李曉飛　常曉林　張波

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不同深靜脈穿刺方法在急診休克患者中的應(yīng)用對(duì)照

李曉飛常曉林張波

【摘要】目的探討在急診休克患者應(yīng)用經(jīng)鎖骨下、經(jīng)頸內(nèi)及經(jīng)股靜脈行深靜脈穿刺方法的臨床差異，為穿刺方法選擇提供客觀(guān)依據(jù)。方法采用前瞻性病例對(duì)照研究方法對(duì)急診休克需行深靜脈穿刺的患者隨機(jī)分為SVP組、IJVP組及FVP組，每組160例患者，分別進(jìn)行SVP、IJVP及FVP，對(duì)比3組間成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、操作時(shí)長(zhǎng)、最大流速及不同DVI穿刺成功率差異。結(jié)果穿刺成功率FVP組為88.13%，高于SVP組及IJVP組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ;穿刺成功次數(shù)占總穿刺次數(shù)百分比FVP組高于SVP組及IJVP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ;平均置管時(shí)間FVP組用時(shí)少于SVP組及IJVP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ; FVP組能達(dá)到輸液最大流速快于SVP組及IJVP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ;并發(fā)癥發(fā)生率IJVP組低于SVP組及FVP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ;非計(jì)劃性導(dǎo)管脫落發(fā)生率，F(xiàn)VP組低于SVP組及IJVP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ; DVI大于1條件下，F(xiàn)VP組穿刺成功率最高，與SVP組及IJVP組統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論對(duì)于急診休克需行深靜脈穿刺的患者，F(xiàn)VP操作更迅速，成功率較高，尤其在DVI高于2分患者中成功率高于其他方法，并能達(dá)到更快的輸液速度，非計(jì)劃導(dǎo)管脫落發(fā)生率也較低，可以作為優(yōu)先選擇的穿刺方法。

【關(guān)鍵詞】深靜脈穿刺;鎖骨下靜脈穿刺;頸內(nèi)靜脈穿刺;股靜脈穿刺

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休克作為急診室最常見(jiàn)到的緊急事件之一經(jīng)常面對(duì)著靜脈通路建立的問(wèn)題［1］，而各大醫(yī)院目前都面臨著患者量的增加及患者病情復(fù)雜性升級(jí)，休克患者是急診綠色通道中需優(yōu)先處理的病情，要求醫(yī)護(hù)人員迅速判斷病情，評(píng)估休克指數(shù)，建立靜脈通路進(jìn)行搶救［2］。由于外周靜脈輸液存在穿刺失敗率高、流速慢及非計(jì)劃性拔除率高等弊端［3］，目前深靜脈穿刺陸續(xù)在急診開(kāi)展，深靜脈穿刺包括鎖骨下靜脈穿刺(subclavian vein puncture，SVP)、頸內(nèi)靜脈穿刺(internal jugular vein puncture，IJVP)及股靜脈穿刺(femoral vein puncture，F(xiàn)VP)，目前三種穿刺方法的選擇標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一［4］，本研究目的在于采用前瞻性對(duì)照研究，對(duì)三種深靜脈穿刺方法在休克搶救中不同的臨床特征進(jìn)行對(duì)比分析，從而評(píng)價(jià)三種方法各自的優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床選擇穿刺方法提供客觀(guān)依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料對(duì)2013年1月至2014年6月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診因休克搶救需行深靜脈穿刺患者480例，男296例，女184例，年齡(43.5± 27.6)歲。采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)法隨機(jī)分為3組: SVP組、IJVP組及FVP組，每組160例患者。休克分為低血容量性(失血休克、燒傷休克、創(chuàng)傷休克)，血管擴(kuò)張性休克(感染休克、過(guò)敏休克、神經(jīng)源性休克)，心源性休克。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn):休克診斷依據(jù)《外科學(xué)》第七版休克診斷標(biāo)準(zhǔn)，外周靜脈穿刺失敗、建立困難或不能滿(mǎn)足搶救需要，需行深靜脈穿刺建立靜脈通路，穿刺方法包括SVP、IJVP及FVP。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn):神經(jīng)源性休克;血管性疾病、穿刺處皮膚病或感染污染重、穿刺部位存在血管損傷;穿刺部位為原發(fā)病部位;穿刺中死亡病例;患者劇烈抵抗，完全抵觸穿刺者;凝血機(jī)制障礙。

1.2方法采用前瞻性病例對(duì)照研究，患者入院后根據(jù)生命體征穩(wěn)定性初步確定休克診斷，判定休克原因，評(píng)價(jià)休克指數(shù)［5］，計(jì)算深靜脈穿刺指數(shù)(deep vein index，DVI)［6］，分別采用SVP、IJVP及FVP方法按穿刺標(biāo)準(zhǔn)操作給予穿刺置管，導(dǎo)管均為3333。研究指標(biāo)包括:休克原因、休克指數(shù)、患者體重指數(shù)(BMI)、患者配合程度、患者體位、DVI、穿刺成功率、穿刺成功次數(shù)占總穿刺次數(shù)百分比、置管操作時(shí)間(指自穿刺開(kāi)始到固定導(dǎo)管結(jié)束時(shí)間，不包括準(zhǔn)備工作時(shí)間)、輸液可達(dá)最大流速、穿刺并發(fā)癥發(fā)生率、非計(jì)劃導(dǎo)管脫落發(fā)生率(穿刺導(dǎo)管非醫(yī)源計(jì)劃拔除例數(shù)÷成功例數(shù))。輸液最大流速指輸液控制器所顯示的輸液速度能調(diào)節(jié)到的最大值，均為穿刺成功后即刻進(jìn)行晶體輸注，抗休克，為保證輸液安全，每次測(cè)量控制在3 s以?xún)?nèi)，測(cè)3次取平均值，換算成ml/h。輸液最大速度采用北迪輸液控制器IS-3(深圳金匯通電子有限公司)［7］。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.13組一般臨床資料比較SVP組、IJVP組及FVP組在患者年齡、性別、休克原因、休克指數(shù)、BWI、患者是否配合及患者體位等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1　480例患者一般臨床資料　n=160

2.2不同穿刺方法的臨床指標(biāo)及并發(fā)癥分析穿刺成功率FVP組較高，為88.13%，與SVP組及IJVP組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ;穿刺成功次數(shù)占總穿刺次數(shù)百分比FVP組最高，IJVP組最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ;平均置管時(shí)間FVP組用時(shí)最短，與SVP組及IJVP組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ; FVP組能達(dá)到輸液最大流速最快，與SVP組及IJVP組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，SVP組與IJVP組輸液最大流速差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ;并發(fā)癥包括誤入動(dòng)脈、氣胸、血胸、導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓、靜脈炎等，IJVP組發(fā)生率較低，與SVP組及FVP組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，SVP組及FVP組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ;非計(jì)劃性導(dǎo)管脫落FVP組發(fā)生率較低，與SVP組及IJVP組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)，SVP組及IJVP組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2　不同穿刺方法臨床指標(biāo)對(duì)比　n=160

2.33組不同DVI條件下穿刺成功率比較在DVI=0條件下，SVP組、IJVP組及FVP組間對(duì)比，穿刺成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ; DVI=1條件下，3組間對(duì)比穿刺成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，F(xiàn)VP組穿刺成功率最高，為92.31%;在DVI≥2情況下，3組間穿刺成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，F(xiàn)VP組穿刺成功率最高。見(jiàn)表3。

表3　3組間在不同DVI條件下穿刺成功率比較　例(%)

3　討論

休克指機(jī)體在收到強(qiáng)烈致病因素侵?jǐn)_后，有效循環(huán)血量銳減，機(jī)體失代償，組織缺血缺氧，神經(jīng)體液因子失去平衡的一組臨床癥狀［8］。休克較為兇險(xiǎn)，包括低血容量性休克(失血休克、燒傷休克、創(chuàng)傷休克)，血管擴(kuò)張性休克(感染休克、過(guò)敏休克、神經(jīng)源性休克)，心源性休克［9］。休克是急診室最常收治的病種之一［10］，是常見(jiàn)的急危重癥。目前對(duì)休克的搶救，外周靜脈建立通路往往不能滿(mǎn)足臨床搶救的需要，大部分患者均需進(jìn)行深靜脈穿刺。SVP、IJVP及FVP大部分在手術(shù)室或患者轉(zhuǎn)入病房后完成，但由于入院早期采用外周淺靜脈輸液可能存在補(bǔ)液不足及穿刺失敗等問(wèn)題，錯(cuò)過(guò)休克早期的搶救時(shí)間，因此，在患者入院后即刻進(jìn)行深靜脈穿刺置管，對(duì)整個(gè)休克搶救過(guò)程是非常必要的［11］。

本研究對(duì)急診休克深靜脈三種置管方式進(jìn)行了對(duì)照研究，結(jié)果顯示，F(xiàn)VP穿刺成功率較高，并且，對(duì)于配合不良的患者，下肢也較為容易控制，提高了穿刺成功率，而頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈較細(xì)，頭頸部空間較小，血管定位相對(duì)股靜脈復(fù)雜，因此成功率低于股靜脈，患者如果對(duì)操作配合不好，頭肩部較難控制，增加了穿刺難度［12］。穿刺成功次數(shù)占總穿刺次數(shù)百分比FVP組最高，IJVP組最低，F(xiàn)VP一次穿刺成功比例較高，如上所述，F(xiàn)VP定位較為容易，IJVP誤入動(dòng)脈幾率較高，定位相對(duì)困難。平均置管時(shí)長(zhǎng)FVP組用時(shí)最短，股靜脈穿刺部位定位較為迅速，穿刺方向直接，口徑粗大，靜脈位置也不深，因此穿刺較為迅速。而頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈較為深在，穿刺方向有時(shí)需進(jìn)行反復(fù)調(diào)整，血管周?chē)馄室哺鼮閺?fù)雜，穿刺速度也較為緩慢［13］?？剐菘诉^(guò)程中輸液速度是搶救中的重要環(huán)節(jié)，以往采用外周靜脈輸液，可能需要開(kāi)放2條甚至3條靜脈才能滿(mǎn)足液體入量需要，在重度休克狀態(tài)下，即使加壓輸液，液體入量也非常有限［14］。深靜脈置管的流速明顯提高，F(xiàn)VP組能達(dá)到輸液最大流速每小時(shí)2 500 ml左右，高于SVP及IJVP。穿刺導(dǎo)管口徑相同，3組置管途徑輸液速度差異主要在于血管口徑不同，股靜脈最粗大，靜脈瓣膜也最少，而且，受胸腔內(nèi)壓力影響，頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈壓力較高，并隨呼吸改變，因此對(duì)流速有一定影響［15］。深靜脈穿刺并發(fā)癥包括誤入動(dòng)脈、氣胸、血胸、導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓、靜脈炎等，SVP及IJVP因解剖位置的愿意，發(fā)生氣胸及血胸幾率較高，也是三種穿刺方法中最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，而股靜脈穿刺多以局部并發(fā)癥多見(jiàn)，包括紅腫或下肢靜脈血栓，這是由于腹股溝置管限制了患者下肢的活動(dòng)。非計(jì)劃性導(dǎo)管脫落指非醫(yī)源性計(jì)劃拔管即患者或家屬原因及醫(yī)護(hù)操作不慎等導(dǎo)致引流管拔除或脫落［16］，急診室非計(jì)劃性導(dǎo)管脫落患者及家屬原因較多，休克患者較多存在躁動(dòng)等因素，造成肢體活動(dòng)度較大，自行拔管發(fā)生可能性較大，患者在休克診斷過(guò)程中轉(zhuǎn)運(yùn)也較為頻繁，增加了非計(jì)劃拔管幾率。FVP組非計(jì)劃拔管發(fā)生率較低，由于腿部距離患者手部較遠(yuǎn)，股部活動(dòng)度也較小，因此脫落幾率低于頸肩部。在DVI=0條件下，SVP組、IJVP組及FVP組穿刺成功率無(wú)差別，由于DVI為0情況下患者配合及患者一般情況均較為穩(wěn)定，血管條件也較好，因此穿刺成功率較高。在DVI≥1分的情況下，3組間穿刺成功率出現(xiàn)差異，F(xiàn)VP組穿刺成功率最高，原因同前所述。

綜上所述，對(duì)于休克患者，尤其DVI指數(shù)較高者，優(yōu)先選擇FVP進(jìn)行置管，能夠達(dá)到節(jié)省穿刺時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高穿刺成功率及為抗休克贏得時(shí)間和速度的目的。

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·論著·

(收稿日期:2015－08－30)

通訊作者:張波，110001沈陽(yáng)市，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部;

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.04.038

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 473

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002－7386(2016) 04－0588－03

作者單位: 110001沈陽(yáng)市，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科(李曉飛)，門(mén)診(常曉林)，護(hù)理部(張波)