劉蔚翔 陳進春

【摘 要】 類風濕關節(jié)炎以關節(jié)疼痛、腫脹、畸形為主要臨床表現(xiàn)，其病機不外乎正虛邪實，尤以痰邪為重。對諸多醫(yī)家運用化痰法治療類風濕關節(jié)炎的臨床經(jīng)驗進行總結，并對化痰法做簡單歸納。

【關鍵詞】 關節(jié)炎，類風濕；化痰法；痰瘀互結

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.04.022

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以對稱性多關節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，以關節(jié)滑膜慢性炎癥、關節(jié)的進行性破壞為特征。臨床表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、腫脹，繼而僵硬、畸形。屬中醫(yī)學“痹證”范疇。中醫(yī)在治療痹證除了常規(guī)的祛風、散寒、除濕法外，化痰法亦是諸多醫(yī)家常用治法之一。正如“怪病多由痰作祟”所言，RA多因痰邪膠著病灶，令疾病反復發(fā)作，纏綿難愈。因此，在治療RA時，化痰法往往突顯其獨特的治療效果。在此，整理諸多醫(yī)家在治療RA中對于化痰法的運用與發(fā)展，做一個簡單的歸納和總結。

1 盛則瀉之——祛邪化痰

1.1 活血祛瘀化痰 “痰瘀互結”是痹證的一大證型。邱明山等[1]指出，瘀血痰濁貫穿于RA的始終，用藥上注重化痰活血藥的使用。卞俊榮[2]認為，痰瘀是RA中晚期發(fā)病的重要病因，在治療早期就應預防痰瘀的形成，而在中晚期痰瘀已成時更應以化痰祛瘀為要。劉玉萍等[3]運用化痰活血法為主治療RA，效果滿意。鄭家遠[4]指出，化痰祛瘀是治療幼年型RA的基本方法之一。唐先平等[5]

將61例RA患者隨機分為2組，對比觀察化痰祛瘀協(xié)定方治療組（31例）和益腎蠲痹丸對照組

（30例）用藥后的治療效果，發(fā)現(xiàn)化痰祛瘀協(xié)定方對RA患者的癥狀緩解及功能改善更為有效。薛軼燕等[6-9]皆隨機將一定數(shù)量的患者分為治療組（化痰祛瘀中藥+西藥組）與對照組（單純西藥組），治療一定時間后觀，察對比2組患者的癥狀緩解情況以及實驗室指標變化情況，發(fā)現(xiàn)配合化痰祛瘀中藥治療后不僅能提高療效，并且能延緩病情發(fā)展，改善實驗室指標，其治療作用明顯優(yōu)于單純西藥的

應用。

痰邪多易致瘀血，故化痰須兼顧祛瘀，瘀去則血脈通利，痰邪難侵。名醫(yī)華佗所著《五禽戲》有言：“血脈流通，病不得生?！奔词谴艘?。

1.2 通絡化痰 RA以關節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)，“不通則痛”，痰濁痹阻經(jīng)絡是關節(jié)疼痛的重要因素。痰濁化、經(jīng)絡通，則痛自止。柴士偉[10]將歷代醫(yī)家對蟲類藥物的運用進行總結，善用具有善走竄經(jīng)絡而搜風剔絡、去濕化痰的蟲類通絡藥，運用通絡化痰法治療RA。童經(jīng)陸[11]運用化痰通絡方治療RA患者65例，每獲良效。高雪等[12]運用通絡化痰法，擬化痰通絡散（白附子、天南星、白芷、獨活、防風）治療RA患者，實驗組30例，同時設對照組30例，結果實驗組療效更優(yōu)。陳雙全[13]運用通絡化痰法，自擬關節(jié)止痛丸（黃芪、當歸、穿山甲、白術、海馬等）治療RA患者80例，有效率高達97.5%。方東海等[14]通過實驗觀察到化痰通絡方可以降低小鼠IFN-γ的過度表達，從而減輕局部病理改變。張怡燕等[15]將符合標準的痰瘀痹阻型RA患者89例分為觀察組（西藥加用化痰通絡方治療）46例和對照組（西藥治療）43例。治療6個月后發(fā)現(xiàn)，加用化痰通絡方的觀察組療效及證候改善優(yōu)于對照組。熊志強[16]運用活血化痰通絡法，將40例符合納入標準的老年RA患者隨機分為治療組（西藥+活血化痰通絡中藥組）和對照組（西藥組），每組20例。治療2個月后發(fā)現(xiàn)，加用活血化痰通絡中藥的治療組在疾病總療效、臨床癥狀體征積分、紅細胞沉降率、C-反應蛋白的改善率上優(yōu)于西藥對照組。

津液代謝與經(jīng)絡密切相關，經(jīng)絡阻滯則津液失?；癁樘碉嫞释ń?jīng)絡與化痰并用乃是“治病求本”之意。

1.3 除濕化痰 痰、濕皆為水液代謝異常的病理產(chǎn)物，在RA病變過程中往往互為病邪。方勇飛[17]認為，RA關節(jié)腫脹的治療原則以祛濕化痰、行氣通陽為要。高玉中等[18-20]認識到本病的病機特點是風濕痰瘀痹阻絡脈，以疏風祛濕，化痰祛瘀為治療大法，運用丹溪通風方加味治療風濕類疾病，每獲良效。楊凝慧[21]以除濕通絡、化痰蠲痹為法，自擬除濕蠲痹湯為主方加減治療RA，對于急性期患者療效顯著。金實[22]認為，RA病情活動期關節(jié)腫脹散漫為濕，局限結節(jié)屬痰，治療RA應祛濕化痰并用。

濕為痰之漸，痰為濕之極。濕與痰乃是水液代謝失常不同時期的病理產(chǎn)物。故化痰可從其初期階段入手，祛濕以防其成痰。正所謂防微杜漸是也。

1.4 解毒化痰 毒邪性火熱，熏灼津液凝成痰，故毒不解則痰難除。馬玉琛[23]提出“痰毒致痹”的風濕病中醫(yī)病因學觀點，痹病“痰毒并治”的風濕病中醫(yī)治療學觀點，制定了“蠲痰解毒、散痰攻毒”等治法，臨床上以“芪歸二活方”為主方加味化痰解毒藥物，治療RA相關貧血療效良好。朱孟鑄等[24]從痰瘀濕毒論治RA，提出化痰祛瘀利濕解毒法能顯著改善RA患者的病情。沈玉杰等[25]根據(jù)清溫并補、陰陽雙補，佐以活血化痰解毒的原則配伍成風濕仙丹，治療RA患者53例，療效顯著，且能改善病理損害與阻止病情發(fā)展。孫守華[26]

從RA發(fā)生機理等出發(fā)探討毒滯、痰阻與RA的關系，指出以毒攻毒、化痰軟堅是治療RA的有

效方法。

痰飲的產(chǎn)生多因機體之毒而加重，“毒”是痰邪治病加重的“罪魁禍首”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有言：“間者并行，甚者獨行?！惫始嬗卸拘皶r當解毒化痰并用。

2 虛則補之——扶正化痰

正氣虛弱是RA發(fā)病的內(nèi)在因素，邪氣痰濁侵襲是外在因素，并且本病病程久，久病則多虛，因此在治療中除了化痰濁祛邪氣以外，要與扶正相配用。杜明瑞等[27]強調(diào)正虛邪實、痰瘀痹阻經(jīng)絡是RA的病機，臨床運用扶正化痰通絡法治療難治性RA獲得良效。王曉明等[28]指出，RA病因病機是正虛為本，痰瘀邪實痹阻為標，治療應補肝腎益氣血以扶正，祛瘀化痰以祛邪，運用扶正化痰法治療RA療效顯著。韓明向[29]指出，RA的病機特點為正虛邪實、虛實夾雜、痰瘀互結，治療上以扶正祛邪、化痰祛瘀為治則，制定扶正化痰治法，臨床運用時療效顯著。劉健[30]認為，老年RA的病機特點是氣血不足、肝腎虧虛為本，痰瘀互結、營衛(wèi)不和為標，治療上應扶正顧本、攻補兼施，具體治法是益氣血、補肝腎以扶正，化痰瘀、調(diào)營衛(wèi)以祛邪。楊莉[31]指出，老年RA不外乎正虛邪實，虛實夾雜，治療上應扶正以固本，化痰以祛邪。張安林等[32]將138例RA患者分為三聯(lián)甲組50例、三聯(lián)乙組45例、實驗對照組43例，對比觀察得出三聯(lián)療法對RA中晚期的療效顯著，提出治療RA應以扶正蠲痹、化痰祛瘀為基本治則。

《內(nèi)經(jīng)》云：“邪氣盛則實，精氣奪則虛?！闭跋酄幹苯佑绊懖∏榈陌l(fā)展與預后。故治療時當分清主次，標本同治。祛邪之時兼以扶正，是中醫(yī)治療所特有的整體觀念在RA治療時的體現(xiàn)。

2.1 補腎化痰 津液倘若得以正常輸布，則痰濕不生。腎為水之下源，主水。下焦肝腎不足不能代謝水液往往是生成痰濕的重要因素。姜玉寶等[33]強調(diào)補益肝腎在治療RA的運用，通過補肝腎、化痰瘀，提高臨床療效。董志敬等[34]通過觀察認為，在治療RA過程中補腎化痰祛瘀通絡貫穿始終，則無論近遠期均獲佳效。葛群等[35]運用補腎化痰法，自擬益腎化痰蠲痹湯治療RA患者38例，均獲良效。孟彪等[36]認為，腎虛是RA的根本病因，痰瘀互結使得RA纏綿難愈，故補腎化痰兼以活血通絡是治療RA的有效方法。杜利民等[37]將215例RA患者分別給予補腎化痰活血中藥治療和扶他林及雷公藤治療，對比觀察發(fā)現(xiàn)補腎化痰法治療RA療效更優(yōu)。王慧彬等[38-39]認為，RA的根本病機在于肝腎不足，痰瘀互結為其標，故以補肝腎化痰瘀為治療大法。王慧彬[38]在此理論基礎上應用獨活寄生湯加減聯(lián)合甲氨蝶呤治療中晚期RA；周學平[39]在臨床治療上重視補腎化痰的應用。

腎為水臟，腎精腎氣充足，則水液運化不失其常，痰飲不生。故從補腎入手，亦可增強化痰療效。

2.2 健脾化痰 脾為生痰之源。在治療痰邪時，從脾論治以絕其生成之源往往能獲得良效。婁多

峰[40]從脾虛痰瘀痹阻辨治RA，治以健脾益氣養(yǎng)血、化痰通絡蠲痹。路志正[41]認為，濕熱痹阻是RA的核心病機，治療應以脾胃為本，并且貫穿始終，全程顧護脾胃，注重內(nèi)外合治和生活調(diào)攝。

“脾為生痰之源”，脾胃強健則痰飲不生，正如《景岳全書·雜證謨·痰飲》曰：“蓋痰涎之化，本由水谷，使果脾強胃健，如少壯者流，則隨食隨化，皆成血氣，焉得留而為痰?！惫手翁挡浑x健脾，此之謂也。

3 不盛不虛，以經(jīng)取之——溫經(jīng)化痰

痰邪痹阻經(jīng)絡是RA中引起疼痛的主要因素。痰飲者，當以溫藥和之，故溫經(jīng)化痰、通絡止痛是治療RA的方法之一。王順賢[42]指出，寒濕痹阻證是RA的常見證型，腎督陽氣不足，風寒濕邪痹阻，痰瘀互結為其主要病機，在治療上應溫經(jīng)散寒除濕、化痰祛瘀通絡。魏中海[43]認為，RA的發(fā)生雖由感受外邪所致，但患者腎陽不足為發(fā)病之內(nèi)因，其病因病機以虛為本，邪、瘀為標，治療主要為溫陽散寒除濕、搜絡化痰。趙芳等[44]觀察具有溫經(jīng)散寒、祛風除濕化痰之效的古方五積散（蒼術、厚樸、陳皮、半夏、茯苓、甘草、麻黃、桂枝、白芍、當歸、川芎、干姜、枳殼、桔梗、白芷等）治療RA患者36例，經(jīng)過1～3個療程的治療，總有效率為91.7%。隋麗等[45]采用溫經(jīng)除濕化痰的治療原則，用中藥熏蒸方法治療RA病，自1999年以來共治療57例，療效較好。

當RA患者的虛、實之象不明，難以分清何為主要矛盾之時，可從“溫經(jīng)”入手，“溫”則以實陽氣，“經(jīng)”則令經(jīng)絡通利，二者同用則可加大化痰力度，虛實同治，起到佳效。

4 小 結

綜上所述，化痰法對于RA的應用在臨床上往往獲得良好療效，成為諸多醫(yī)家常用治法之一。中醫(yī)治病講究辨證論治，標本兼顧。對于RA的病機雖然論述不一，但痰邪內(nèi)侵貫穿病情發(fā)展始終，在治療上注重化痰，不僅有利于疾病癥狀的緩解，更能控制病情發(fā)展、防止惡化、利于預后。

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收稿日期：2015-11-12；修回日期：2015-12-17