于海波，梁延春，許國卿，劉榮，王祖祿，韓雅玲

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，沈陽110016)

植入起搏感知電極處理除顫電極導(dǎo)線故障長期效果觀察

于海波，梁延春，許國卿，劉榮，王祖祿，韓雅玲

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，沈陽110016)

目的 探討植入起搏感知電極處理埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)除顫電極導(dǎo)線故障的效果。方法 選擇3例行ICD植入后發(fā)生除顫電極導(dǎo)線故障患者，采用腋靜脈穿刺方法額外植入一根新的起搏感知電極進(jìn)行故障處理(原除顫電極的除顫線圈繼續(xù)使用)。隨訪36～75個(gè)月、平均5年，觀察植入起搏感知電極后對(duì)心律失常事件識(shí)別及治療的準(zhǔn)確性，以及電極導(dǎo)線參數(shù)的穩(wěn)定性。結(jié)果 隨訪期間共正確識(shí)別室顫事件20次，均成功進(jìn)行電擊治療，無誤識(shí)別及誤電擊事件再發(fā)；除顫電極導(dǎo)線的長期感知、閾值、阻抗及高壓阻抗數(shù)值均在正常范圍內(nèi)。結(jié)論 重置起搏感知電極處理除顫電極導(dǎo)線故障的長期效果較好。

心房顫動(dòng)；埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；起搏感知電極；導(dǎo)線故障

植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)是預(yù)防及治療心源性猝死的常用方法[1]。ICD由脈沖發(fā)生器和除顫電極導(dǎo)線組成，除顫電極導(dǎo)線是起搏感知電極及除顫線圈的復(fù)合體，如發(fā)生故障可能引起對(duì)惡性室性心律失常的錯(cuò)誤識(shí)別和錯(cuò)誤治療[2～4]。2005年1月～2011年12月我院共有78例患者首次植入ICD，其中3例發(fā)生除顫電極功能障礙，均采用額外植入一根起搏感知電極的方式進(jìn)行故障處理?，F(xiàn)分析起搏感知電極處理故障電極重置后ICD的長期工作情況及電極參數(shù)變化。

1 臨床資料

1.1 基本資料 本文3例發(fā)生除顫電極功能障礙患者，男2例、女1例，冠心病2例、長QT綜合征1例；起搏阻抗均呈間斷或持續(xù)增高(>2 000 Ω)，其中1例合并起搏閾值明顯增高(>7.5 V)，除顫線圈高壓阻抗均正常。由于誤感知，3例患者分別接受2、11、17次誤電擊治療。心臟X線影像學(xué)檢查未見明顯異常。結(jié)合故障表現(xiàn)及程控參數(shù)，考慮3例患者除顫電極的起搏感知電極內(nèi)部可能發(fā)生了部分?jǐn)嗔选?/p>

1.2 起搏感知電極重置 3例均額外植入一根起搏感知電極： 術(shù)中切開囊袋，發(fā)現(xiàn)電極與脈沖發(fā)生器連接均無松動(dòng)表現(xiàn)；分離脈沖發(fā)生器及電極導(dǎo)線未發(fā)現(xiàn)電極磨損及絕緣層破裂；測(cè)試電極導(dǎo)線的各項(xiàng)參數(shù)與術(shù)前體外測(cè)試結(jié)果吻合。3例患者均采用腋靜脈穿刺的方法，額外植入一根新的5076起搏感知電極(美國美敦力公司)，2例植于右心室心尖部，1例植于間隔部。測(cè)試參數(shù)良好后，將其尾端與原電極的除顫線圈尾端連接于脈沖發(fā)生器上，原除顫電極的起搏感知電極曠置，采用T-Shock方法誘發(fā)室顫，并測(cè)試除顫閾值，監(jiān)測(cè)高壓阻抗。植入后均一次15 J成功除顫，高壓阻抗無動(dòng)態(tài)變化。

1.3 隨訪 重置起搏感知電極術(shù)后1、3、6、12個(gè)月，此后每半年隨訪1次，電擊治療或患者有不適癥狀隨時(shí)隨訪。觀察心律失常事件發(fā)作和治療情況，判斷有無識(shí)別及誤治事件發(fā)生，檢測(cè)起搏電極的阻抗、感知、閾值及除顫線圈阻抗的變化。重置電極后3例均隨訪36～75個(gè)月、平均5年，其中2例隨訪期間由于起搏器脈沖發(fā)生器正常電池耗竭進(jìn)行脈沖發(fā)生器更換，保留原電極。3例均未再發(fā)生誤感知導(dǎo)致誤識(shí)別、誤電擊事件；分別發(fā)生8、11、1次室顫事件，均成功進(jìn)行電擊治療。診室監(jiān)測(cè)的心室起搏閾值、阻抗、感知、除顫線圈阻抗均在正常范圍內(nèi)，ICD動(dòng)態(tài)記錄的起搏阻抗、感知及高壓阻抗曲線均在正常范圍內(nèi)，見表1。

2 討論

用于ICD的除顫電極導(dǎo)線將起搏感知電極及除顫線圈導(dǎo)線進(jìn)行整合，其內(nèi)徑較普通電極導(dǎo)線粗大，電極導(dǎo)線的故障發(fā)生率偏高，最易發(fā)生電極導(dǎo)線故障的位置為鎖骨下靜脈血管穿刺處，與患者鎖骨與第一肋骨之間間隙寬度、術(shù)肢的活動(dòng)強(qiáng)度，不適當(dāng)用力方式等有關(guān)。臨床上可采取腋靜脈穿刺或頭靜脈剖開的辦法盡量規(guī)避。

表1 3例重置起搏感知電極后ICD電極導(dǎo)線長期隨訪參數(shù)變化范圍

注：P/S為右心室起搏/感知電極導(dǎo)線；RV為右心室；SVC為上腔靜脈；表中電極參數(shù)范圍來自于每次隨訪的程控報(bào)告。

臨床上有三種方法可處理除顫電極導(dǎo)線故障，第一種為曠置原除顫電極，再重新植入一根新的除顫電極；第二種為額外植入一根起搏感知電極，沿用原除顫電極的除顫部分，但前提是原電極的除顫功能正常[5]；第三種為拔除整根除顫電極后再植入新的除顫電極[6,7]，這種方式主要考慮到除顫電極較粗大，血管容量有限，多根電極體內(nèi)留置對(duì)三尖瓣的損傷作用增加等因素，在電極拔出經(jīng)驗(yàn)較豐富的中心應(yīng)用較多，但考慮到拔除除顫電極帶來的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，未合并感染的電極故障非電極拔出的Ⅰ類適應(yīng)證[8]，故不建議此種方法作為常規(guī)治療方法。若ICD植入患者的除顫電極僅僅是起搏感知功能發(fā)生故障，而除顫線圈及除顫功能完好，則采用第二種方法較好，其起搏感知電極內(nèi)徑更細(xì)、更容易植入，且效價(jià)比高、并發(fā)癥少、患者容易接受。大規(guī)模臨床研究表明，63%的除顫電極故障可通過額外植入起搏感知電極解決，需要重新植入新的除顫電極進(jìn)行干預(yù)的比例很低[5]；年輕或預(yù)期生存期長者采用拔出故障電極后再重新植入的方法可能遠(yuǎn)期獲益更加明顯[9]。

ICD電極導(dǎo)線參數(shù)的長期隨訪在除顫電極故障的識(shí)別及治療中尤其重要[10]，起搏閾值、起搏阻抗、感知、高壓阻抗均為評(píng)價(jià)除顫電極功能必不可少的參數(shù)。通常伴有起搏阻抗間斷或起搏阻抗持續(xù)超過2 000 Ω，起搏感知電極內(nèi)部斷裂的可能性非常大，此時(shí)多伴有起搏閾值的改變；若起搏阻抗低于200 Ω，則存在絕緣層損傷的風(fēng)險(xiǎn)。高壓阻抗的范圍通常為30～100 Ω，若偏離此范圍，除顫線圈故障的可能性增加。隨訪中不僅要觀察即刻測(cè)試的參數(shù)是否正常，還要關(guān)注長期的變化范圍，若阻抗在短期內(nèi)迅速變化，亦要注意故障發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

除顫電極故障的表現(xiàn)方式有其特異性，部分患者電極導(dǎo)線故障的首發(fā)表現(xiàn)即為誤電擊治療。研究表明，高達(dá)76%的ICD電極導(dǎo)線故障患者都會(huì)發(fā)生不同程度地誤電擊治療[5]。額外植入起搏感知電極處理除顫電極故障后可通過電極導(dǎo)線的長期參數(shù)變化及ICD對(duì)室性心律失常事件的識(shí)別治療能力、誤診及誤治發(fā)生情況來判定治療的有效性。

本研究3例患者電極故障處理后平均隨訪5年，電極導(dǎo)線參數(shù)均在正常范圍內(nèi)，再無誤電擊發(fā)生，可正確識(shí)別室顫且除顫治療成功，證實(shí)額外植入一根起搏感知電極處理電極故障的長期有效。對(duì)于存在電極故障的患者，建議攜帶遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)設(shè)備以協(xié)助長期的隨訪跟蹤，以利于提前發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)干預(yù)[11]。目前國內(nèi)植入ICD的例數(shù)較少，本研究的結(jié)論還有待更大規(guī)模的臨床觀察證實(shí)。隨著皮下ICD[12,13]、無導(dǎo)線起搏[14,15]等新技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和應(yīng)用，電極導(dǎo)線故障發(fā)生率有望降低。

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遼寧省科學(xué)技術(shù)計(jì)劃面上項(xiàng)目(2015020418)。

梁延春(E-mail: liangyanchun@sina.com)

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R318.11

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1002-266X(2016)20-0078-03

2016-01-02)