吳田方　黃時(shí)界　岑榮飛

【摘要】 目的 分析腹腔鏡下肝切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石（CID）的療效。方法 29例

左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者， 按照手術(shù)方法分為對(duì)照組（15例）與觀察組（14例）。對(duì)照組行開(kāi)腹手術(shù)， 觀察組行腹腔鏡下肝切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療。對(duì)比兩組臨床療效。結(jié)果 觀察組和對(duì)照組手術(shù)時(shí)間[（141.34±40.26）min VS （137.84±23.75）min]比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)中出血量（52.34±15.34）ml、排氣時(shí)間（22.07±5.34）h優(yōu)于對(duì)照組（113.34±25.78）ml、（33.23±9.67）h， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率7.14%低于對(duì)照組40.00%（P<0.05）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組復(fù)發(fā)率0低于對(duì)照組26.67%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石采取腹腔鏡下肝切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療， 安全有效， 具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 膽道鏡；腹腔鏡；肝切除術(shù)；肝內(nèi)膽管結(jié)石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.056

在肝膽外科中， CID屬于常見(jiàn)疾病， 主要是指左右肝管匯合部位以上分支膽管內(nèi)結(jié)石。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 我國(guó)肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率大約為17%[1-3]。治療原則包含預(yù)防復(fù)發(fā)、通暢引流、取出結(jié)石以及祛除病灶等， 肝切除術(shù)治療效果理想。近年來(lái)， 關(guān)于腹腔鏡肝切除術(shù)研究較多， 在臨床治療中得以應(yīng)用， 但肝臟解剖學(xué)特點(diǎn)較為特殊， 該類手術(shù)仍存在缺陷， 與傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)相比， 其止血效果、術(shù)野顯示方面仍有不足。此外， 在微創(chuàng)外科背景下， 擴(kuò)大腹腔鏡下肝切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證是臨床醫(yī)生所面臨的重要課題。本文主要對(duì)2014年2月～2015年2月收治的14例左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者采取腹腔鏡下肝切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療， 效果顯著， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年2月～2015年2月收治的29例左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者， 本組患者均通過(guò)磁共振胰膽管成像、CT檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有臟器功能缺失、凝血功能異?；颊?；術(shù)前肝功能檢查顯示， Child-Pugh分級(jí)0.05）， 具有可比性。

1. 2 手術(shù)方法

1. 2. 1 對(duì)照組 采取開(kāi)腹手術(shù)， 行靜吸復(fù)合麻醉， 于右上腹反L型切口， 采取肝葉或半肝切除術(shù)、膽總管切開(kāi)取石術(shù)， 應(yīng)用膽道刮匙與開(kāi)腹手術(shù)取石鉗取石， T管常規(guī)留置。

1. 2. 2 觀察組 采取腹腔鏡下肝切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療， 行全身麻醉， 術(shù)中， 取患者15°頭高腳低位， 按照術(shù)者操作習(xí)慣、病灶部位， 共5個(gè)Trocar建立操作孔道， 手術(shù)操作包含左半肝切除、左肝外葉切除， 具體操作：①腹腔鏡左半肝切除。應(yīng)用腹腔鏡下超聲刀離斷左三角韌帶、左冠狀韌帶、鐮狀韌帶；對(duì)于門靜脈左支、肝左動(dòng)脈等行走區(qū)域， 游離出門靜脈左支及肝左動(dòng)脈， 分別結(jié)扎；電刀沿缺血線預(yù)設(shè)肝切除部位， 將包膜離斷， 并應(yīng)用超聲刀將肝實(shí)質(zhì)離斷， 對(duì)于膽管、小血管， 使用可吸收生物夾夾閉， 然后離斷；肝左靜脈及左肝格林森（Glison）系統(tǒng)用腔鏡直線型切割吻合器離斷；肝斷面出血點(diǎn)用普理靈縫線縫合止血。膽道鏡取石同左肝外葉切除。②左肝外葉切除。腹腔鏡下超聲刀離斷左三角韌帶、鐮狀韌帶， 于電刀預(yù)設(shè)肝切除部位， 將包膜離斷；肝實(shí)質(zhì)超聲刀離斷， 對(duì)于膽管、小血管， 使用可吸收生物夾閉以后， 采取離斷， 直到肝切除操作順利完成， 然后應(yīng)用3-0普理靈縫線縫扎；分別通過(guò)膽總管、肝斷面膽管， 將膽道鏡置入， 兩膽道鏡會(huì)師；檢查肝內(nèi)結(jié)石， 在確認(rèn)結(jié)石取凈后， 斷面膽管、肝斷面間斷縫合， 通過(guò)T管， 將適量亞甲藍(lán)注入， 檢查患者肝斷面有無(wú)滲漏情況， 在明確無(wú)滲漏以后， 肝膽斷面予敞開(kāi)；于肝斷面部位， 給予腹腔引流管留置， 血漿引流管、T管分別經(jīng)左上腹、右鎖骨中線出管。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)， 并對(duì)比兩組術(shù)后疼痛、切口感染、腹腔囊腫、術(shù)后出血、膽瘺等并發(fā)癥發(fā)生情況， 隨訪1年詳細(xì)記錄結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)中出血量、排氣時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組中出現(xiàn)1例術(shù)后疼痛， 并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%（1/14）；對(duì)照組中出現(xiàn)2例術(shù)后疼痛， 1例切口感染， 1例腹腔囊腫， 1例術(shù)后出血， 1例膽瘺， 并發(fā)癥發(fā)生率為40.00%（6/15）， 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.269， P<0.05）。

2. 3 兩組患者復(fù)發(fā)情況對(duì)比 觀察組無(wú)復(fù)發(fā)病例， 對(duì)照組復(fù)發(fā)率為26.67%（4/15）， 觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.331， P<0.05）。

3 討論

最近幾年以來(lái)， 人們飲食結(jié)構(gòu)以及生活習(xí)慣發(fā)生變化， 肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率升高， 隨著患者對(duì)美容效果、手術(shù)微創(chuàng)性要求的提高， 傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)無(wú)法滿足患者需要， 微創(chuàng)手術(shù)逐漸被患者所接受。有關(guān)報(bào)道顯示， 將腹腔鏡作為基礎(chǔ)， 加用膽道鏡探查， 術(shù)野理想， 可獲取滿意膽管內(nèi)部影像， 能加強(qiáng)對(duì)空腔臟器結(jié)構(gòu)、內(nèi)部實(shí)質(zhì)性的辨識(shí)， 確定組織間隙， 實(shí)現(xiàn)分離， 避免損傷組織[4-6]。除此之外， 該手術(shù)方法不會(huì)過(guò)度損傷其他臟器， 術(shù)后不會(huì)影響膽管正常生理功能， 不易引起水腫， 利于患者術(shù)后愈合。

控制術(shù)中出血是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵， 本次觀察組未解剖肝門結(jié)構(gòu)， 同時(shí)未阻斷肝門， 應(yīng)用超聲刀聯(lián)合縫扎方法進(jìn)行直接切除， 該手術(shù)操作方法不適合左半肝規(guī)則性切除， 本組病例未選取規(guī)則性左半肝切除。目前， 關(guān)于左肝葉切除法報(bào)道較多， 手術(shù)操作難度不高， 在肝左葉不規(guī)則性切除過(guò)程中， 肝左靜脈、門靜脈左支、左肝動(dòng)脈閉合處理切割閉合器以及處理血管閉合血管閉合系統(tǒng)是較為常用的設(shè)備、方法[7， 8]。本組研究考慮醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題， 對(duì)于門靜脈左支、肝左動(dòng)脈可能走行區(qū)域， 采取大針縫扎。結(jié)果顯示， 觀察組術(shù)中出血量為（52.34±15.34）ml， 對(duì)照組術(shù)中出血量為（113.34±25.78）ml， 觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示該手術(shù)方法止血效果理想。但需注意處理患者肝左靜脈， 且在與肝左靜脈距離遠(yuǎn)的情況下， 采取縫扎， 通常1～2 cm距離安全性高， 能有效避免發(fā)生二氧化碳?xì)怏w栓塞。在處理小血管方面， 需要在肝切除同時(shí)， 確保操作速度緩慢， 防止膽管或者是小血管由于操作過(guò)快而導(dǎo)致無(wú)法及時(shí)進(jìn)行縫扎。包埋縫合肝斷面是較為重要手術(shù)程序， 如果條件允許， 可以采取鐮狀韌帶或肝圓韌帶處理， 術(shù)后能有效預(yù)防出血、膽汁滲漏情況。手術(shù)治療目標(biāo)是最大程度取石， 對(duì)比常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)， 腹腔鏡下肝切除術(shù)， 無(wú)法觸摸肝臟， 聯(lián)合術(shù)中膽道鏡能彌補(bǔ)這一問(wèn)題， 同時(shí)上下會(huì)師也是必不可少環(huán)節(jié)， 這能降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率。本文研究結(jié)果顯示， 兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)中出血量、排氣時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示腹腔鏡下肝切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療能減少術(shù)中出血量， 縮短排氣時(shí)間， 利于患者胃腸功能恢復(fù)， 減少醫(yī)療費(fèi)用， 但該術(shù)式操作精細(xì)， 手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)， 但整體效果較為理想。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率7.14%低于對(duì)照組40.00%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組復(fù)發(fā)率0低于對(duì)照組26.67%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示腹腔鏡下肝切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡能減少并發(fā)癥發(fā)生， 避免遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)， 效果顯著。

總之， 對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石采取腹腔鏡下肝切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療， 安全有效， 并發(fā)癥少， 具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

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[收稿日期：2016-08-03]