劉湘

·論著·

預(yù)見(jiàn)性平衡去骨瓣減壓術(shù)治療額顳部對(duì)沖傷伴顳骨骨折所致急性硬膜下血腫的效果

劉湘

目的 分析預(yù)見(jiàn)性平衡去骨瓣減壓術(shù)治療額顳部對(duì)沖傷伴顳骨骨折所致的急性硬膜下血腫效果。方法 選取2010年1月至2015年1月收治的額顳部對(duì)沖傷伴顳骨骨折后畸形硬膜下血腫患者共89例。根據(jù)手術(shù)方法，回顧性分為觀察組和對(duì)照組。觀察組行雙側(cè)去骨瓣開(kāi)顱手術(shù)，對(duì)照組腦疝側(cè)標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)外傷大骨瓣開(kāi)顱，再行對(duì)側(cè)硬膜外血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)。對(duì)比2組患者的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 2組患者術(shù)后1、3、7 d顱內(nèi)壓逐漸降低(P<0.05)；觀察組術(shù)后1、3、7 d顱內(nèi)壓顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)良好、中度殘疾發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。2組患者的急性腦膨出、癲癇、顱內(nèi)感染、遲發(fā)性出血、腦脊液漏、切口疝發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 采用預(yù)見(jiàn)性平衡去骨瓣減壓術(shù)治療額顳部對(duì)沖傷伴顳骨骨折所致的急性硬膜下血腫可快速降低顱內(nèi)壓，改善患者預(yù)后，安全可靠。

預(yù)見(jiàn)性平衡去骨瓣減壓術(shù)；對(duì)沖傷；急性硬膜下血腫

急性硬膜下血腫是指發(fā)生在顱腦外傷后3 d之內(nèi)，由于腦挫傷導(dǎo)致皮層血管破裂出血，進(jìn)而引起血液在硬膜下腔聚集，患者常伴有顱內(nèi)壓增高，腦組織灌注減低，腦組織缺氧等臨床表現(xiàn)，預(yù)后往往較差[1]。額顳部對(duì)沖傷伴顳骨骨折的顱腦損傷往往較重，其死亡率和致殘率均在各部位的顱腦損傷中高居首位，對(duì)于該類顱腦損傷來(lái)說(shuō)，時(shí)間至關(guān)重要，應(yīng)盡早解除腦組織的受壓[2]。預(yù)見(jiàn)性平衡去骨瓣減壓術(shù)能夠在短時(shí)間內(nèi)一次達(dá)到顱內(nèi)壓平衡，避免中線結(jié)構(gòu)的位移。為此，本研究針對(duì)預(yù)見(jiàn)性平衡去骨瓣減壓術(shù)治療額顳部對(duì)沖傷伴顳骨骨折所致的急性硬膜下血腫效果進(jìn)行分析。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2010年1月至2015年1月收治的額顳部對(duì)沖傷伴顳骨骨折后畸形硬膜下血腫患者共89例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均具有明確外傷史，同時(shí)由包括頭痛、惡心嘔吐、頭暈、意識(shí)障礙等陽(yáng)性神經(jīng)系統(tǒng)體征；(2)頭顱CT或MRI檢查提示為重度額顳部對(duì)沖腦挫裂傷伴對(duì)側(cè)顳骨骨折，合并硬膜下血腫，腦中線移位≥0.5 cm；(3)受傷至送入院檢查時(shí)間<24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位多發(fā)或復(fù)合性損傷、腦干損傷或彌漫性軸束損傷。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組44例，男27例，女17例；年齡19～54歲，平均年齡(35.98±2.27)歲；術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)(6.20±1.17)分；對(duì)照組45例，男29例，女16例；年齡18～53歲，平均年齡(36.62±2.14)歲；術(shù)前GCS評(píng)分(6.17±1.09)分。2組患者術(shù)前意識(shí)狀態(tài)、GCS、瞳孔散大、躁動(dòng)、癲癇等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)前意識(shí)狀態(tài)、GCS評(píng)分、瞳孔散大、躁動(dòng)、癲癇情況比較 例

1.2 治療方法 觀察組行雙側(cè)去骨瓣開(kāi)顱手術(shù)，首先在腦疝側(cè)或血腫側(cè)性額顳頂部大骨瓣標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱，并從顴弓上耳屏前做1 cm的手術(shù)切口，并向后上方延伸至頂結(jié)節(jié)，向前延伸至前額部發(fā)際下，中線部位余留2 cm，并將雙側(cè)骨瓣游離，將蝶骨嵴咬除后形成12 cm×10 cm的骨窗，隨后將血腫清除并行去骨瓣的減壓后，對(duì)側(cè)可行去骨瓣減壓，骨窗大小約為6 cm×5 cm，完成后對(duì)顳肌筋膜進(jìn)行減張縫合，并在硬膜下及皮瓣下放置多處引流。對(duì)照組患者行腦疝側(cè)標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)外傷大骨瓣開(kāi)顱，再行對(duì)側(cè)硬膜外血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 2組患者術(shù)后1、3、7 d，分別采用腰穿測(cè)定顱內(nèi)壓進(jìn)行比較。2組患者術(shù)后半年，采用GOS對(duì)2組患者進(jìn)行評(píng)分：1分：死亡；2分：植物狀態(tài)，有心跳和呼吸，但無(wú)意識(shí)，偶有局部運(yùn)動(dòng)反應(yīng)；3分：嚴(yán)重殘疾，有意識(shí)，認(rèn)知、言語(yǔ)和軀體運(yùn)動(dòng)有嚴(yán)重殘疾，全天需他人照顧；4分：中度殘疾，有輕微偏癱、言語(yǔ)困難、共濟(jì)失調(diào)等殘疾，有行為、認(rèn)知和性格障礙，可勉強(qiáng)獨(dú)立完成日常生活、家庭、社會(huì)活動(dòng)；5分：恢復(fù)良好，存在輕微后遺癥，但能進(jìn)行正常社交生活和工作[3]。觀察對(duì)比兩組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)包括急性腦膨出、癲癇、顱內(nèi)感染、遲發(fā)性出血、腦脊液漏、切口疝等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后1、3、7 d顱內(nèi)壓比較 2組患者術(shù)后1、3、7 d顱內(nèi)壓逐漸降低(P<0.05)；觀察組術(shù)后1、3、7 d顱內(nèi)壓顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后1、3、7 d顱內(nèi)壓比較

組別術(shù)后1d術(shù)后3d術(shù)后7d觀察組(n=44)20.49±9.7017.98±7.46*15.40±6.74*#對(duì)照組(n=45)29.08±11.2325.15±8.32*20.03±7.35*# t值3.85814.27723.0954 P值0.00010.00000.0013

注：與術(shù)后1 d比較，*P<0.05；與術(shù)后3 d比較，#P<0.05

2.2 2組患者術(shù)后6個(gè)月GCS比較 觀察組術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)良好、中度殘疾發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后6個(gè)月GCS比較 例(%)

2.3 2組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥比較 2組患者的急性腦膨出、癲癇、顱內(nèi)感染、遲發(fā)性出血、腦脊液漏、切口疝發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥比較 例(%)

3 討論

額顳部對(duì)沖傷伴顳骨骨折所致的急性硬膜出血多位頂枕部或側(cè)頭部著力引發(fā)的對(duì)沖性顱腦損傷，其原因多為交通事故、局部打擊或高處墜落，多數(shù)患者入院時(shí)僅表現(xiàn)為頭痛，意識(shí)清醒或輕度障礙，頭CT無(wú)明顯腦組織損傷，因此多數(shù)不具有急診開(kāi)顱的手術(shù)指征[4]。額顳部對(duì)沖傷伴顳骨骨折所致的顱腦損傷往往在傷后幾小時(shí)至幾天內(nèi)迅速惡化、并可能累及視丘下部，導(dǎo)致腦血管調(diào)節(jié)中樞障礙，進(jìn)而導(dǎo)致彌漫性的腦組織腫脹、具有病情較重、變化迅速以及致死致殘率較高的特點(diǎn)[5]。嚴(yán)重的腦挫裂傷、腦水腫及腦腫脹可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，且腦組織的供血、供氧會(huì)隨著顱內(nèi)壓的升高而減少，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織的無(wú)氧代謝增加，能量耗竭、代謝產(chǎn)物及有毒物質(zhì)集聚，使腦水腫的程度加劇，形成惡性循環(huán)，而這種惡性循環(huán)是影響額顳部對(duì)沖傷伴顳骨骨折所致的硬膜水腫急性往往較重，其死亡率和致殘率均在各部位的顱腦損傷中高居首位[6,7]。

瞳孔變化作為臨床上常用的觀察顱腦損傷患者病情變化的重要手術(shù)指征，對(duì)于額顳葉損傷易并發(fā)小腦幕切跡疝的患者來(lái)說(shuō)，一側(cè)瞳孔散大時(shí)期主要的指征，而對(duì)于雙側(cè)顳葉損傷的患者來(lái)說(shuō)，易并發(fā)中央疝，該類患者的的瞳孔未散大，但可因病情突然加重而死亡[8,9]。因此對(duì)于該類顱腦損傷來(lái)說(shuō)，選擇開(kāi)顱手術(shù)的時(shí)間至關(guān)重要，應(yīng)盡早解除腦組織的受壓，因此幾年來(lái)提倡預(yù)見(jiàn)性的開(kāi)顱手術(shù)[10]。本研究針對(duì)額顳部對(duì)沖傷伴顳骨骨折所致的急性硬膜下血腫的患者采用預(yù)見(jiàn)性平衡去骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療，在治療的過(guò)程中總結(jié)出以下優(yōu)勢(shì)：(1)該術(shù)式切口走向較為靈活，必要時(shí)可避開(kāi)頂結(jié)節(jié)，范圍較廣，可覆蓋顳頂葉及前中顱底窩；(2)有利于將蝶骨嵴和額顳底側(cè)顱骨進(jìn)行切除，并使顳葉底部的腦組織減壓充分，進(jìn)而從側(cè)面解除腦干受壓，并減輕側(cè)裂區(qū)的腦血管受壓，進(jìn)而減輕繼發(fā)性的腦組織損傷；(3)雙側(cè)平衡去骨板減壓有利于術(shù)者對(duì)腦組織損傷及腦水腫的部位、程度和出血量的多少進(jìn)行判斷，并靈活的調(diào)整每側(cè)骨窗的大小，既可充分的進(jìn)行減壓又能避免不必要的損傷[11]；(4)平衡去骨板減壓可使顱腔具有較大的代償空間，減少了兩側(cè)顱腔的壓力差，避免了單側(cè)開(kāi)顱減壓后對(duì)側(cè)腦組織相向減壓側(cè)的移位所造成的腦干及中線結(jié)構(gòu)的擺動(dòng)。由于該術(shù)式手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)且術(shù)中硬膜下及皮瓣下放置多處引流等原因，易導(dǎo)致顱內(nèi)感染，因此在手術(shù)的過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌要求進(jìn)行操作，皮瓣嚴(yán)密止血，并在切開(kāi)硬腦膜時(shí)更換手套，并盡早的將引流物拔出，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[12]。

本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后1、3、7 d顱內(nèi)壓逐漸降低；觀察組術(shù)后1、3、7 d顱內(nèi)壓顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)良好、中度殘疾發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。分析其原因可能與預(yù)見(jiàn)性平衡去骨板減壓術(shù)使雙側(cè)顱壓均勻平穩(wěn)的下降，避免了腦干等中線結(jié)構(gòu)的反復(fù)擺動(dòng)，并避免了顱底血管被反復(fù)牽拉、推移有關(guān)。另外，2組患者的急性腦膨出、癲癇、顱內(nèi)感染、遲發(fā)性出血、腦脊液漏、切口疝發(fā)生率無(wú)顯著差異。該研究結(jié)果表明預(yù)見(jiàn)性平衡去骨瓣減壓術(shù)治療額顳部對(duì)沖傷伴顳骨骨折所致的急性硬膜下血腫具有較高的安全性。

綜上所述，采用預(yù)見(jiàn)性平衡去骨瓣減壓術(shù)治療額顳部對(duì)沖傷伴顳骨骨折所致的急性硬膜下血腫可快速降低顱內(nèi)壓，改善患者預(yù)后，安全可靠。

1 李青峰，羅晟，張嘉.標(biāo)準(zhǔn)外傷骨瓣治療急性硬膜下血腫80例療效分析.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2015，44：1157-1158.

2 蔡佩浩,邱鋒,費(fèi)智敏,等.預(yù)見(jiàn)性平衡去骨瓣減壓術(shù)救治重度顱腦對(duì)沖傷的前瞻性研究.河北醫(yī)藥,2013,35:1866-1867.

3 艾子敏.擴(kuò)大翼點(diǎn)入路手術(shù)治療額顳對(duì)沖性顱腦損傷.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2015,42:36-37.

4 Lotz Daniel T,Vega Rafael A,Reavey-Cantwell John F.Latent factor deficiency in the setting of an acute subdural hematoma.Journal of neurosurgical anesthesiology,2014,26:413-414.

5 劉騫.手術(shù)方法治療重型對(duì)沖性顱腦損傷探究.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2015,42:81-83.

6 肖益群.額顳部對(duì)沖性腦損傷的外科手術(shù)治療分析.河南醫(yī)學(xué)研究,2013,22:100-101.

7 朱勇,張國(guó)河,朱義兵.對(duì)沖性腦損傷的治療及預(yù)后相關(guān)因素研究.安徽醫(yī)藥,2013,17:270-272.

8 李剛,汪文國(guó),沈恒,程勇.35例雙側(cè)額顳部腦挫裂傷手術(shù)治療體會(huì).中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2012,17:298-299.

9 Elisabeth RJ,Sherry C,Rose D,et al.Levetiracetam versus phenytoin: a comparison of efficacy of seizure prophylaxis and adverse event risk following acute or subacute subdural hematoma diagnosis.Neurocritical care,2014,21:228-37.

10 朱世佳,陳光旭,黃基柱.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)聯(lián)合亞低溫治療額顳部對(duì)沖性腦損傷臨床觀察.遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,36:41-43.

11 蘇斌.雙側(cè)平衡去骨瓣減壓治療重型閉合性顱腦損傷的療效觀察.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2013,20:70-71.

12 徐輝,游朝.預(yù)見(jiàn)性雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)治療重型閉合性顱腦損傷的意義探討.成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,7:442-443.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.08.011

項(xiàng)目來(lái)源：陜西省科技廳自然基金項(xiàng)目(編號(hào)：2015JC2-21586)

725000 陜西省安康市人民醫(yī)院神經(jīng)外科

R 651.155

A

1002-7386(2016)08-1158-03

2015-11-12)