林華　李敏　鄧德茂

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磁共振彌散加權聯(lián)合動態(tài)增強掃描診斷早期不典型乳腺癌

林華李敏鄧德茂

【摘要】目的探討聯(lián)合應用MRI彌散加權成像(DWI)與動態(tài)增強掃描序列對早期不典型乳腺癌的診斷價值。方法回顧性分析30例經(jīng)手術及病理證實且BI-RADS分級為Ⅳ級及以下的乳腺病變患者的MR資料，其中不典型乳腺癌18例，良性病變12例，測量病變的DWI的表觀擴散系數(shù)(B=1 000 s/mm2時ADC值)及描繪T1WI動態(tài)增強時間－信號強度曲線(TIC)。結果本組病例在DWI上，當B=1 000 s/mm2時，以ADC值1.4276×10(－3)mm2/s作為良惡性病變診斷閾值，以此值為標準可判定30例乳腺病變中分別有惡性病變20例及良性病變10例，乳腺良惡性病變在DWI中ADC值上差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。應用T1WI動態(tài)增強TIC曲線區(qū)分乳腺良惡性病變，其中有惡性病變23例和良性病變7例，乳腺良惡性病變在T1WI動態(tài)增強TIC曲線分型上差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。聯(lián)合應用DWI及TlWI動態(tài)增強對乳腺病變的良惡性進行判定，其敏感性為94.44%、特異性為83.33%、準確性為90.00%、陽性預測值為89.47%、陰性預測值為90.91%。結論綜合應用磁共振態(tài)增強掃描以及DWI對早期不典型乳腺癌診斷具有重要的參考意義，能提高其診斷的準確率。

【關鍵詞】磁共振;彌散加權成像;動態(tài)增強;不典型;乳腺癌

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近年來，乳腺癌發(fā)病率和病死率逐年上升，目前在我國已排在女性最常見的惡性腫瘤第一位，對我國女性的生活質量產(chǎn)生嚴重困擾，甚至威脅她們的身體健康以及生命安全。隨著乳腺癌認識和診斷水平的不斷提高，其治療也愈發(fā)規(guī)范化，通過制定并實施針對性的手術治療以及放化療，及早發(fā)現(xiàn)的乳腺癌患者己經(jīng)基本得到治愈。然而部分早期乳腺癌病例往往不具備典型的癥狀和體征，不易被發(fā)現(xiàn)甚至被誤診，以致錯過最佳治療時間。當前，臨床上對乳腺癌傳統(tǒng)的檢查手段包括乳房查體觸診、乳腺X線鉬靶以及超聲檢查等。本世紀以來，磁共振逐漸應用于乳腺癌的檢查，但是常規(guī)掃描很難鑒別早期不典型乳腺癌與乳腺良性病變，有研究表明單純應用磁共振動態(tài)增強掃描對乳腺良惡性病變進行診斷的敏感性雖然很高［1］，但特異性仍顯不足［2，3］。隨著技術的進步，磁共振功能成像技術逐漸開展和應用，特別是彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)在乳腺疾病診斷方面的作用逐漸被人們認識。本文回顧性分析了30例經(jīng)病理證實的乳腺腫瘤病變MRI影像資料，分析其DWI及動態(tài)增強掃描特點，探討其對早期不典型乳腺癌的診斷價值。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院2012年2月至2015年1月經(jīng)術后病理證實的乳腺病變30例臨床資料。入選標準: (1)年齡＜60歲; (2)磁共振BI-RADS分級≤Ⅳ級; (3)無其他惡性腫瘤病史。排除標準: (1)于檢查1周前已對乳腺病變進行穿刺或已行放化療者; (2) MR圖像產(chǎn)生較大偽影以致病變難以測量者。本組病例均為女性，年齡27～60歲，平均(45±11)歲。30例中惡性病變18例、良性病變12例;其中包括浸潤性導管癌10例，浸潤性小葉癌6例，黏液腺癌1例，乳腺梭形細胞鱗癌1例，纖維腺瘤8例，導管內(nèi)乳頭狀瘤4例。

1.2MR掃描參數(shù)采用美國通用公司3.0T磁共振掃描儀，專用體部相控陣線圈，患者取俯臥位足先進，兩側乳房自然懸垂入線圈內(nèi)孔位。常規(guī)矢狀位平掃單側乳房，采用FSE T1WI以及脂肪抑制、FSE T2WI序列，圖像層厚5 mm，間隔1 mm，F(xiàn)OV 20 cm，矩陣256 ×320。雙側乳腺橫軸位FSE T2WI掃描，圖像層厚5 mm，間隔1 mm，F(xiàn)OV 32～40 cm，矩陣384×256。彌散加權使用自旋回波－回波平面成像(SE-EPI)序列B=0 s/mm2、B=1 000 s/mm2兩次橫軸位掃描，圖像層厚5 mm，間隔1 mm，F(xiàn)OV 32～40 cm，矩陣384×256。動態(tài)增強采用3D FSPGR+脂肪抑制，圖像層厚3 mm，F(xiàn)OV 28～34 cm，矩陣512×384，激發(fā)1次，靜注對比劑Gd-DTPA后行橫軸位掃描，動態(tài)采集平掃+注射造影劑后共9個回合。

1.3MR圖像處理及分析方法所有MRI圖像均由兩名資深影像學醫(yī)師共同討論閱片，在后處理軟件上對主要對感興趣區(qū)域(ROI)進行選取及ADC值測量、TIC曲線分型。

1.3.1DWI:選取病灶較為清晰的3個感興趣區(qū)域，出血、液化、壞死、囊變及鈣化等區(qū)域需盡量避開，并于病變顯示清晰的最大層面選取ROI最少包括50個像素，利用MRI自帶工作站(ADW 4.2)的Functool 2軟件，分別計算出B=1 000 s/mm2時的ADC值，再取3個數(shù)值的平均值作為該病灶的ADC值。

1.3.2T1WI動態(tài)增強掃描:所有病灶ROI均取非液化壞死且信號最高的區(qū)域，在不超過病灶范圍的前提下，ROI面積盡量大。利用MRI自帶工作站(ADW 4.2)的Functool 2軟件繪制動態(tài)增強時間-信號強度曲線(TIC)。所有病灶的動態(tài)增強TIC曲線共分4 型: A型:廓清型(快進快出型) ; B型:雙相型(平臺型) ; C型:單相型(緩慢上升，無高峰) ; D型:無明顯強化。

1.4統(tǒng)計學分析應用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，病變的T1WI動態(tài)增強TIC分型對比采用Fisher’s確切概率法檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1單獨用DWI的ADC值評價乳腺良惡性病變B=1 000 s/mm2時，18例乳腺惡性病灶感興趣區(qū)ADC值范圍在(1.186±0.338)×10－3mm2/s，而12例良性病變ADC值范圍在(1.542±0.362)×10－3mm2/s。2組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表1。

表1　乳腺良惡性病變的ADC值比較　×10－3mm2/s，±s

表1　乳腺良惡性病變的ADC值比較　×10－3mm2/s，±s

注:與良性病變比較，*P＜0.01

組別　95%可信區(qū)間乳腺惡性病變(n=18)　1.186±0.338*乳腺良性病變(n=12)1.542±0.362

2.2乳腺良惡性病變ADC值與病理診斷比較參照婁路馨［4］的乳腺病變組ADC值，B=1 000 s/mm2時，惡性病變?yōu)?1.0449±0.3827)×10－3mm2/s，良性病變?yōu)?1.6990±0.3408)×10－3mm2/s，當以惡性乳腺病變組平均ADC值95%區(qū)間上限界值1.4276× 10－3mm2/s作為判定良惡性病變的閾值，按照上述標準本組30例可判定有20例乳腺惡性病變及10例乳腺良性病變。以手術病理結果為金標準，應用ADC值鑒別乳腺良惡性病變的敏感性為88.89% (16/18)、特異性為66.67% (8/12)、準確性為80.00% (24/30)、陽性預測值為80.00% (16/20)、陰性預測值為80.00%(8/10)。乳腺良惡性病變在DWl影像ADC值上差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表2。

表2　乳腺良惡性病變ADC值與病理診斷比較　例

2.3灌注成像TIC曲線參考王蘭云等［5］認為乳腺惡性病變的T1Wl動態(tài)增強TIC曲線分型主要是A型與B型，而良性病變的TIC曲線主要是C型與D型，以此作為判斷良、惡性病變的標準，本組病例按照T1Wl動態(tài)增強TIC曲線判定惡性病變23例，良性病變7例。手術病理結果顯示，惡性病變中TIC A型有10例，B型有7例，C型有1例，D型0例，良性病變中A型1例，B型5例，C型6例，D型0例。經(jīng)對照分析，依據(jù)T1Wl動態(tài)增強TIC曲線分型判定乳腺良惡性病變的敏感性為94.44% (17/18)、特異性為50.00%(6/12)、準確性為76.67% (23/30)、陽性預測值為73.91% (17/23)、陰性預測值為85.71% (6/7)，乳腺良惡性病變在T1Wl動態(tài)增強TIC曲線分類上的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表3。

表3　乳腺良惡性病變T1WI動態(tài)增強TIC分型與病理診斷對照例

2.4ADC值聯(lián)合灌注成像TIC曲線18個病理證實的惡性病變中，13例ADC值及T1Wl動態(tài)增強掃描TIC曲線均判定為惡性病灶，4個病灶ADC值判定為良性，聯(lián)合TIC曲線判定為惡性，1個病灶TIC曲線判定為良性，ADC值判定也為良性，構成本組病例的假陰性。12個良性病變中，8例被兩種方法聯(lián)合判定為良性，2例TIC曲線診斷可疑惡性，聯(lián)合ADC值判定為良性，2例TIC曲線為可疑惡性，聯(lián)合ADC值為惡性，構成本組病例的假陽性。對照病理結果，T1WI動態(tài)增強TIC曲線、DWI及兩者綜合應用判定早期不典型乳腺癌的結果比較。單獨使用DWI或動態(tài)增強的掃描方法判定乳腺良惡性病變各自擁有其優(yōu)點，但同時測量ADC值以及描繪TIC曲線來判定乳腺的良惡性病變，其準確性要高于單獨使用任一種方法，可達90.91%。見表4。

表4　DWI、動態(tài)增強及兩者聯(lián)合應用判定早期不典型乳腺癌的結果比較　%

2.5典型病例見圖1～3。

圖1　女，51歲，浸潤性導管癌。T1序列病灶呈低信號，T2壓脂序列呈高信號;動態(tài)增強掃描，動脈期明顯強化，靜脈器強化減退，其動態(tài)增強TIC曲線為A型(快進快出型) ; ADC值為1.056×10－3mm2/s

圖2　女，48歲，浸潤性小葉癌。T1序列病灶呈等信號，T2序列呈稍高信號;動態(tài)增強掃描，動脈期病灶不均勻強化，靜脈期持續(xù)強化，動態(tài)增強TIC曲線為B型(平臺型) ;病灶ADC值為1.362×10－3mm2/s

圖3　女，43歲，乳腺纖維瘤。T1序列病灶呈低信號，T2壓脂呈高信號;動態(tài)增強掃描，動脈期病灶均勻輕度強化，靜脈期均勻明顯強化，動態(tài)增強TIC曲線類型為C型(緩慢上升型) ;病灶ADC值為1.584×10－3mm2/s

3　討論

全球乳腺癌發(fā)病率自20世紀70年代末開始一直呈上升趨勢，我國乳腺癌發(fā)病率亦不樂觀，近年我國乳腺癌發(fā)病率的增長速度已經(jīng)超出傳統(tǒng)的高發(fā)歐美國家，并且年輕女性的發(fā)病率呈逐年增加趨勢，在我國乳腺癌已排在女性惡性腫瘤的第一位。雖然乳腺癌的發(fā)病率逐年上升，但得益于乳腺癌篩查工作以及乳腺癌綜合治療的開展，使得其病死率呈下降趨勢。因此乳腺癌的及早發(fā)現(xiàn)、診斷并進行針對性治療是提高其治愈率以及生存率的關鍵。目前臨床上常用的乳腺檢查方法主要有乳腺查體、超聲、X線鉬靶以及核磁共振成像。目前對乳腺病變進行篩查最常規(guī)的做法還是應用傳統(tǒng)的X線鉬靶、乳腺超聲檢查，但部分早期的乳腺癌病變不具有典型征象，與良性病變較難鑒別，因此容易造成漏診和誤診。相對X線鉬靶以及超聲而言，MRI技術擁有無電離輻射、可使用非離子造影劑、高軟組織分辨率、多參數(shù)重建等諸多優(yōu)點，對臨床查體及常規(guī)乳腺篩查難以發(fā)現(xiàn)的病變具有較高的發(fā)現(xiàn)率以及診斷準確率，因此在臨床上已普遍應用MRI對乳腺病變進行診斷和鑒別［6］。其中，因為磁共振動態(tài)增強掃描檢查可較好的顯示乳腺病變形態(tài)學征象以及病變的血供情況，并可對圖像用后處理工作站制作TIC曲線圖呈現(xiàn)其血流變化情況，目前最新版的BI-RADS已使用其作為分類的重要參考依據(jù)［7］。但在臨床實際工作中，單獨使用磁共振動態(tài)增強掃描對乳腺疾病進行定性診斷尚有不足之處，即特異性比較低，從而增加了臨床對乳腺磁共振檢查對乳腺病變定性診斷的疑惑。因此有必要借助MRI其他技術手段來彌補其缺陷，近年來新開展的磁共振功能成像是值得注意的彌補手段，其中值得關注的DWI早期主要應用于腦部疾病的診斷，近年來隨著磁共振技術的不斷改進，這項無創(chuàng)性的檢查技術逐漸應用于乳腺病變的診斷、鑒別診斷以及跟蹤隨訪［8］。

DWI是利用水分子的彌散運動特性進行成像的。DWI使MRI對人體的研究深入到細胞水平的微觀世界，反映著人體組織的微觀幾何結構以及細胞內(nèi)外水分子的轉運等變化，是目前唯一非侵入性檢測活體組織內(nèi)水分子運動的成像技術。惡性病變通常細胞含量豐富，水含量高，再加上部分微觀特性也可影響組織內(nèi)水分子的彌散，這為我們應用DWI技術對乳腺良惡性病變進行鑒別提供了病理基礎。有國外學者應用DWI技術檢查乳腺時發(fā)現(xiàn)，可以利用后處理軟件測量乳腺病變感興趣區(qū)的ADC值來進行數(shù)據(jù)化處理，并通過對比分析用來對疾病進行定性和鑒別診斷［9－11］。本研究中，當取B=1 000 s/mm2時，參照國內(nèi)研究［4］的惡性病變ADC平均值95%區(qū)間上限界值1.4276× 10－3mm2/s作為區(qū)分良惡性病變閾值點，并以此值對本組乳腺病變性質進行判定，取得了比較高的準確率(80.00%)，與文獻研究結果［12］接近。

磁共振動態(tài)增強通過獲得對比劑在毛細血管網(wǎng)和組織間隙內(nèi)分布狀況的動態(tài)信息，從而反映病變的微循環(huán)、灌注和毛細血管通透性的變化。對于腫瘤的檢出、定性及判斷預后可提供更多的信息。而動態(tài)增強TIC曲線非常直觀的顯示了造影劑在病變組織內(nèi)不同時間的分布以及變化情況，并且一定程度上將病變組織的血流動力學情況間接展示出來。本組病例中，乳腺良惡性病變在T1WI動態(tài)增強TIC曲線分型上，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。參照相關研究［5］將乳腺病變T1Wl動態(tài)增強TIC的A型與B型曲線劃分為惡性病變，而將C型與D型曲線歸為良性病變，本研究以此診斷標準判定乳腺病變良惡性的敏感性較高(94.44%)，但特異性較低(50%)。此外，本研究亦顯示在B型曲線上良惡性病變部分可出現(xiàn)重疊。

因此，單獨使用動態(tài)增強或DWI檢查要準確判斷早期乳腺病變的良惡性仍然比較困難，尤其部分乳腺病變的動態(tài)增強TIC曲線為B型或其ADC值處在重疊區(qū)域時。而動態(tài)增強TIC曲線以及DWI的聯(lián)合應用一定程度上提供了上述問題的解決方案。本研究亦顯示，態(tài)增強TIC曲線聯(lián)合ADC值測量法診斷乳腺良惡性病變準確率高達90%，明顯優(yōu)于單獨使用其中一種方法對病變進行診斷。假陽性病例考慮與病變伴有重度不典型增生相關，因不典型增生細胞擁有生長活躍、密度較高、細胞間隙減小的特點，另外病變細胞因其體積較大具有吸附作用及其生物膜的限制作用，不同程度地阻止病變內(nèi)水分子的有效運動，即限制了彌散，造成了ADC值的降低。由于乳腺惡性病變內(nèi)毛細血管內(nèi)皮通透性明顯高于正常組織內(nèi)的毛細血管內(nèi)皮，并且乳腺惡性病變組織內(nèi)存在不同程度的動一靜脈短路分流，因而使得造影劑在乳腺癌病變組織內(nèi)向外流出時的快慢存在明顯的不同，并且因觀察者水平而致選取病變感興趣區(qū)的不同，這些都可能是出現(xiàn)假陰性的原因。

綜上所述，聯(lián)合應用磁共振DWI及T1WI動態(tài)增強成像對早期不典型乳腺癌進行診斷，可以提高診斷的準確度。但本研究結果沒有明顯突破，而且由于本研究選取上過小的樣本數(shù)量可能造成部分系統(tǒng)誤差而導致最終得到的研究結論可信度較低，因此需要進一步增加后續(xù)研究中的試驗樣本數(shù)量，期待得到信任度更高的研究結論。

參考文獻

1 沈鎮(zhèn)畝，邵志敏主編.乳腺腫瘤學.第1版.上海:科學技術出版社，2005.98-102.

2 Worthington-Kirsch RL，Popky GL，Hutchins FL Jr.Uterine arterial embolization for the managem ent of leiom yom as quality-of-life assessment and clinical response.Radiology，1998，208:625-629.

3 Goodwin SC，Vedantham S，McLucas B，et al.Preliminary experience with uterine artery embolization for uterine fibroids.J VascInterv Radiol，1997，8:517-526.

4 婁路馨，彰俊杰，時高峰.MR擴散加權成像對乳腺良惡性疾病的應用研究.臨床放射學雜志，2007，26:350-353.

5 王云蘭，王文峰，魏冉，等.乳腺MR灌注時間-信號強度曲線表現(xiàn)及價值研究.臨床放射學雜志，2011，30:197-201.

6 Lee SG，Orel SG，Woo IJ，et al.MR imaging screening of the contral ateral breast in patients with newly diagnosed breast cancer; preliminary results.Radiology，2003，226:773-778.

7 Kitagawa K，Sakuma H，Ishida N，et al.Contrast-enhanced high-resolution MRI of invasive breast cancer: correlation with histopathologie subtypes.AJR，2004，183:1805-1809.

8 劉偉，稽鳴.磁共振彌散加權成像在乳腺癌診斷中的應用.上海醫(yī)學影像，2010，19:71-73.

9 Sinha S，Lucas-Quesada FA，Sinha U，et al.In vivo diffusionweighted MRIofthe breast: potential forlesion characterization.J Magn Reson Imaging，2002，15:693.

10 Sinha S，Sinha U.Functional magnetic resonance ofhuman breast tumors: diffusionand perfusionimaging.AnnNY Acad Sci，2002，980: 95.

11 Degani H，Gusis V，Weinstein D，et al.Mapping Pathophysiological features of breast tumors by MRI at high spatial resolution.Nat Med，1997，3:780.

12 陳欣，張毅力，張秋娟，等.MR擴散加權成像對乳腺病變良惡性鑒別的Meta分析報告.中華放射學雜志，2008，42:582-585.

·論著·

(收稿日期:2015－07－21)

通訊作者:鄧德茂，530023南寧市，廣西中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院放射科;

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.04.036

【中圖分類號】R 737.9

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2016) 04－0582－04

作者單位: 530023南寧市，廣西中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院放射科