）歲；手術(shù)次數(shù)1～5次， 平均次數(shù)（2.9±0.5）次。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準， 患者自愿參與能夠積極配合醫(yī)師操作。

1. 2 臨床診斷標準 ①依據(jù)《新編實用肝臟病學(xué)》[2]， 患者經(jīng)X線或B超檢查后確診， 存在膽道手術(shù)史， 為結(jié)石復(fù)發(fā)或殘留。②排除首次膽道手術(shù)患者， 合并膽管炎、胰腺炎發(fā)作患者， 繼發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者。

1. 3 治療方法

1. 3. 1 對照組 行膽總管切開取石術(shù)， 麻醉方式為氣管插管全身麻醉。手術(shù)切口選擇在右上腹直肌， 首先對肝內(nèi)外膽管進行游離并切開， 仔細探查膽道結(jié)石， 粒狀結(jié)石使用取石鉗取出， 泥沙樣結(jié)石進行清洗引流。完成后在膽總管下口留置T管， 支撐膽道的同時引流膽汁、碎石。

1. 3. 2 試驗組 行膽道鏡保膽取石術(shù)， 麻醉方式同對照組。首先皮下穿刺建立人工氣腹， 輔助應(yīng)用腹腔鏡探查膽囊的位置。然后在右上腹直肌切口， 對膽囊進行游離， 切開膽囊并置入膽道鏡， 使用負壓器倒吸， 并使用生理鹽水沖洗膽囊內(nèi)壁和膽囊腔。最后在膽道鏡的探查下明確結(jié)石部位， 應(yīng)用超聲刀進行清除并留置T管。

1. 3. 3 術(shù)后處理 患者術(shù)后禁食， 等待肛門恢復(fù)排氣后進食流質(zhì)食物， 監(jiān)測血常規(guī)指標， 加強護理管理。掌握患者的胃腸功能變化， 觀察T管引流和傷口愈合情況， 同時進行止血、補液操作， 合理選用抗生素。

1. 4 觀察指標及療效判定標準 ①觀察患者的臨床癥狀改善情況[3]， 優(yōu)：X線膽道造影檢查顯示肝內(nèi)外膽管沒有結(jié)石， 患者工作和生活恢復(fù)正常；良：檢查顯示肝內(nèi)外膽管有小量結(jié)石殘留， 術(shù)后偶有膽管炎發(fā)生， 能夠繼續(xù)工作；差：檢查顯示肝內(nèi)外膽管結(jié)石殘留較多， 影響患者的工作和生活。②比較患者的治療時間， 包括手術(shù)時間、住院時間、T管拔除時間等。術(shù)后2周X線復(fù)查后確定沒有殘留結(jié)石， 則完全夾閉T管并拔除；存在殘留結(jié)石行T管取石術(shù)。③觀察術(shù)后并發(fā)癥情況， 做好準確記錄， 如切口感染、膽漏、膽道出血、胰腺炎等。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組臨床癥狀改善情況比較 試驗組患者癥狀改善優(yōu)良19例， 占95.0%；對照組癥狀改善優(yōu)良14例， 占70.0%。兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組治療時間比較 兩組患者的手術(shù)時間、住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 但試驗組拔管時間短于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 試驗組患者術(shù)后出現(xiàn)膽漏1例， 發(fā)生率為5.0%。對照組患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染2例、膽漏3例、膽道出血2例， 發(fā)生率為35.0%。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.625， P=0.018<0.05）。

3 討論

肝內(nèi)外膽管結(jié)石的發(fā)病原因一方面來源于膽汁分泌和循環(huán)功能障礙， 另一方面是感染所致， 常見的例如寄生蟲感染、膽管炎。除此之外， 膽汁中的大分子物質(zhì)、炎性滲出物、上皮細胞等， 也會參與到結(jié)石的形成[4]。膽總管切開取石術(shù)的手術(shù)視野清晰， 能夠取得一定成效， 但缺點表現(xiàn)在結(jié)石的殘留量較多， 增加了術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險。而且手術(shù)操作對機體損傷嚴重， 尤其會對膽管、肝臟造成不良刺激， 從而使機體處于創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)， 會誘發(fā)切口感染、胃潰瘍、膽道出血等并發(fā)癥， 不利于預(yù)后和恢復(fù)[5]。

上腹部手術(shù)一直以來認為是內(nèi)鏡手術(shù)操作的禁忌， 但近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的提高和醫(yī)療器械的發(fā)展， 臨床應(yīng)用有所突破， 適用于多種上腹部疾病的手術(shù)治療。陳曉勇[6]研究中膽道鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、結(jié)石殘余少、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點， 因此更適合在取石困難患者和手術(shù)耐受度差患者中應(yīng)用。當然， 膽道鏡手術(shù)對醫(yī)師要求高， 且術(shù)畢需要對腹腔進行徹底沖洗。

本次研究結(jié)果顯示， 20例試驗組患者臨床癥狀改善優(yōu)良率達到95.0%， 高于對照組的70.0%（P<0.05）?；颊卟粌HT管拔除時間短， 且在術(shù)后并發(fā)癥上僅有1例膽漏發(fā)生， 占比5.0%， 低于對照組的35.0%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 膽道鏡取石術(shù)應(yīng)用在肝內(nèi)外膽管結(jié)石再手術(shù)患者中療效確切， 和常規(guī)手術(shù)相比癥狀改善率高、術(shù)后并發(fā)癥少， 值得推廣。

參考文獻

[1] 王占春， 史光軍， 王一， 等.纖維膽道鏡在復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的經(jīng)驗.中華普通外科雜志， 2010， 25（10）：848-849.

[2] 楊玉龍， 馮秋實， 張寶善， 等.膽道內(nèi)鏡微創(chuàng)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的幾點思考.肝膽胰外科雜志， 2011， 23（1）：80-83.

[3] 辛大平， 鄭佳佳.膽道結(jié)石術(shù)后再手術(shù)原因及再手術(shù)方式探討. 臨床醫(yī)學(xué)工程， 2011， 18（3）：385-386.

[4] 吳黎明， 程彩濤.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡再手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石35例分析.臨床肝膽病雜志， 2013， 29（7）：516-519.

[5] 蔣勝昌.手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石75例療效觀察.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥， 2010， 6（8）：84-85.

[6] 陳曉勇.纖維膽道鏡在肝內(nèi)外膽管結(jié)石臨床治療中的應(yīng)用.中國當代醫(yī)藥， 2010， 17（9）：158.

[收稿日期：2015-11-11]