李麗

【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎重疊干燥綜合征為重疊綜合征常見(jiàn)的一種類型。通過(guò)論述津液的生成、輸布和排泄機(jī)制，結(jié)合肺、脾、腎三臟功能，從津液代謝角度探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎重疊干燥綜合征的論治，以期為臨床提供更廣闊的思路。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；干燥綜合征；重疊綜合征；津液代謝； 臟腑功能

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.04.012

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種原因未明的以關(guān)節(jié)組織慢性炎癥性改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的自身免疫病，在我國(guó)大陸地區(qū)患病率約為0.2%～0.4%[1]。干燥綜合征（sj?gren's syndrome，SS）是一種以侵犯外分泌腺為主，表現(xiàn)為口、眼干燥并可累及肺、腎等多臟器的慢性自身免疫病。我國(guó)的發(fā)病率為0.29%～0.77%，老年人患病率為3%～4%[2]。SS可分為原發(fā)性和繼發(fā)性2種。后者指繼發(fā)于其他自身免疫病，如繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、RA等。故RA與SS既可以作為2種獨(dú)立的疾病存在于不同個(gè)體，亦可以作為重疊綜合征共存于同一個(gè)體。重疊綜合征是指2種或以上結(jié)締組織病同時(shí)或先后發(fā)生在同一患者所形成的疾病狀

態(tài)[3]。RA重疊SS在疾病早期缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，僅存在一些非特異性表現(xiàn)如關(guān)節(jié)疼痛、抗核抗體（ANA）陽(yáng)性、口眼干燥等，故及早診斷、適當(dāng)?shù)乃幬锔深A(yù)有利于延緩疾病進(jìn)展，改善預(yù)后?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療上主張使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，如甲氨蝶呤等，但因藥物的副作用及不良反應(yīng)，患者的依從性較差，臨床療效不理想。中醫(yī)藥對(duì)此較有優(yōu)勢(shì)，本文從津液代謝角度結(jié)合臟腑功能淺談中醫(yī)治療特色，具體論述如下。

1 津液代謝的生理病理特點(diǎn)

《靈樞·決氣》對(duì)“津液”的定義是“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津”“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)?，補(bǔ)益腦髓，皮膚潤(rùn)澤，是謂液”。津液是機(jī)體一切正常水液的總稱，是構(gòu)成人體和維持生命活動(dòng)的基本物質(zhì)之一?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》中對(duì)津液的生成和轉(zhuǎn)輸有具體描述：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！笨梢?jiàn)，津液的生成、輸布和排泄與脾、肺、腎三臟密切相關(guān)。

脾主運(yùn)化，位居中焦，為水液升降輸布的樞紐。在津液生成方面，飲食水谷通過(guò)胃的受納和脾的運(yùn)化，化生為津液和營(yíng)血以濡養(yǎng)全身。此外，津液的輸布也離不開脾。脾將津液上輸于肺，通過(guò)肺津液布散全身。且脾為中土，又可將津液直接布散至四周臟腑“以灌四傍”。若脾失健運(yùn)，則津液的生成和輸布受阻，表現(xiàn)為津液不生或水液停聚為痰、為飲[4]。故《素問(wèn)·至真要大論》中說(shuō)：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！?/p>

肺主行水，為“水之上源”，主要與津液的輸布和排泄有關(guān)，其宣降作用是通調(diào)水道的內(nèi)在機(jī)制?！兜は姆ā吩疲骸白R(shí)者以肺為津液之臟?！狈螝獾男l(fā)可將脾轉(zhuǎn)輸來(lái)的津液向外周體表和身體上部布散，其肅降即是向身體下部和內(nèi)部臟腑輸布津液，將機(jī)體代謝產(chǎn)生的濁液向腎或膀胱輸送。肺朝百脈，主治節(jié)，通達(dá)三焦水道。若肺之宣降失常，水停氣道，則發(fā)為痰飲，甚或水泛為腫[5]。

《素問(wèn)·逆調(diào)論》云：“腎者水臟，主津液?！蹦I主水，為“水之下源”，主要參與津液的輸布與排泄過(guò)程。腎接受由肺轉(zhuǎn)輸而來(lái)的濁液，經(jīng)過(guò)腎陽(yáng)的氣化作用升清降濁，吸收可再利用者，將濁者轉(zhuǎn)化為尿液排出。此外，機(jī)體水液代謝的正常運(yùn)行依賴于肺、脾、大腸、小腸等臟腑的共同參與，各臟腑之氣須在腎氣、腎中陰陽(yáng)的資助和促進(jìn)下才能發(fā)揮正常的生理機(jī)能，若腎氣虧虛，必然影響津液的正常輸布，甚者津液停運(yùn)[6]?！端貑?wèn)·水熱穴論》中提到：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也?！?/p>

此外，津液的生成、輸布和排泄亦離不開小腸的泌別清濁、大腸的傳導(dǎo)、肝氣的疏泄和三焦的通利等。故整個(gè)津液代謝過(guò)程依賴多個(gè)臟腑的密切協(xié)調(diào)、相互配合，尤與肺、脾、腎三臟關(guān)系最為緊密。正如《景岳全書·腫脹》中說(shuō)：“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾?！?/p>

2 津液代謝與RA

RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，其病因可歸結(jié)為在內(nèi)之正氣不足、氣血虛弱、肝腎虧虛等，在外感受風(fēng)寒濕等六淫之邪，及病久痰瘀毒滋生互結(jié)所

致[7]，病位主要在關(guān)節(jié)、筋骨。機(jī)體感受外來(lái)邪氣，邪在表，衛(wèi)氣被遏，影響皮膚、腠理的開合，使汗液排泄失常，出現(xiàn)惡寒、無(wú)汗等癥狀。邪氣入里犯肺，肺氣宣降失常，故通調(diào)水道紊亂，出現(xiàn)痰飲、水腫、小便不利等癥狀。RA多見(jiàn)寒濕或濕熱阻絡(luò)的證候，總以濕邪為患，濕流關(guān)節(jié)，則見(jiàn)一身盡疼。濕邪可從外入，亦可自內(nèi)而生，濕易困脾，脾失健運(yùn)，則精氣血化生不足，致正氣虧虛、津液不生或津液停聚成痰、成飲。若邪傳至下焦肝腎，使肝失疏泄、累及腎氣和腎中陰陽(yáng)，或患者素體肝腎不足，津液代謝無(wú)力，可出現(xiàn)尿少、尿閉、水腫等證候。陳光星等[8]在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出痰瘀互結(jié)是貫穿RA始終的基本病理環(huán)節(jié)。痰飲，即人體水液代謝障礙所致的病理產(chǎn)物。瘀血由體內(nèi)血液停積而成，津血同源，加之《金匱要略·水氣病脈證并治》中云：“血不利則為水?！惫薀o(wú)論是痰飲還是瘀血，均是機(jī)體的津液代謝異常所致，二者同源互化，使疾病纏綿難愈。

3 津液代謝與SS

SS相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“燥證”“燥痹”，古代文獻(xiàn)中雖沒(méi)有本病的明確出處，卻有類似癥狀記載。如《醫(yī)門法律》中言：“燥勝則干，夫干之為害，非遽赤地千里也，有干于外而皮膚皺揭者，有干于內(nèi)而精血枯涸者，有干于津液而榮衛(wèi)氣衰肉爍而皮著于骨者，隨其大經(jīng)小絡(luò)所屬上下中外前后，各為病所?！标P(guān)于本病的病因病機(jī)，多數(shù)醫(yī)家遵從“燥勝則干”的理論，認(rèn)為津液生成不足或代謝障礙，失于敷布，孔竅失于濡潤(rùn)導(dǎo)致燥象叢生，病位主在肝腎[9]。蓋燥為熱之漸，燥邪致病，可化熱生火而傷津，出現(xiàn)口眼干燥等癥狀。且燥易傷肺，肺被傷則金氣不行，水道不通而津液失布，出現(xiàn)鼻咽干澀、咳嗽咯痰等；又肺主皮毛，若肺氣不足，不能使津液外達(dá)于體表，則出現(xiàn)皮膚干燥。脾為后天之本，若脾失健運(yùn)，津液無(wú)以為生或輸布受阻，進(jìn)而發(fā)生燥痹。若素體肝腎陰虧，反復(fù)感受溫?zé)嶂?，或久病及腎，損及真陰，則可出現(xiàn)口干咽燥、舌紅少苔；又腎主骨，齒為骨之余，腎陰虧虛，則可致牙齒脫落。

4 津液代謝與RA重疊SS的治療

臨床所見(jiàn)RA重疊SS的患者往往既有關(guān)節(jié)腫痛、惡風(fēng)怕冷、陰雨天關(guān)節(jié)不適等濕邪留著表現(xiàn)，又伴口、眼干燥等津虧癥狀。正如《醫(yī)原》[10]中所述：“往往始也病濕，繼則濕又化燥……往往始也病燥，繼則燥又夾濕?！惫试锱c濕并存，屬于燥濕同形同病。雖總屬津液代謝失常，然治療的矛盾關(guān)鍵在于如何做到“祛濕不傷正”與“補(bǔ)陰不助濕”。《醫(yī)原》中提出：“燥為濕郁者，辛潤(rùn)之中，參苦辛淡以化濕；濕為燥郁者，辛淡之中，參辛潤(rùn)以解燥?！薄肮手畏ㄓ邪l(fā)汗、利水以通津液，有養(yǎng)陰滋水以祛痰涎者?！卑l(fā)汗法主要通過(guò)肺氣的宣發(fā)將津液外輸于體表皮毛，以汗液的形式排出；利水法則主要“開鬼門，潔凈府”，通過(guò)脾的轉(zhuǎn)輸、腎的蒸化等作用，通利二便則邪自去?！堆C論》曰：“水陰不滋，水邪也不能去?！惫试诎l(fā)汗、利水的同時(shí)，應(yīng)注意固護(hù)陰津。肺為嬌臟，燥易傷肺，肺傷則其通調(diào)水道功能失司；腎者主水，腎陰不足，則一身津液虧損，故養(yǎng)陰尤以肺、腎二臟為著。臨床辨證當(dāng)分清“燥為濕郁”還是“濕為燥郁”，據(jù)證立法，把握證候上燥濕的不同比例遣方用藥。

5 病案舉例

【病案1】 患者，女，51歲，2015年9月

30日因周身多關(guān)節(jié)疼痛6年，口、眼干燥3年，加重伴低熱1周就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院?；颊?年前出現(xiàn)雙手小關(guān)節(jié)及雙腕關(guān)節(jié)腫痛，于某醫(yī)院診斷為RA，予羥氯喹、來(lái)氟米特等治療，病情控制穩(wěn)定。3年前出現(xiàn)口、眼干燥，曾口服中藥治療，效可。1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)周身多關(guān)節(jié)腫痛明顯，伴低熱，體溫最高37.8 ℃，口服雙氯芬酸鈉緩釋片可退熱。現(xiàn)癥見(jiàn)：時(shí)有低熱，無(wú)咳無(wú)痰，時(shí)有胸悶憋喘。右手第3近端指間關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)腫痛，多處跖趾關(guān)節(jié)疼痛?？?、眼干燥，進(jìn)食需水送服。周身乏力，納眠差，小便不利，大便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈弦滑。輔助檢查血常規(guī)：血小板478×109·L-1，紅細(xì)胞沉降率66 mm·h-1；

C-反應(yīng)蛋白21.1 mg·L-1，類風(fēng)濕因子182 IU·mL-1，

抗環(huán)瓜氨酸肽抗體37.21 RU·mL-1，抗核抗體（+），核顆粒型1∶100；抗Robert52抗體（+++），抗干燥綜合征A抗體（++）；Schirmer I試驗(yàn)（+），腮腺造影（+）。處方：桑白皮、地骨皮、茯苓皮、車前子各30 g，豬苓、薏苡仁各24 g，川牛膝、白術(shù)、貓爪草各15 g，雷公藤 （先煎） 15 g，蜂房、化橘紅、桔梗、枳實(shí)各12 g，清半夏、防己各9 g，甘草6 g。水煎300 mL，每日1劑，早、晚飯后溫服，連服2周。

2015年10月15日二診，患者關(guān)節(jié)疼痛減輕，口、眼干如前，體溫控制不穩(wěn)定，體力較前好轉(zhuǎn)，納眠可，二便調(diào)。上方去桑白皮、地骨皮、茯苓皮、車前子、蜂房、化橘紅，加玄參12 g，浙貝母、連翹各15 g，知母、澤瀉、金銀花各20 g，茯苓、生石膏（先煎）各30 g，水煎300 mL，每日1劑，早、晚飯后溫服，連服2周。

2015年10月30日三診，患者體溫控制較穩(wěn)定，周身關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，雙膝關(guān)節(jié)輕度腫脹。口、眼干減輕，體力可，納可，眠一般，二便調(diào)。在上方基礎(chǔ)上去玄參、麥冬、浙貝母，加車前草、蘆根、酸棗仁、穿山龍各30 g，水煎300 mL，每日1劑，早、晚飯后溫服，連服2周。隨訪患者，病情穩(wěn)定，至今未反復(fù)。

【病案2】 患者，女，52歲，2015年10月16日因口、眼干燥25年，伴周身多關(guān)節(jié)疼痛

2年就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院?；颊?5年前因口、眼干燥就診于某市中心醫(yī)院，診斷為SS，給予美卓樂(lè)、來(lái)氟米特口服至今。2年前因雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及右足后跟腫脹疼痛就診于省某醫(yī)院，診斷為RA，給予云克、來(lái)氟米特等治療，病情穩(wěn)定?，F(xiàn)癥見(jiàn)：雙頰潮紅，雙膝關(guān)節(jié)腫痛，左踝關(guān)節(jié)外側(cè)腫痛，口干、眼干，牙齒片狀脫落，體力較差，惡風(fēng)怕冷，陰雨天癥狀無(wú)明顯加重，進(jìn)食生冷后出現(xiàn)胃脘不適，納可，眠差，小便調(diào)，大便日1～2次，時(shí)有便溏。舌體胖大有齒痕，苔薄黃，脈沉細(xì)數(shù)。輔助檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞沉降率11 mm·h-1；C-反應(yīng)蛋白未見(jiàn)明顯異常，類風(fēng)濕因子38.6 IU·mL-1，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體346.4 RU·mL-1，抗核抗體（+）；核仁型1∶100；抗Robert52抗體（++），抗干燥綜合征A抗體（++）；Schirmer I試驗(yàn)（+），腮腺造影（+）。處方：葛根30 g，天花粉20 g，補(bǔ)骨脂10 g，菟絲子、白術(shù)、枸杞子、當(dāng)歸、麥冬、黃芪、桂枝、白芍各15 g，砂仁、川芎各12 g，熟地黃、五味子、桃仁、紅花、干姜各9 g，黨參、太子參各30 g，小茴香6 g。水煎300 mL，每日1劑，早、晚飯后溫服，連服2周。

2015年10月30日二診，患者雙膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，右膝關(guān)節(jié)仍有腫脹，口干減輕，眼干，納眠可，二便調(diào)。在上方基礎(chǔ)上去天花粉、補(bǔ)骨脂、菟絲子、枸杞子，加薏苡仁20 g，川牛膝15 g，穿山龍30 g，水煎300 mL，每日1劑，早、晚飯后溫服，連服2周。

2015年11月15日三診，患者雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，口、眼干較前明顯緩解。繼服上方2周，隨訪患者，病情穩(wěn)定。

按語(yǔ)：上述2病案均屬于RA重疊SS，表現(xiàn)有關(guān)節(jié)疼痛、口眼干燥等癥狀，然同病不同治。病案1屬于先患RA后患SS，辨證以濕邪為主，濕重于燥，屬“濕為燥郁者”，治療以“辛淡之中，參辛潤(rùn)以解燥”為則。首診因風(fēng)濕之邪為患，重用茯苓皮、車前子、豬苓、薏苡仁等淡滲利濕，桑白皮、地骨皮、甘草宣通肺氣，兼貓爪草、雷公藤、蜂房、防己等通利關(guān)節(jié)止痛。二診時(shí)濕邪已衰，故以固護(hù)陰津?yàn)槠?，去桑白皮、地骨皮、茯苓皮、車前子等利濕之品，加玄參、知母等清熱養(yǎng)陰潤(rùn)燥。病案2屬于先患SS后患RA，辨證以燥為主，燥重于濕，屬“燥為濕郁者”，故治當(dāng)“辛潤(rùn)之中參苦辛淡以化濕”。首診重用葛根、天花粉生津止渴，麥冬、白芍、熟地黃、枸杞子、五味子等滋肺腎之陰，又因患者兼有脾陽(yáng)虛表現(xiàn)，故予干姜、黨參、黃芪、砂仁等溫補(bǔ)中焦，菟絲子、補(bǔ)骨脂溫腎陽(yáng)以暖脾陽(yáng)，兼少量活血化瘀之品。二診時(shí)因患者陰虧癥狀改善，故于補(bǔ)陰潤(rùn)燥之中適當(dāng)化濕，遂去天花粉、補(bǔ)骨脂、菟絲子、枸杞子，加薏苡仁、川牛膝、穿山龍等使攻補(bǔ)兼施，燥濕同調(diào)。故雖同病異治，然殊途同歸。

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收稿日期：2015-11-21；修回日期：2015-12-23