秦續(xù)潭，劉浩，王強(qiáng)，覃詩耘，李偉

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧530021)

心房顫動(dòng)患者環(huán)肺靜脈消融術(shù)術(shù)后左心房肺靜脈嵴及各肺靜脈直徑的變化

秦續(xù)潭，劉浩，王強(qiáng)，覃詩耘，李偉

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧530021)

目的 探討環(huán)肺靜脈消融術(shù)對心房顫動(dòng)(簡稱房顫)患者左心房肺靜脈嵴及各肺靜脈直徑的影響。方法 選擇接受環(huán)肺靜脈消融術(shù)的房顫患者30例，分別于術(shù)前、術(shù)后24～48 h、術(shù)后3個(gè)月經(jīng)食管超聲排除左心耳血栓并測量肺靜脈嵴寬度，同時(shí)測量左上肺靜脈、左下肺靜脈、右上肺靜脈、右下肺靜脈直徑及右下肺靜脈開口處血流速度。結(jié)果 患者均成功完成手術(shù)，術(shù)后均維持竇性心律。術(shù)后24～48 h左上肺靜脈直徑、左下肺靜脈直徑、右上肺靜脈直徑均較術(shù)前減少(P均<0.05)，右下肺靜脈血流速度、肺靜脈嵴寬度均較術(shù)前增加(P<0.05或<0.01)；術(shù)后3個(gè)月肺靜脈嵴寬度較術(shù)前減少(P<0.05)，左下肺靜脈直徑較術(shù)后24～48 h增加(P<0.05)，右下肺靜脈血流速度、肺靜脈嵴寬度較術(shù)后24～48 h降低(P<0.05或<0.01)；其余各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論 環(huán)肺靜脈消融術(shù)術(shù)后對房顫患者早期左心房功能可能有一定損傷；但遠(yuǎn)期對左心房功能及竇性心律的維持具有積極作用。

心房顫動(dòng)；經(jīng)食管超聲；環(huán)肺靜脈消融術(shù)；肺靜脈嵴寬度；肺靜脈直徑

心房顫動(dòng)(簡稱房顫)是臨床最常見的心律失常之一，環(huán)肺靜脈消融術(shù)是目前開展的最有效的治療房顫的方法。研究表明，位于肺靜脈內(nèi)的異位興奮灶是誘發(fā)房顫的重要原因[1]，大部分陣發(fā)性房顫起源于肺靜脈，左心耳肺靜脈間嵴也參與房顫的折返和局灶性形成。本研究探討心房顫動(dòng)患者環(huán)肺靜脈消融術(shù)后左心房肺靜脈嵴、各肺靜脈直徑的變化及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年10月～2015年7月我院診治的房顫患者30例，男20例、女10例，年齡(47.9±10.2)歲，陣發(fā)性房顫23例、持續(xù)性房顫7例，房顫持續(xù)時(shí)間<6個(gè)月21例、6～12個(gè)月6例、>12個(gè)月3例，合并高血壓6例。排除甲亢心臟瓣膜病、左房內(nèi)徑>50 mm、左房血栓、年齡<18歲及>75歲患者。

1.2 治療方法 患者均行環(huán)肺靜脈消融術(shù)：首先在Carto3指導(dǎo)下行左房、肺靜脈三維建模及電解剖標(biāo)測，然后行左、右肺靜脈的環(huán)肺靜脈消融術(shù)，以左、右肺靜脈電位均消失為手術(shù)終點(diǎn)。術(shù)后患者均維持竇性心律，應(yīng)用華法林維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)處于2～3，常規(guī)應(yīng)用胺碘酮3個(gè)月。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 患者分別在術(shù)前、術(shù)后急性期(24～48 h)、術(shù)后遠(yuǎn)期(術(shù)后3個(gè)月)經(jīng)食管超聲檢查排除左心耳血栓；測量肺靜脈嵴寬度及左上肺靜脈、左下肺靜脈、右上肺靜脈、右下肺靜脈直徑及右下肺靜脈開口處血流速度。

2 結(jié)果

30例患者均成功完成環(huán)肺靜脈消融術(shù)，術(shù)后均維持竇性心律，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均未出現(xiàn)血栓、心包填塞、肺靜脈狹窄、心房食管瘺等并發(fā)癥。術(shù)后24～48 h左上肺靜脈、左下肺靜脈及右上肺靜脈直徑均較術(shù)前減小(P均<0.05)，右下肺靜脈血流速度、肺靜脈嵴寬度均較術(shù)前增加(P<0.05或<0.01)；術(shù)后3個(gè)月肺靜脈嵴寬度較術(shù)前減小(P<0.05)，左下肺靜脈直徑較術(shù)后24～48 h增加(P<0.05)，右下肺靜脈血流速度、肺靜脈嵴寬度較術(shù)后24～48 h降低(P<0.05或<0.01)；其余各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

3 討論

環(huán)肺靜脈消融術(shù)是目前治療陣發(fā)性房顫最主要的方法，通過消融能量對左心房局部心肌造成損傷，使肺靜脈電位與左心房電隔離，阻斷房顫傳導(dǎo)路徑，從而達(dá)到治療房顫的目的。Lin等[2]報(bào)道，房顫患者肺靜脈開口直徑顯著大于非房顫患者，肺靜脈起源的房顫患者的肺靜脈開口直徑顯著大于非肺靜脈起源(異位灶位于上腔靜脈、界嵴等部位)的房顫患者。Schwartzman等[3]發(fā)現(xiàn)，房顫患者肺靜脈直徑大于正常人，持續(xù)性房顫患者肺靜脈直徑明顯大于陣發(fā)性房顫患者。趙子文等[4]研究發(fā)現(xiàn)，房顫時(shí)犬肺靜脈心肌袖Calpain I因子表達(dá)顯著高于左心房，提示房顫患者肺靜脈心肌袖和左心房組織學(xué)重構(gòu)程度是有差異的，而這種差異可引起肺靜脈心肌袖和左心房間出現(xiàn)靜脈波折返，導(dǎo)致房顫的發(fā)生及持續(xù)。Halssaguerre等[5,6]研究結(jié)果進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，對于肺靜脈起源的房顫，致心律失常性肺靜脈的開口直徑顯著大于非致心律失常性肺靜脈的開口直徑，提示致心律失常性肺靜脈可能存在結(jié)構(gòu)異常，且房顫局部灶多位于左上、右上、右下肺靜脈，極少存在于右下肺靜脈。

表1 房顫患者CPVA術(shù)前及術(shù)后經(jīng)食道超聲測量各指標(biāo)比較±s)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05，△P<0.01；與術(shù)后24～48 h比較，#P<0.05,▲P<0.01。

本研究結(jié)果顯示，環(huán)肺靜脈消融術(shù)術(shù)后24～48 h左心耳肺靜脈嵴寬明顯增加，遠(yuǎn)期逐漸變窄并小于術(shù)前。左心耳肺靜脈嵴是一條起源于左上肺靜脈口、終于左上下肺靜脈嵴的條形肌束，具有隔離左上肺靜脈口和左心耳的作用，嵴部突向左心房腔內(nèi)，使消融導(dǎo)管難以穩(wěn)定貼靠，易存在消融線裂隙，導(dǎo)致術(shù)后房性心律失常的發(fā)生。姜其鈞等[7]研究發(fā)現(xiàn)，左心耳與左側(cè)肺靜脈間嵴的寬度可能與環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)術(shù)后早期房性心律失常有關(guān)。由于左心耳肺靜脈嵴的存在，左側(cè)肺靜脈結(jié)構(gòu)比右側(cè)肺靜脈復(fù)雜，術(shù)中所需消融能量及時(shí)間均多于其他部位。術(shù)后急性期左心耳肺靜脈嵴部易發(fā)生水腫，表現(xiàn)為左心耳肺靜脈嵴部增寬，其可能原因?yàn)椋孩偕漕l消融術(shù)后早期心房肌細(xì)胞的功能仍然處于頓抑狀態(tài)，影響心肌細(xì)胞的電-機(jī)械耦聯(lián)過程[8,9]。②消融能量直接作用于心房肌，導(dǎo)致導(dǎo)管頭端接觸的心內(nèi)膜產(chǎn)生熱損傷，使嵴部附近心房肌水腫壞死；術(shù)后瘢痕形成，瘢痕攣縮也可能是左心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)導(dǎo)致中期縮小的原因之一[10,11]。③廣泛的左心房線性損傷對心房內(nèi)的電傳導(dǎo)尤其是左心房優(yōu)勢傳導(dǎo)通路的損傷和阻礙，使左心房收縮暫時(shí)失去正常的協(xié)調(diào)性，從而使嵴部短期內(nèi)增寬，同時(shí)短期內(nèi)可能會(huì)有嵴部參與折返的心律失常發(fā)生[12]。隨著心肌水腫逐漸減輕及左心房電重構(gòu)，房顫維持機(jī)制不再發(fā)生，左心耳肺靜脈嵴寬逐漸變窄并恢復(fù)到竇性心律時(shí)的正常水平，使結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)，結(jié)構(gòu)的逆轉(zhuǎn)有利于長期竇性心律的維持[13]。但左心耳肺靜脈嵴短期內(nèi)水腫可能會(huì)引起心房頓抑，使短期內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增大。

本研究中術(shù)后24～48 h左上、左下、右上肺靜脈直徑均變小，說明射頻消融過程中消融能量引起的水腫以左上、左下、右上肺靜脈開口為主，環(huán)肺靜脈消融術(shù)對左上、左下、右上肺靜脈的影響較大。原因可能為消融導(dǎo)管在上述肺靜脈側(cè)放電時(shí)間及房顫局灶電位多來自于上述肺靜脈；同時(shí)右下肺靜脈血流速度術(shù)后24～48 h及術(shù)后3個(gè)月均較術(shù)前明顯增快，說明長期房顫會(huì)造成左心房內(nèi)血流變慢，而竇性心律的維持及左心房電解剖逆重構(gòu)有利于血液攝入，左心房收縮、舒張能力變強(qiáng)，從而改善左心房功能，減少血栓的發(fā)生。

綜上所述，房顫患者環(huán)肺靜脈消融術(shù)術(shù)后急性期對房顫患者左心房功能可能有一定損傷，但隨著竇性心律的恢復(fù)和維持、心肌水腫的消除，遠(yuǎn)期對左心房功能及竇性心律的維持具有積極作用。

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廣西醫(yī)療衛(wèi)生重點(diǎn)科研課題(重200923)。

劉浩(E-mail: liuhaomd@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.20.028

R541.7

B

1002-266X(2016)20-0073-03

2015-11-27)