甄永生 周建昌 蒙志宏 靳強 李士攀 黃芝

·論著·

周圍型肺癌CT表現(xiàn)及與血清腫瘤標(biāo)志物CEA的相關(guān)性研究

甄永生 周建昌 蒙志宏 靳強 李士攀 黃芝

目的 研究周圍型肺癌患者CT表現(xiàn)及與血清腫瘤標(biāo)志物CEA濃度關(guān)系。方法 選取河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院2012年10月至2014年5月的周圍型肺癌患者205例，進行回顧性分析其CT表現(xiàn)及與血清腫瘤標(biāo)志物CEA資料 ,對比分析其病理、 CT表現(xiàn)與血清腫瘤標(biāo)志物CEA的關(guān)系。結(jié)果 101例腺癌血清CEA濃度為(98.37±0.54)μg/L，54例鱗癌血清CEA濃度為(15.24±0.76)μg/L,50例小細(xì)胞肺癌血清CEA濃度為(8.02±0.15)μg/L。腺癌與小細(xì)胞肺癌及鱗癌血清CEA濃度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。有空泡征、縱隔淋巴結(jié)腫大、深分葉征、胸膜凹陷征、增強值≥ 20 Hu及瘤體直徑≥3 cm的肺癌,其血清CEA濃度較無空泡征、縱隔淋巴結(jié)腫大、深分葉征、增強值≥20 Hu、胸膜凹陷征及瘤體直徑≥3 cm的肺癌高(P<0.05)。肺癌有無毛刺征、鈣化、毛玻璃征、空洞與血清CEA濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 周圍型肺癌的空泡征、縱隔淋巴結(jié)腫大、深分葉征、增強值≥ 20 Hu、胸膜凹陷征及瘤體直徑 ≥3 cm的肺癌與其血清CEA濃度有一定的相關(guān)性

肺腫瘤；體層攝影術(shù)，螺旋計算機；腫瘤標(biāo)志物

肺癌是最常見的起源于支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤。 特別是近年來，肺癌發(fā)病率逐年明顯上升，特別是青年肺癌發(fā)病率的逐年上升，對于我國勞動力人口的健康造成了很大損害，因為肺癌起病隱匿，惡性程度高，發(fā)展速度快，所以肺癌患者目前的5年生存率<15%，而肺癌早期診斷率僅15%，隨著霧霾的加劇和吸煙人群的增多，肺癌患者也急劇增多。周圍型肺癌(peripheral lung cancer,PLC)是支氣管肺癌中最常見的一種類型，近年來其發(fā)生率有明顯的上升趨勢[1]。由于影像學(xué)及腫瘤標(biāo)志物檢查技術(shù)發(fā)展迅速，并且具有無創(chuàng)性、簡單、易行，使得周圍型肺癌的早期診斷較前有了明顯的提高。腫瘤標(biāo)志物具有重復(fù)性好及取材方便的特點，肺癌血清標(biāo)志物的檢測在肺腫瘤良惡性的鑒別診斷、肺癌的早期診斷、療效評價及預(yù)后判斷等方面具有重要價值，而癌胚抗原 (CEA)是最早發(fā)現(xiàn)的腫瘤標(biāo)志物，它存在于2～6月齡胎兒胃腸道組織中，也存在于消化道腫瘤組織及消化道外的腫瘤如肺癌、乳腺癌及宮頸癌等瘤組織內(nèi)[2]，目前，CEA已經(jīng)作為常用的腫瘤標(biāo)志物，在肺癌的鑒別診斷、療效評價及疾病監(jiān)測等方面有重要價值。隨著螺旋CT的逐漸普及，胸部螺旋CT已被越來越廣泛地應(yīng)用于周圍型肺癌的診斷、預(yù)后及療效評價。所以胸部多層螺旋CT在PLC的診斷中，給臨床醫(yī)師提供了更多有用的信息。胸部多層螺旋CT聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物對PLC的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療及提高患者的生存率具有重要作用。本研究旨在回顧性分析PLC患者CT表現(xiàn)及與血清腫瘤標(biāo)志物CEA濃度關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院2012年10月至2014年5月的PLC患者205例。不合并其他肺部良性病變，且不包括其他系統(tǒng)惡性腫瘤，患者入選時均經(jīng)病理和(或)細(xì)胞學(xué)確診，所有標(biāo)本的獲取征得患者或家屬的知情同意。205例中，男118例，女87例；年齡38～ 91歲，平均(62±7)歲；按病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)特征分類，腺癌101例，鱗癌54例,小細(xì)胞肺癌50；咯血123例，其中痰中帶血絲65例；咳嗽199例，其中干咳82例，胸痛89例，其中咳嗽伴胸痛31例，氣促85例，消瘦96例，胸悶105例；咳痰121例，其中咳嗽伴咳痰62例；發(fā)熱52例，其中咳嗽伴發(fā)熱12例。

1.2 方法。

1．2.1 試劑: CEA試劑盒由天津德普生物技術(shù)及醫(yī)學(xué)產(chǎn)品有限公司提供。

1．2.2 檢測方法：所有檢測者均清晨空腹,靜脈采血4 ml,分離血清保存-20℃冰箱待測,檢測技術(shù)流程由專人嚴(yán)格按照試劑盒說明書及儀器操作手冊要求進行，每次實驗都進行嚴(yán)格地質(zhì)量控制。

1．2.3 檢測數(shù)據(jù)：血清標(biāo)志物的臨界值嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行，CEA的正常參考值為0～10 μg/L，檢測數(shù)據(jù)大于等于臨界值判讀為陽性，檢測數(shù)據(jù)小于臨界值判讀為陰性。

1．3 影像學(xué)儀器與方法 采用 PHILIPS Brilliance 16排全身MSCT掃描，所有病例均先行常規(guī)CT掃描,取層距及層厚均為3～5 mm, pich=1行全肺掃描，掃描范圍從肺底到肺尖。掃描條件為電流200～250 mA、電壓120 kV、時間1 s，矩陣512×512,對病灶區(qū)域重建,重建層厚均為2 mm。若病灶小于2 cm者,再行局部1 mm薄層重建。對所有患者均采用了平掃加增強掃描。增強掃描的對比劑選用碘比醇350,采用肘前靜脈雙筒高壓注射器團注給藥,注藥速度3.0～4.0 ml/s,總量80～100 ml。選取碘比醇350注射60～80 ml時即開始掃描,必要時70 s延遲掃描。將圖像等數(shù)據(jù)傳到工作站，測量病灶三維結(jié)構(gòu)大小及病灶同平面同部位增強前后的CT值,重點觀察病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)、強化方式與強化程度。對所有病例均進行MPR及MIP后處理。照像條件為：縱隔窗350 Hu/40 Hu，肺窗1 600 Hu/-600 Hu。由 2名經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師共同進行圖像分析，記錄病變性質(zhì)，達(dá)成一致，如果兩個人意見不統(tǒng)一時，由另外一名經(jīng)驗豐富的副主任醫(yī)師進行核準(zhǔn)。上述人員事先未獲知患者的臨床資料。

2 結(jié)果

2.1 病變分布 205例患者中，118例病變位于右側(cè)肺葉，87例病變位于左側(cè)肺葉。右肺上葉78例，其中發(fā)生于右肺上葉尖段15例，發(fā)生于右肺上葉前段29例，發(fā)生于右肺上葉后段34例；右肺中葉13例，其中發(fā)生于右肺中葉內(nèi)側(cè)段8例，發(fā)生于右肺中葉外側(cè)段5例；右肺下葉27例，其中發(fā)生于右肺下葉前基底段6例，發(fā)生于右肺下葉外基底段11例，發(fā)生于右肺下葉內(nèi)側(cè)基底段10例。左肺上葉62例，其中發(fā)生于左肺上葉前段41例，發(fā)生于左肺上葉上舌段15例，發(fā)生于左肺上葉下舌段6例，左肺下葉25例，均在內(nèi)前基底段。

2.2 PLA的CT征象 205例PLA患者中，CT征象表現(xiàn)為深分葉征118例，空泡征101例，毛玻璃征131例；瘤體直徑 ≥ 3 cm 121例，毛刺征89例，胸膜凹陷征112例，腫瘤增強值 ≥ 20 Hu 116例，縱隔淋巴結(jié)腫大115例；表現(xiàn)為空洞38例,表現(xiàn)為鈣化95例。

2.3 血清CEA水平 血清CEA的陽性界值為0～10 μg/L， 本組101例腺癌血清CEA濃度為(98.37±0.54)μg/L，54例鱗癌血清CEA濃度為(15.24±0.76)μg/L,50例小細(xì)胞肺癌血清CEA濃度為(8.02±0.15)μg/L。腺癌與小細(xì)胞肺癌及鱗癌血清CEA濃度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 周圍型肺癌CT表現(xiàn)及與血清CEA 濃度(μg/L)的關(guān)系 有空泡征、縱隔淋巴結(jié)腫大、深分葉征、增強值≥20 Hu、胸膜凹陷征及瘤體直徑≥3 cm的肺癌,其血清CEA濃度較無空泡征、縱隔淋巴結(jié)腫大、深分葉征、增強值≥20 Hu、胸膜凹陷征及瘤體直徑≥3 cm的肺癌高(P<0.05)。肺癌有無毛刺征、毛玻璃征、鈣化、空洞與血清CEA濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 PLA CT表現(xiàn)及與血清CEA 濃度的關(guān)系

CT表現(xiàn)血清CEA濃度t值P值深分葉征 有(n=118)85±7.6510.6250.035 無(n=87)5.01±2.26空泡征 有(n=101)82±2.4410.0020.023 無(n=104)3.0±2.52毛玻璃征 有(n=131)2.1±5.476.2510.521 無(n=74)0.2±4.02瘤體直徑(cm) ≥3(n=121)90±1.6710.3560.021 <3(n=84)1.9±1.49毛刺征 有(n=89)1.8±1.664.2220.282 無(n=116)0.92±0.87胸膜凹陷征 有(n=112)75±1.0110.1120.028 無(n=93)2.1±1.11增強值(Hu) ≥20(n=116)37.1±1.3211.1240.022 <20(n=89)5.1±1.12空洞 有(n=38)1.61±1.012.5670.628 無(n=167)1.1±1.02縱隔淋巴結(jié)腫大 有(n=115)86.2±1.0111.2480.033 無(n=90)1.12±1.11鈣化 有(n=95)1.32±1.213.5840.854 無(n=110)0.75±0.59

3 討論

肺癌是全世界最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率逐年上升，而腫瘤的發(fā)生、發(fā)展是一個非常復(fù)雜的過程，其生物學(xué)特性存在著多態(tài)性。而PLC是發(fā)生在段支氣管以下，位于肺的周邊部，其診斷和鑒別診斷非常重要。 既往肺癌多通過X線平片檢查方法診斷，但是X線平片檢查存在著靈敏度不高，特異性不好等缺陷，進而普通平片檢查，容易漏診及誤診，特別是對于重疊部位，無法細(xì)致觀察。而且通過X線平片檢查診斷后，患者多已經(jīng)進入晚期，治療的難度明顯加大。而胸部螺旋CT較平片具有明顯的優(yōu)點：(1)胸部螺旋CT掃描是橫斷掃描，故而對肺野所有部位均有細(xì)致、全面的觀察。(2)胸部螺旋CT具有高分辨率及高清晰度，對于小、淡、薄病灶，能夠更加清晰的顯示其細(xì)節(jié)。最后，胸部CT能非常有效地檢查出肺部腫塊、結(jié)節(jié)及鄰近組織的解剖關(guān)系，能觀察到整個腫塊及結(jié)節(jié)的位置、三維結(jié)構(gòu)、數(shù)目多少、形態(tài)特征、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊緣、密度、周圍征象、強化程度、強化方式及其與周圍組織的關(guān)系，并且可見發(fā)現(xiàn)有無肺內(nèi)轉(zhuǎn)移、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胸椎轉(zhuǎn)移、雙側(cè)肋骨轉(zhuǎn)移、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 胸部CT檢查還能發(fā)現(xiàn)常規(guī)檢查所不能發(fā)現(xiàn)的肺癌[3]。所以胸部螺旋CT是診斷PLC的最首選的影像檢查手段。

首次提出腫瘤標(biāo)志物的概念是Herberman于1978年在美國國立癌癥研究所召開的人類腫瘤免疫診斷會上。理想的腫瘤標(biāo)志物不僅應(yīng)該具有較強的腫瘤特異性，還應(yīng)該具有敏感性。相關(guān)研究結(jié)果顯示CEA是一類具有人類胚胎抗原特異性決定簇的酸性糖蛋白，位于19號染色體上，其化學(xué)本質(zhì)為糖蛋白，是一種非特異性的腫瘤細(xì)胞的表面結(jié)構(gòu)抗原，分子量約為180 000 Da，由Gold 和 Freedman于1965年最初從結(jié)腸癌和胚胎組織中提取出來的，它存在于癌組織和胚胎組織中，在胚胎時期的小腸、肝臟及胰腺中表達(dá)合成，正常成年人不表達(dá)[4]，所以在成人血液中含量極少。然而CEA會伴隨著腫瘤的發(fā)生又會重新表達(dá)。CEA最初被認(rèn)為是大腸癌的特異性抗原，后來逐漸在其他胃腸道腫瘤、乳腺癌及肺癌等腫瘤中檢測到，近年來統(tǒng)一認(rèn)為CEA是主要存在于肺癌、大腸癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌及甲狀腺髓樣癌患者的一種腫瘤標(biāo)志物，在腫瘤的鑒別診斷、療效評價及疾病監(jiān)測等方面有重要價值[5]。多數(shù)報道認(rèn)為，血清CEA水平與肺癌的病理組織學(xué)類型相關(guān)，國內(nèi)外報道CEA診斷肺癌的陽性率各不相同，但大多數(shù)結(jié)果顯示CEA在肺腺癌的陽性檢出率最高，本研究達(dá)到68%～88%,在鱗癌的陽性檢出率次之，本研究達(dá)到25%～36%，與蔡錦洪[6]的研究結(jié)果相符。

對于周圍型肺癌CT表現(xiàn)及與血清CEA 濃度的關(guān)系的研究很少見于報道?？张菡魇侵附Y(jié)節(jié)內(nèi)的小灶狀透光區(qū)，直徑<5 mm，可多發(fā)或單發(fā)，在CT上下層面不連續(xù)，其病理基礎(chǔ)一般認(rèn)為:(1)正常的未被腫瘤組織侵犯占據(jù)的含氣肺組織；(2)未閉合的或擴張的小支氣管；(3)乳頭狀癌結(jié)構(gòu)間的含氣腔隙；(4)沿肺泡壁生長的癌組織未封閉肺泡腔及肺泡內(nèi)疤痕組織收縮；(5)腫瘤內(nèi)小灶性壞死排出后形成[7]。所以腫瘤標(biāo)志物CEA的濃度高。分葉征是PLC的最常見的基本CT征象，有深淺分葉之分，而以深分葉征對PLC診斷價值最大[8]，表現(xiàn)為腫塊表面凸凹不平，是由于肺癌組織生長的分布不均，腫瘤細(xì)胞分化程度不同以及腫瘤各個部位生長速度不均勻所致。其病理基礎(chǔ)是腫瘤體向肺小葉內(nèi)擴散，從腫瘤內(nèi)向外生長的血管和結(jié)締組織等引起腫瘤生長受限，產(chǎn)生分葉改變。分葉處為腫瘤生長活躍部位，分葉越明顯，惡性程度越大[9]。本組205例肺癌患者中，具有深分葉征的有118例。因為腫瘤標(biāo)志物CEA在分布不均的癌組織中增殖及浸潤的過程中被釋放出來，所以腫瘤標(biāo)志物CEA的濃度也是增高的。 瘤體直徑 ≥ 3 cm的肺癌，可能緣于其癌組織增大、增多，腫瘤標(biāo)志物CEA含量較為豐富，使得腫瘤標(biāo)志物CEA在癌組織及宿主的細(xì)胞、體液、血液中的數(shù)量增高?？v隔淋巴結(jié)腫大是指縱隔淋巴結(jié)最大橫徑大于1.5 cm，腫瘤標(biāo)志物CEA增高可能的機制為癌組織沿淋巴管轉(zhuǎn)移。胸膜凹陷征是指瘤周纖維結(jié)締組織反應(yīng)增生而致胸膜收縮使得臟、壁層胸膜間形成一個含液體的腔[10]，此征象的顯示以MPR顯示為好[11]。胸膜凹陷征腫瘤標(biāo)志物CEA增高可能的機制為腫瘤標(biāo)志物CEA漏出，對于確切的機制還有待進一步研究。螺旋CT動態(tài)增強掃描對于肺內(nèi)結(jié)節(jié)的良、惡性鑒別診斷具有重要意義，大部分學(xué)者認(rèn)為增強值大于20 Hu為診斷惡性結(jié)節(jié)的閾值，其敏感性為100%，特異性為76%[11]。而增強值≥20 Hu,說明血供豐富[12],故使得腫瘤標(biāo)志物CEA漏出。毛刺征多由瘤周癌細(xì)胞不規(guī)則浸潤及索狀外延所致,結(jié)節(jié)的邊緣多毛糙,特點呈現(xiàn)短、細(xì)、密[13]。本研究結(jié)果表明PLC有無毛刺征與血清CEA濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能的原因是腫瘤浸潤的不夠深，確切機理有待于進一步研究。毛玻璃征是指整個腫瘤結(jié)節(jié)或者結(jié)節(jié)的部分區(qū)域密度較淡，呈現(xiàn)毛玻璃改變[14]。本研究結(jié)果表明PLC有無毛玻璃征與血清CEA濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能的原因是腫瘤的血供較差有關(guān)。鈣化是指人體某種臟器組織在病變狀態(tài)下出現(xiàn)功能喪失后導(dǎo)致機體內(nèi)鈣鹽成分沉積于壞死病灶內(nèi)，使得局部病變局限而趨于穩(wěn)定的過程。肺癌的鈣化是鈣鹽成分在腫瘤壞死區(qū)逐漸沉積，使癌變趨于穩(wěn)定并局限，在CT圖像上表現(xiàn)為細(xì)小點狀鈣化[15]，所以血清CEA濃度較低，本研究結(jié)果表明PLC有無鈣化與血清CEA濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。肺癌空洞的形成可能是腫瘤生長較快而缺血壞死液化，壞死物通過支氣管引流后排出，而形成殘腔[16]。肺癌的空洞典型特征是內(nèi)壁不光滑，可見壁結(jié)節(jié)，空洞呈偏心厚壁空洞[17]。伴有空洞的肺癌患者血清CEA濃度較低，本研究結(jié)果表明PLC有無空洞與血清CEA濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。總之，本研究顯示毛玻璃征、空洞、鈣化與血清CEA濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.08.030

項目來源：張家口市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展攻關(guān)計劃項目(編號：1221066D)

075100 河北省張家口市宣化區(qū)，河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院影像科

R 734.2

A

1002-7386(2016)08-1212-04

2015-10-24)