鹿麓

[摘要] 目的 分析及探索對(duì)兒童結(jié)膜炎繼發(fā)淚道阻塞患兒采用Ritleng淚道插管術(shù)進(jìn)行治療的臨床效果。方法 方便收集該院眼科2012年12月—2015年1月間接診的由結(jié)膜炎引發(fā)的60例繼發(fā)性淚道阻塞患兒進(jìn)行臨床研究，均行Ritleng淚道插管術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后3～6個(gè)月拔管，對(duì)兩組患兒進(jìn)行為期1個(gè)月的隨訪觀察。通過淚道沖洗檢查與淚道熒光染料排泄試驗(yàn)（DDT）對(duì)60例患兒治療后的臨床療效進(jìn)行評(píng)估分析。結(jié)果 該組60例患兒拔管后均獲1個(gè)月的隨訪，通過淚道沖洗檢查與DDT試驗(yàn)評(píng)估療效，痊愈45眼，占71.43%，患兒拔管后臨床癥狀顯著緩解，淚道沖洗檢查均為通常，DDT試驗(yàn)顯示為陰性；好轉(zhuǎn)7眼，占11.11%，患兒拔管后偶爾出現(xiàn)流淚癥狀，淚道沖洗檢查稍有阻力，出現(xiàn)少量沖洗液返流情況；無效11眼，占17.46%，患兒拔管后淚道沖洗檢查不夠通暢，臨床癥狀無明顯變化或惡化，DDT試驗(yàn)顯示為陽性。其中單純性阻塞患眼的痊愈率顯著高于復(fù)雜性阻塞，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)兒童結(jié)膜炎繼發(fā)淚道阻塞患兒采用Ritleng淚道插管術(shù)進(jìn)行治療具有良好的效果，值得臨床進(jìn)一步推廣。

[關(guān)鍵字] 兒童；結(jié)膜炎；繼發(fā)性淚道阻塞；Ritleng淚道插管術(shù)；臨床療效

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）03（c）-0001-03

Observation of the Clinical Effects of Ritleng Lacrimal Duct Intubation in the Treatment of 60 Children with Secondary Lacrimal Duct Obstruction Due to Conjunctivitis

LU Lu

Department of Ophthalmology， Taian Maternal and Child Health Care Hospital， Taian， Shandong Province， 271000 China

[Abstract] Objective To analyze and investigate the clinical effects of Ritleng lacrimal duct intubation in the treatment of children with secondary lacrimal duct obstruction due to conjunctivitis. Methods 60 children with secondary lacrimal duct obstruction due to conjunctivitis admitted in Department of Ophthalmology of our hospital from December 2012 to January 2015 were selected for the clinical study. All the children were treated by Ritleng lacrimal duct intubation. Extubation was implemented 3～6 months after the surgery. 1-month follow-up was given to the patients. The clinical curative effect was evaluated and analyzed through lacrimal passage irrigation examination and lacrimal duct fluorescent dye disappearance test （DDT）. Results All the 60 children were followed up for 1 month after extubation. The effect was evaluated through lacrimal passage irrigation examination and lacrimal duct DDT. 45 eyes were cured， accounting for 71.43%. The clinical symptoms of these children were significantly relieved after extubation with normal result of lacrimal passage irrigation examination and negative DDT test result. 7 eyes were improved， accounting for 11.11%. Streaming eyes occurred in these children occasionally after extubation； there was slight resistance and a small amount of flushing fluid reflux in lacrimal passage irrigation examination. The treatment was invalid in 11 eyes， accounting for 17.46%. The lacrimal passage irrigation examination in these children was not sufficiently unobstructed， the clinical symptoms did not change significantly or deteriorated with positive DDT test result. The cure rate of eyes with simple obstruction was higher than that of the eyes with complex obstruction （P<0.05）. Conclusion For children with secondary lacrimal duct obstruction due to conjunctivitis， Ritleng lacrimal duct intubation has good effect， which is worthy of further clinical promotion.

[Key words] Children； Conjunctivitis； Secondary lacrimal duct obstruction； Ritleng lacrimal duct intubation； Clinical effect

繼發(fā)性淚道阻塞在兒童人群中的發(fā)生率相對(duì)較低，急性結(jié)膜炎是導(dǎo)致兒童產(chǎn)生該疾病的主要原因[1-2]。結(jié)膜炎激發(fā)淚道阻塞的臨床治療相對(duì)比較困難，常規(guī)臨床探通處理往往無法獲得良好的效果，如果沒有及時(shí)進(jìn)行治療，遷延不愈，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)慢性及畸形淚囊炎，進(jìn)而引發(fā)眶蜂窩組織炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，采用科學(xué)合理的治療方案對(duì)該疾病進(jìn)行及時(shí)有效的臨床治療顯得尤為重要。目前，臨床上對(duì)復(fù)雜性淚道阻塞疾病主要采用Ritleng淚道插管術(shù)[3-4]進(jìn)行治療，為了分析其在結(jié)膜炎繼發(fā)淚道阻塞患兒治療中的臨床價(jià)值，旨在為該疾病患兒的臨床治療提供有效依據(jù)，該研究方便收集該院眼科2012年12月—2015年1月間接診的行Ritleng淚道插管術(shù)治療的由于結(jié)膜炎引發(fā)的60例繼發(fā)性淚道阻塞患兒進(jìn)行臨床研究，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究方便收集該院眼科2012年12月—2015年1月間接診的由于結(jié)膜炎引發(fā)的60例繼發(fā)性淚道阻塞患兒進(jìn)行臨床研究，入組標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒出生后均無明顯異常表現(xiàn)；②所有患兒均存在確定的結(jié)膜炎病史，具有結(jié)膜瘢痕等臨床體征，且經(jīng)臨床檢查確診后結(jié)膜炎引發(fā)的淚道阻塞；③患兒發(fā)生結(jié)膜炎后產(chǎn)生淚道流淚與分泌物增多等癥狀，經(jīng)淚道熒光染料排泄試驗(yàn)（DDT）顯示為陽性；④患兒及家屬均對(duì)該研究知情同意，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有淚道外傷、先天性淚道發(fā)育異常等淚道結(jié)構(gòu)畸形的患兒。②具有先天性淚點(diǎn)閉鎖或缺如的患兒。該組60例患兒（共63眼）中，男性患兒32例（34只眼），女性患兒28例（29只眼）；其中年齡最小者21個(gè)月，最大者112個(gè)月，平均年齡（71.62±14.16）個(gè)月；其中33例患兒曾于確診后施行淚道探通手術(shù)治療失敗；其中流行性結(jié)膜炎患眼51例，皰疹病毒性結(jié)膜炎患眼8例，剩余4眼均屬于特發(fā)性結(jié)膜炎，沒有找到確定的類型。

1.2 手術(shù)治療方法

1.2.1 手術(shù)操作步驟 該組60例患兒均行Ritleng淚道插管術(shù)進(jìn)行治療，具體步驟如下：給予去甲腎上腺素+利多卡因紗條鼻腔填塞，首先觀察患兒有無上、下淚小點(diǎn)，若患兒的淚小點(diǎn)依然正常存在，給予淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張，若具有淚小點(diǎn)膜閉或閉鎖等異常情況時(shí)，先確定異常位置，若難度較高，可于手持裂隙燈下明確患兒的淚小點(diǎn)位置，通?？稍趦和臏I小點(diǎn)正常位置找到。確定位置后，再給予淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張，若具有淚小點(diǎn)膜閉情況，給予專門的淚道鉆逐步打開膜，再給予淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張。擴(kuò)張完畢后，于上淚小點(diǎn)與淚小管位置給予Ritleng淚道引導(dǎo)探針插入，直至進(jìn)入患兒的淚囊區(qū)，待到達(dá)骨壁后，對(duì)探針進(jìn)行垂直旋轉(zhuǎn)，直至到達(dá)鼻淚管與鼻腔中。臨床醫(yī)師應(yīng)于術(shù)中詳細(xì)記錄患兒的淚道阻塞部位及阻塞程度，選用與淚道硅膠管相連接的聚丙烯軟引導(dǎo)系統(tǒng)插入Ritleng淚道探通針中，經(jīng)患兒下鼻道于鼻腔處勾出硅膠導(dǎo)絲，然后拔除探針和引導(dǎo)絲，確保硅膠管處于患兒的淚道中，且經(jīng)鼻腔延伸出來。然后依次經(jīng)下淚小點(diǎn)、淚小管、淚囊、鼻淚管把硅膠管從鼻腔處引出，于患兒鼻孔平行位置，采用黑絲線對(duì)“U型”走形的硅膠管的兩個(gè)下端進(jìn)行結(jié)扎，且于鼻翼外側(cè)對(duì)硅膠管進(jìn)行縫合固定。手術(shù)完畢，常規(guī)給予抗生素眼膏涂抹。

1.2.2 術(shù)后注意事項(xiàng) 手術(shù)完畢后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)叮囑患兒家屬分別于出院后1 d、1周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月等時(shí)間回院復(fù)查，術(shù)后1周內(nèi)給予抗生素眼藥水局部用藥，4次/d，且注意確保鼻腔的清潔，可給予海洋水噴霧對(duì)鼻腔進(jìn)行護(hù)理，以促進(jìn)患兒鼻內(nèi)分泌物的順利排出。在患兒回院復(fù)查時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意對(duì)患兒的淚溢情況進(jìn)行詳細(xì)觀察，以觀察其是否存在分泌物、鼻部縫線位置、硅膠插管位置等情況，給予淚道沖洗以了解患兒的淚道的通暢性，并施行DDT實(shí)驗(yàn)。按照患兒的淚道阻塞部位與嚴(yán)重程度確定硅膠管的拔管時(shí)間，通常拔管時(shí)間為3～6個(gè)月。

1.3 術(shù)后拔管時(shí)間及指征

1.3.1 術(shù)后3月時(shí)的拔管指征 針對(duì)淚道阻塞程度相對(duì)較輕的單純性阻塞患兒，主要包括單純的淚小管阻塞、淚小點(diǎn)膜閉、鼻淚管阻塞等情況，該類患兒在施行淚道探通手術(shù)時(shí)，突破阻塞部位僅有輕度的突破感與阻力，即可于術(shù)后3個(gè)月時(shí)拔除硅膠管。

1.3.2 術(shù)后6月時(shí)的拔管指征 針對(duì)淚道有兩處及以上狹窄阻塞的復(fù)雜性阻塞患兒，該類患兒在施行淚道探通手術(shù)時(shí)，經(jīng)過鼻淚管狹窄部位時(shí)存在較大的突破感，探針通過較為困難或具有較大阻力的患兒，應(yīng)于術(shù)后6個(gè)月時(shí)拔除硅膠管[5]。

1.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

該組60例患兒均于拔管后對(duì)兩組患兒進(jìn)行為期1個(gè)月的隨訪觀察，觀察和記錄患兒的流淚情況、有無分泌物，且通過淚道沖洗檢查與DDT試驗(yàn)對(duì)患兒的臨床療效進(jìn)行評(píng)估：①痊愈標(biāo)準(zhǔn)：患兒拔管后，不給予抗生素滴眼液處理下未出現(xiàn)流淚癥狀，淚道沖洗檢查顯示淚道通暢，結(jié)膜囊未見分泌物，DDT試驗(yàn)顯示為陰性。②好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：患兒拔管后，偶爾出現(xiàn)流淚表現(xiàn)，淚道沖洗檢查時(shí)具有一定程度的阻力，出現(xiàn)少量沖洗液返流情況，結(jié)膜囊未見分泌物，DDT試驗(yàn)顯示為可疑陰性。③無效標(biāo)準(zhǔn)：患兒拔管后，依然具有流淚表現(xiàn)，淚道沖洗檢查時(shí)未通暢，或具有較大阻力，有沖洗液返流情況，結(jié)膜囊中依然有分泌物，DDT試驗(yàn)顯示為陽性。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

納入SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)該研究中的計(jì)數(shù)資料進(jìn)行對(duì)比分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療效果

該組60例患兒拔管后均獲1個(gè)月的隨訪，通過淚道沖洗檢查與DDT試驗(yàn)評(píng)估療效，結(jié)果表明，所有患兒均于術(shù)后3個(gè)月或6個(gè)月時(shí)順利拔除硅膠管，其中痊愈45眼，占71.43%，拔管后患兒的臨床癥狀顯著緩解，淚道沖洗檢查均為通常，DDT試驗(yàn)顯示為陰性；好轉(zhuǎn)7眼，占11.11%，患兒拔管后偶爾出現(xiàn)流淚癥狀，淚道沖洗檢查稍有阻力，出現(xiàn)少量沖洗液返流情況；無效11眼，占17.46%，患兒拔管后淚道沖洗檢查不夠通暢，臨床癥狀無明顯變化或惡化，DDT試驗(yàn)顯示為陽性。

2.2 淚道阻塞部位、阻塞程度與患兒療效間的關(guān)系

該組60例（63眼）患兒中，單純性阻塞患眼共21例，經(jīng)治療后共有18眼痊愈，痊愈率為85.71%；2眼于拔管后癥狀明顯緩解，好轉(zhuǎn)率為9.52%；1眼拔管后臨床癥狀無明顯變化或惡化，無效率為4.76%。剩余42眼均屬于復(fù)雜性阻塞，經(jīng)治療后共有27眼痊愈，痊愈率為64.29%；5眼于拔管后癥狀明顯緩解，好轉(zhuǎn)率為11.90%；10眼拔管后臨床癥狀無明顯變化或惡化，無效率為23.81%?？梢妴渭冃宰枞佳鄣娜曙@著高于復(fù)雜性阻塞（P<0.05），見表1。

3 討論

新生兒出生后無顯著異常表現(xiàn)，但因受到外傷、Stevens Johnson綜合征、急性結(jié)膜炎等因素的影響，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)流淚等異常癥狀，且經(jīng)淚道沖洗檢查顯示淚道阻塞，即為急性發(fā)性淚道阻塞。該疾病在兒童人群中的發(fā)生率較為常見，絕大部分繼發(fā)性淚道阻塞患兒的病因?qū)儆诮Y(jié)膜炎，該類患兒的臨床治療較為困難，傳統(tǒng)探通手術(shù)治療效果欠佳，若遷延不愈，可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)慢性、急性淚囊炎，從而引發(fā)眶蜂窩組織炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患兒的身體生命健康[6-7]。

Ritleng淚道插管術(shù)是現(xiàn)今臨床上治療繼發(fā)性淚道阻塞患兒的主要措施，針對(duì)阻塞程度較重者，若探針進(jìn)入難度較大，可以微型淚道鉆經(jīng)淚小點(diǎn)進(jìn)入，即可有效突破患兒的阻塞組織，使管腔恢復(fù)通暢，以便于探針的通過，同時(shí)其優(yōu)點(diǎn)還包括[8-9]：①可同步完成探通與植入硅膠管工作，有效防止了多次探通造成的傷害；②術(shù)中置入的硅膠管能夠防止患兒阻塞部位的再粘連；③能夠有效降低淚小管纖維化、粘連引發(fā)的淚道永久性閉鎖及狹窄情況。該研究中采用該術(shù)式對(duì)此類疾病患兒進(jìn)行治療，結(jié)果顯示60例患兒中痊愈45眼（71.43%），好轉(zhuǎn)7眼（11.11%），無效11眼（17.46%），這提示該術(shù)式治療的療效相對(duì)較好。其中，單純性阻塞患眼的痊愈率顯著高于復(fù)雜性阻塞（P<0.05），并且復(fù)雜性淚道阻塞患兒的阻塞部位較為復(fù)雜與阻塞程度較重等因素有關(guān)。黃紅波[10]學(xué)者收集該院的54例（54眼）鼻淚管阻塞患者進(jìn)行臨床研究，均采用Ritleng淚道插管術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果表明術(shù)后共有50眼治愈，治愈率為（83.3%），拔管1月后有4眼產(chǎn)生反流、膿性分泌物及溢淚情況，拔管6月后有6眼產(chǎn)生溢淚情況，沖洗可見膿性分泌物。該研究的治愈率稍高于本組患兒的治愈率，據(jù)分析與患者的年齡及淚道阻塞的繼發(fā)性等因素有關(guān)。而曹文紅等[11]學(xué)者在對(duì)有一次以上淚道探通史或先天性淚點(diǎn)缺如、外傷等復(fù)雜淚道阻塞的73例（93眼）患者采用Ritleng淚道插管術(shù)進(jìn)行治療的研究中表明，拔管2個(gè)月后共有67眼治愈，治愈率為（72.8%），與該研究患兒的治愈率基本保持一致。因此，Ritleng淚道插管術(shù)在繼發(fā)性淚道阻塞和復(fù)雜性淚道阻塞患者的臨床治療中具有良好的臨床價(jià)值[12]。

綜上所述，Ritleng淚道插管術(shù)是一種操作簡(jiǎn)單、安全性高的淚道手術(shù)，在復(fù)雜兒童激發(fā)淚道阻塞患兒的臨床治療中具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。兒童結(jié)膜炎繼發(fā)淚道阻塞患兒的臨床治療難度較高，采用Ritleng淚道插管術(shù)進(jìn)行治療具有良好的效果，為該疾病的臨床治療提供了一個(gè)科學(xué)合理的治療方法，值得臨床進(jìn)一步推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 朱炳春.Ritleng淚道插管術(shù)在經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔造孔術(shù)的應(yīng)用[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015（4）：279-281.

[2] 王媛.手術(shù)年齡對(duì)于Ritleng淚道插管術(shù)治療兒童先天性鼻淚管阻塞療效的影響[J].中國斜視與小兒眼科雜志，2014（4）：22-25.

[3] 常敏.淚道探通術(shù)聯(lián)合治療嬰幼兒淚道阻塞臨床分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2015（23）：2818-2819.

[4] 李繼英.綜合療法治療復(fù)合性淚道阻塞[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2013（3）：229-230.

[5] 吳艷麗.小兒先天性淚道阻塞采用淚道探通術(shù)治療的臨床價(jià)值分析[J].中外健康文摘，2015（4）：161-162.

[6] Dima Andalib. A comparison between monocanalicular and pushed monocanalicular silicone intubation in the treatment of congenital nasolacrimal duct obstruction[J].International Journal of Ophthalmology，2014（6）：1039-1042.

[7] YasuhiroTakahashi，HirohikoKakizaki，WengO.Chan，DineshSelva Management of congenital nasolacrimal duct obstruction[J].Acta Ophthalmologica，2010（5）：53-57.

[8] 王鳳仙.Ritleng淚道插管術(shù)治療新生兒淚囊炎[J].河北醫(yī)藥，2013（3）：392-393.

[9] 樊云葳，于剛，曹文紅，等.淚道重建聯(lián)合Ritleng淚道插管術(shù)治療兒童繼發(fā)性淚道阻塞[J].中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志，2015，17（8）：493-497.

[10] 黃紅波.Ritleng淚道插管術(shù)聯(lián)合鼻淚管支架植入治療鼻淚管阻塞的體會(huì)[J].右江醫(yī)學(xué)，2014（5）：621-622.

[11] 曹文紅，吳倩，樊云葳，等.Ritleng淚道插管術(shù)治療兒童復(fù)雜性難治性淚道阻塞的效果觀察[J].眼科，2011（5）：302-306.

[12] 李程.Ritleng淚道插管術(shù)治療結(jié)膜炎導(dǎo)致的兒童繼發(fā)性淚道阻塞療效觀察[J].中國斜視與小兒眼科雜志，2014（3）：13-16.