李　勇(開封市中心醫(yī)院藥學(xué)科，河南 開封　475000)

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開封市中心醫(yī)院住院患者中藥注射劑應(yīng)用合理性分析

李勇*(開封市中心醫(yī)院藥學(xué)科，河南 開封475000)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.03.036

摘要目的：調(diào)查開封市中心醫(yī)院(以下簡稱“我院”)中藥注射劑的使用情況，提醒臨床醫(yī)師合理使用中藥注射劑并呼吁相關(guān)方加強(qiáng)中藥注射劑管理。方法：對我院2013—2014年住院患者使用中藥注射劑的使用品種、銷售金額、不合理用藥案例等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：住院患者中使用中藥注射劑進(jìn)行治療的比率約為53.56%(26 027/48 592)，不合理使用比率為22.26%(5 793/26 027)，中藥注射劑不合理使用適應(yīng)證、聯(lián)合用藥、用法與用量不合理比率分別是59.00%、26.38%和5.68%。結(jié)論：我院應(yīng)加強(qiáng)對中藥注射劑使用的管理，針對不合理用藥應(yīng)采取干預(yù)措施，使臨床用藥更加規(guī)范。

關(guān)鍵詞中藥注射劑； 住院患者； 合理使用

Analysis on Application Rationality of Traditional Chinese Medicine Injections in Inpatients of Kaifeng Central Hospital

LI Yong(Dept.of Pharmacy, Kaifeng Central Hospital, Henan Kaifeng 475000, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the application of traditional Chinese medicine injections in inpatients of Kaifeng Central Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to remind the rational application of traditional Chinese medicine injections in clinists and appeal to the related department to strengthen the management of traditional Chinese medicine injections. METHODS: Statistical analysis was conducted on the data of traditional Chinese medicine injections in terms of the categories, consumption sum and cases of irrational drug use in inpatients during 2013-2014. RESULTS: Of the inpatients, the ratio of treatment with traditional Chinese medicine injections was 53.56%(26 027/48 592), the ratio of irrational drug use was 22.26%(5 793/26 027); and the ratio of no indications，uncongenial drug combination and irrational usage and dosage were respectively 59.00%, 26.38% and 5.68%．CONCLUSIONS: The management of traditional Chinese medicine injections should be strengthened, and intervention are suppose to adopted to deal with the irrational drug use problems, so as to regulate the clinical medication.

KEYWORDSTraditional Chinese medicine injections; Inpatients; Rational drug use

中藥注射劑是中藥材經(jīng)提取、純化后，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和方法制成的供注入體內(nèi)的溶液及供臨床使用配制成溶液的無菌制劑，中藥注射劑是我國中醫(yī)藥知識繼承和發(fā)展的產(chǎn)物。為了解中藥注射劑在臨床藥物治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀及合理性，現(xiàn)對開封市中心醫(yī)院(以下簡稱“我院”)2013—2014年住院患者的中藥注射劑應(yīng)用情況進(jìn)行分析，探討出現(xiàn)不合理應(yīng)用的原因，以促進(jìn)臨床合理用藥。

1資料與方法

1.1資料來源

本以促進(jìn)臨床合理用藥調(diào)查資料來自我院2013—2014年住院患者的用藥記錄，其中具有國藥準(zhǔn)字Z的中藥注射劑26個品種，35個規(guī)格，本調(diào)查不包括長春西汀、銀杏達(dá)莫等國藥準(zhǔn)字H注射劑。

1.2方法

首先利用醫(yī)院內(nèi)藥品字典(目錄)查閱出具有國藥準(zhǔn)字Z的中藥注射劑，應(yīng)用Excel在2013—2014年住院患者用藥記錄中查閱中藥注射劑，進(jìn)行病案號、用藥數(shù)量、銷售金額等統(tǒng)計(jì)，再根據(jù)其住院號通過院內(nèi)電子病歷借閱歸檔病歷，判斷其合理性。合理性評價(jià)按照《中藥注射劑臨床使用基本原則》[1]《中國藥典·臨床用藥須知(中藥成方制劑卷)》[2]和中藥注射劑附贈的藥品說明書為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評判。

2結(jié)果

2.1中藥注射劑的使用品種、數(shù)量和銷售金額

2013—2014年我院供中西藥品共計(jì)1 637種，有26種中藥注射劑，35個規(guī)格，中藥注射劑的品種數(shù)占全部藥品品種的2.14%(35/1637)；2013—2014年住院患者48 592例，使用中藥注射劑病例數(shù)為26 027例，總金額為21 137 720.94元，中藥注射劑在住院患者中的使用率約53.56%，見表1。

表1　中藥注射劑的使用品種、數(shù)量及銷售金額

2.2中藥注射劑不合理應(yīng)用情況

依據(jù)中藥注射劑的說明書、《中藥注射劑臨床使用基本原則》《中國藥典·臨床用藥須知(中藥成方制劑卷)》和歸檔病歷記錄的病情判斷中藥注射劑的合理性。通過咨詢中醫(yī)師或中醫(yī)師參與進(jìn)行辨證論治的評判。使用中藥注射劑的26 027份病歷中有5 793份病歷存在中藥注射劑不合理使用現(xiàn)象，不合理使用率為22.26%。不合理使用中藥注射劑的情況包括：適應(yīng)證不合理、用法與用量不合理、溶媒選擇不合理、聯(lián)合用藥不合理和辨證論治不合理等，見表2。

表2　中藥注射劑不合理使用情況

2.3實(shí)例分析

案例1：李×，44歲，以“有腰腹疼痛2 h余”為主訴入院，B超示右輸尿管結(jié)石并右腎積水，診斷為右腎絞痛、右輸尿管結(jié)石并右腎積水，給予舒血寧注射液20 ml+0.9%氯化鈉注射液250 ml的治療方案。分析：舒血寧注射液是銀杏葉經(jīng)提取制成的滅菌水溶液，能擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)，用于治療缺血性心腦血管疾病、冠心病、心絞痛、腦栓塞、腦血管痙攣等，沒有用于右腎絞痛、右輸尿管結(jié)石、右腎積水治療的適應(yīng)證。查閱中國知網(wǎng)顯示沒有舒血寧治療腎絞痛、輸尿管結(jié)石、腎積水的文獻(xiàn)報(bào)道，舒血寧注射液使用的適應(yīng)證不合理。

案例2：顧××，44歲，頭暈，診斷為后循環(huán)缺血、高血壓病，給予紅花黃色素氯化鈉注射液100 ml(80 mg)，1日1次+舒血寧注射液20 ml，1日1次。據(jù)有關(guān)資料顯示：活血化瘀類中藥注射劑的藥理作用有擴(kuò)張血管、改善血液流變學(xué)、抗血栓(血小板聚集)、改善微循環(huán)、增加纖維溶解酶等[3-5]，丹參多酚酸和舒血寧注射液均有以上作用，藥理作用相似，同時應(yīng)用于頭暈患者屬于聯(lián)合用藥不合理。

3討論

本調(diào)查顯示，2013—2014年住院患者中有53.56%使用了中藥注射劑，中藥注射劑的使用相當(dāng)普遍，說明中藥注射劑的治療作用獲得了醫(yī)師、患者的認(rèn)可，也說明中藥注射劑的推廣比較成功，且中藥注射劑的用量呈現(xiàn)出逐年增加的趨勢[6-7]，其不合理用藥的現(xiàn)象將更加嚴(yán)重，加強(qiáng)中藥注射劑的管理對推動合理用藥有著重要意義。

3.1適應(yīng)證不合理

因中藥注射劑價(jià)格偏高，能有效提高科室收入，臨床上存在擴(kuò)大中藥注射劑的適應(yīng)證、“治療不夠、中藥注射劑湊”的現(xiàn)象。如滑膜炎應(yīng)用活血化瘀注射劑，腹股溝疝使用丹紅注射劑等。通過表2可見，有59.00%的患者應(yīng)用中藥注射劑病例并無嚴(yán)格的適應(yīng)證。以丹參多酚酸鹽為例，宋燕青[8]報(bào)道，丹參多酚酸鹽可囊括心絞痛、介入術(shù)后輔助治療、外科手術(shù)后的輔助治療、腎臟疾病、腰椎間盤突出、治療伴眩暈突發(fā)性耳聾、治療胰腺炎、治療肝硬化、術(shù)后抗凝、改善冠脈慢血流、抗結(jié)核等疾患治療，而胡蘭等[9]卻認(rèn)為丹參多酚酸鹽在非冠心病患者使用的有效性有待于進(jìn)一步研究，尚需要高級別證據(jù)的支持，存在超適應(yīng)證用藥問題，因?yàn)橛行┲兴幾⑸鋭┻m應(yīng)證存在爭議，所以中藥注射藥物應(yīng)遵照說明書、《中國藥典·臨床用藥須知》等權(quán)威文獻(xiàn)合理使用。在藥品說明書未做修改、《中國藥典·臨床用藥須知》未收錄適應(yīng)證前視為無適應(yīng)證用藥或適應(yīng)證不正確。因此，筆者建議：(1)國家食品藥品監(jiān)督管理總局應(yīng)督促中藥注射劑生產(chǎn)企業(yè)及時調(diào)查本企業(yè)品種的最新臨床用藥信息，及時修訂說明書，不斷完善相關(guān)內(nèi)容；(2)衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會加強(qiáng)中藥注射劑的檢查、督導(dǎo)力度，重點(diǎn)放在中藥注射劑的超說明書用藥。

3.2聯(lián)合用藥不合理

活血化瘀類中藥注射劑是臨床最常用一類中藥注射劑，相關(guān)研究結(jié)果表明，疏血通、燈盞花素、復(fù)方丹參、川芎嗪、血栓通的治療重點(diǎn)均在抗凝、改善腦循環(huán)、溶栓[10-11]，而本次調(diào)查曾出現(xiàn)疏血通+燈盞花素、疏血通+丹紅，甚至燈盞花素+丹紅+疏血通+銀杏葉滴丸四種活血化瘀藥聯(lián)合應(yīng)用的情況。這些不合理聯(lián)合、重復(fù)用藥產(chǎn)生的原因可能是臨床醫(yī)師對中藥注射劑的認(rèn)識不足或利益驅(qū)使，不合理用藥處方雖然是由醫(yī)師開出，但此問題根本源于醫(yī)院、醫(yī)師和藥商的復(fù)雜經(jīng)濟(jì)利益鏈條。治理起來相當(dāng)復(fù)雜和困難，應(yīng)加大《中藥注射劑臨床使用基本原則》《中國藥典·臨床用藥須知》《中成藥臨床應(yīng)用基本原則》的宣傳。

3.3用法與用量不合理

中藥注射劑的超劑量使用問題較常見[12]，但本次調(diào)查卻出現(xiàn)用量不足的問題。本調(diào)查的中藥注射劑僅有血栓通、血塞通、參麥注射劑(柴胡、生脈、丹參、脈絡(luò)寧)進(jìn)入《2012年版國家基本藥物目錄》，少部分進(jìn)入《2010年版河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)》和《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥物目錄》目錄甲類品種。其余是乙類或未進(jìn)入報(bào)銷范圍，根據(jù)規(guī)定：甲類報(bào)銷50%～85%，乙類報(bào)銷40%～68%。以注射用益氣復(fù)脈為例，每瓶46.90元，靜脈滴注，1日1次，1次8瓶，每日需要375.20元，注射用益氣復(fù)脈沒有進(jìn)入以上3個目錄，患者需自費(fèi)，使得該品種用法調(diào)整為：1日1次，1次2～4瓶，造成雖然減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但用法與用量不符合說明書規(guī)定。

為了降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，推動中藥注射劑的更好研發(fā)，建議在《2012年版國家基本藥物目錄》《2010年版河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)》和《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥物目錄》增加中藥注射劑的甲類品種以加大報(bào)銷比例。

中藥注射劑使用混亂現(xiàn)象早有報(bào)道[13]，如何管理好中藥注射劑一直是難題，有人提出了“系統(tǒng)化處方評估與干預(yù)工作模式”的探索，僅使非適應(yīng)證用藥及藥物選擇不合理用藥發(fā)生率有所降低[14]。但為了更科學(xué)地促進(jìn)中藥注射劑的合理應(yīng)用，筆者建議：(1)制定更為詳細(xì)的中藥注射劑使用指南，目前施行的《中藥注射劑臨床使用基本原則》等操作性不強(qiáng)、督導(dǎo)力度不大，有必要重新制定；期待《中藥注射劑臨床合理使用技術(shù)規(guī)范》公布[15]；(2)加大對中藥注射劑的現(xiàn)代化藥理研究，明確治療疾病的機(jī)理，科學(xué)指導(dǎo)中藥注射劑合理使用；(3)加強(qiáng)藥品說明書的管理與修訂，使新的研究成果及時反饋到臨床、造福廣大患者；(4)加強(qiáng)對中藥注射劑的專項(xiàng)檢查，在規(guī)范中藥注射劑合理應(yīng)用的同時，促進(jìn)中藥注射劑科學(xué)發(fā)展。希望使之在治療疾病、保障人民健康方面發(fā)揮更大的作用，促進(jìn)祖國醫(yī)藥與國際接軌，推動祖國醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。

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(收稿日期：2015-02-27)

中圖分類號R932

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號1672-2124(2016)03-0378-03

*副主任藥師。研究方向：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。E-mail:flying1283@126.com