董　璐， 莫懷忠， 劉冬梅， 謝　剛， 劉艷秋， 向　梅,， 陳　偉

(1.貴州醫(yī)科大學(xué) 麻醉學(xué)系， 貴州 貴陽　550004； 2.貴州省腫瘤醫(yī)院， 貴州 貴陽　550004)

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舒芬太尼、地佐辛和氫嗎啡酮治療腹腔鏡膽囊切除術(shù)后急性疼痛的效果*

董璐1*， 莫懷忠1,2**， 劉冬梅2， 謝剛1， 劉艷秋1， 向梅1,2， 陳偉2

(1.貴州醫(yī)科大學(xué) 麻醉學(xué)系， 貴州 貴陽550004； 2.貴州省腫瘤醫(yī)院， 貴州 貴陽550004)

[摘要]目的： 觀察舒芬太尼、地佐辛和氫嗎啡酮對腹腔鏡膽囊切除手術(shù)(LC)后急性疼痛的療效。方法： 全麻下行LC術(shù)患者91例，常規(guī)全身麻醉誘導(dǎo)和維持，根據(jù)術(shù)畢前靜脈滴注鎮(zhèn)痛藥物不同分為SF組(給予舒芬太尼，n=31)、DZ組(給予地佐辛，n=31)和HM組(給予氫嗎啡酮，n=29)；記錄3組患者手術(shù)、麻醉、拔管和蘇醒時(shí)間和拔管即刻(T0)、拔管后10 min(T1)、術(shù)后6 h(T2)、術(shù)后12 h(T3)及術(shù)后24 h(T4)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、疼痛VAS評分、RSS鎮(zhèn)靜評分和頭暈頭痛、嗜睡、PONV程度(包括惡心、嘔吐)、皮膚瘙癢、尿儲留、呼吸抑制等不良反應(yīng)，記錄患者滿意度及鎮(zhèn)痛藥物費(fèi)用。結(jié)果： 除SF組拔管及蘇醒時(shí)間較DZ組和HM組延長(P<0.05)外，3組患者的手術(shù)、麻醉時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組LC手術(shù)患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、VAS及RSS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)頭暈頭痛、嗜睡、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制不良反應(yīng)的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，SF組和DZ組的PONV程度輕于HM組(P<0.05)，SF組的藥物費(fèi)用明顯低于DZ組和HM組(P<0.05)；SF組、DZ組患者滿意度高于HM組(P<0.05)。結(jié)論： 術(shù)畢前滴注鎮(zhèn)痛藥物均可以防治LC術(shù)后急性疼痛，舒芬太尼最適用于臨床。

[關(guān)鍵詞]膽囊切除術(shù),腹腔鏡； 鎮(zhèn)痛藥； 舒芬太尼； 地佐辛； 氫嗎啡酮； 疼痛,手術(shù)后

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)是目前廣泛應(yīng)用于臨床的微創(chuàng)技術(shù)[1]，與剖腹膽囊切除手術(shù)比較，其疼痛程度相對較輕，術(shù)后多不需采用自控鎮(zhèn)痛，而術(shù)中麻醉維持常選擇超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼持續(xù)泵注，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止輸注瑞芬太尼，患者會出現(xiàn)痛覺恢復(fù)甚至痛覺過敏[2]。因此，選擇一種鎮(zhèn)痛效果好、不良反應(yīng)小的藥物用于術(shù)后急性疼痛治療顯得尤為重要。本研究采用臨床常用的等效劑量的舒芬太尼、地佐辛及氫嗎啡酮對LC手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，觀察3種藥物的鎮(zhèn)痛效果和短期不良反應(yīng)，為LC術(shù)后鎮(zhèn)痛提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

擇期在全身麻醉下行LC手術(shù)患者91例，ASA Ⅰ或Ⅱ級，年齡21～65歲，體重指數(shù)(BMI)<28 kg/m2，麻醉時(shí)間<2 h。排除高血壓、糖尿病、心臟病、慢性疼痛、藥物或酒精依賴、消化道潰瘍、精神或認(rèn)知功能障礙等病史及手術(shù)時(shí)間<30 min的患者。根據(jù)手術(shù)結(jié)束前靜脈滴注鎮(zhèn)痛藥物分為SF組(31例患者，給予舒芬太尼)、DZ組(31例患者，給予地佐辛)和HM組氫(29例患者，給予嗎啡酮)。3組患者的年齡及BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法

所有患者均未術(shù)前用藥。進(jìn)入手術(shù)室后開放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測血壓(Blood pressure，BP)、心率(Heart rate，HR)、心電圖(electrocardiogram， ECG)、血氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳(PETCO2)，并通過腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測麻醉深度。靜脈注射丙泊酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg、靶控輸注瑞芬太尼(靶濃度4 μg/L)麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后行機(jī)械通氣，設(shè)定潮氣量為 8～10 mL/kg，呼吸頻率 12～14次/min，吸呼比1∶2，氧流量1.5 L/min。3組均于手術(shù)開始前給予地塞米松10 mg、氟比洛芬酯50 mg。術(shù)中靜脈靶控輸注瑞芬太尼(靶濃度2.5～3.5 μg/L)、吸入七氟烷(MAC 1.0)維持麻醉，BIS值維持在40～60。SF組、DZ組、HM組分別于手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈推注舒芬太尼0.2 μg/kg、地佐辛0.2 mg/kg、氫嗎啡酮0.02 mg/kg(推注時(shí)間>3 min)，同時(shí)靜脈給予氟比洛芬酯50 mg，托烷司瓊5 mg。于手術(shù)縫皮時(shí)停七氟烷，靜脈靶控輸注瑞芬太尼(靶濃度調(diào)至1.5 μg/L)至手術(shù)結(jié)束。術(shù)畢調(diào)節(jié)氧流量至5 L/min，當(dāng)自主呼吸恢復(fù)，呼之能應(yīng)，呼吸頻率 12～20次/min，呼吸空氣SpO2≥95%，潮氣量>8 mL/kg時(shí)，拔除氣管導(dǎo)管。

1.3觀察指標(biāo)

記錄3組患者手術(shù)、麻醉、拔管(手術(shù)結(jié)束前至拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間)及蘇醒時(shí)間(手術(shù)結(jié)束前至聽從指令，能睜眼、握手的時(shí)間)、以及拔管即刻(T0)、拔管后10 min(T1)、術(shù)后6 h(T2)、術(shù)后12 h(T3)及術(shù)后24 h(T4)的平均動脈壓(Mean arterial pressure，MAP)、HR，記錄疼痛VAS評分、RSS鎮(zhèn)靜評分及拔管后頭暈頭痛、嗜睡(入睡，對指令反應(yīng)遲鈍)、PONV程度(包括惡心、嘔吐)[1]、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制(SpO2≤90%)等不良反應(yīng)，記錄術(shù)后患者總體滿意度和使用鎮(zhèn)痛藥物費(fèi)用。疼痛VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛；10分為最痛。RSS鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)：1分為不安靜、煩躁，2分為安靜合作，3分為嗜睡、能聽從指令，4分為睡眠狀態(tài)能被喚醒，5分為呼喚反應(yīng)遲鈍，6分為深睡、呼喚不醒。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

2.1手術(shù)、麻醉、拔管及蘇醒時(shí)間

除SF組拔管及蘇醒時(shí)間較DZ組和HM組延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，3組患者的手術(shù)、麻醉時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見表1。

2.2MAP、HR、VAS及RSS評分

3組LC手術(shù)患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、VAS及RSS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1　3組LC術(shù)患者的手術(shù)、麻醉、拔管和蘇醒時(shí)間比較±s)

(1)與DZ組比較，P<0.05

表2　3組LC術(shù)患者的MAP、HR、VAS及RSS評分比較

2.3不良反應(yīng)

3組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)頭暈頭痛、嗜睡、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制不良反應(yīng)的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。SF組和DZ組的PONV程度輕于HM組(P<0.05)，見表4。

2.4費(fèi)用及滿意度

SF組的藥物費(fèi)用明顯低于DZ組和HM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SF組、DZ組患者滿意度高于HM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

3討論

LC手術(shù)發(fā)展迅速，術(shù)后疼痛雖較開腹手術(shù)輕，但早期術(shù)后疼痛仍普遍存在，有研究顯示，LC術(shù)后24 h內(nèi)約65%患者存在中等程度的疼痛，23%的患者經(jīng)歷重度疼痛[2]。主要由內(nèi)臟疼痛、腹壁切口疼痛和右肩部疼痛3部分組成，引起疼痛的原因可能與CO2氣腹、腹壁創(chuàng)傷及機(jī)械性消毒有關(guān)[3]。若術(shù)后急性疼痛處理不及時(shí)，可影響患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸甚至形成慢性疼痛，影響患者生活質(zhì)量。本研究選擇多模式鎮(zhèn)痛方式，使用3種不同阿片類鎮(zhèn)痛藥物舒芬太尼、地佐辛和氫嗎啡酮分別配伍相同劑量的氟比洛芬酯，用于LC術(shù)后急性疼痛的比較。舒芬太尼、地佐辛及氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效能比為10 000∶10∶1。趙偉成等[4]研究表明，在瑞芬太尼復(fù)合全麻下行LC手術(shù)畢前予舒芬太尼0.2 μg/kg能有效維持蘇醒期血流動力學(xué)穩(wěn)定，減輕術(shù)后早期疼痛。本研究借鑒該項(xiàng)研究中舒芬太尼的劑量，舒芬太尼、地佐辛及氫嗎啡酮的劑量選擇分別為0.2 μg/kg、0.2 mg/kg及0.02 mg/kg。舒芬太尼、地佐辛和氫嗎啡酮均為中長效阿片類藥物鎮(zhèn)痛劑，均可激動或部分激動阿片μ受體。在本研究中，SF組拔管及蘇醒時(shí)間延長于DZ組，可能原因?yàn)楣率撕偷?、10對腦神經(jīng)富含阿片受體，嗎啡類鎮(zhèn)痛藥與阿片受體結(jié)合可抑制來自咽部的刺激；舒芬太尼對μ受體的親和力強(qiáng)，可降低丘腦的興奮性，抑制腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺[5]；與其他阿片類鎮(zhèn)痛藥物相比，舒芬太尼有更好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[6-8]。

表3　3組各時(shí)點(diǎn)不良反應(yīng)發(fā)生率(n，%)

表4　3組LC術(shù)患者的PONV程度

(1)與HM組比較，P<0.05

表5　3組的費(fèi)用及總體滿意度比較

(1)與HM組比較，P<0.05；(2)與DZ組比較，P<0.05

鹽酸氫嗎啡酮通過激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)μ阿片類受體起鎮(zhèn)痛作用[9-10]。在本研究中，與SF組、DZ組比較，HM組PONV程度較重，SF組、DZ組患者滿意度高于HM組，這與Felden等[11]研究結(jié)果相似，考慮與以下因素有關(guān)：(1)舒芬太尼對μ1受體(介導(dǎo)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應(yīng))較μ2受體(介導(dǎo)呼吸抑制、惡心嘔吐效應(yīng))有更高的選擇性和激動作用，鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)而不良反應(yīng)小[12]；(2)地佐辛對μ受體具有激動和拮抗雙重作用，不產(chǎn)生典型的μ受體依賴，可使胃腸平滑肌松弛，減少惡心嘔吐的發(fā)生[13]。本研究還發(fā)現(xiàn)SF組的藥物費(fèi)用明顯低于DZ組和HM組(P<0.05)，說明舒芬太尼適用于普通人群。

綜上，術(shù)畢前滴注鎮(zhèn)痛藥物均可以防治LC術(shù)后急性疼痛，但氫嗎啡酮術(shù)后不良反應(yīng)較多、患者滿意度低，而地佐辛價(jià)格高，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；故舒芬太尼最適用于臨床。

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(2015-12-21收稿，2016-02-20修回)

中文編輯： 吳昌學(xué)； 英文編輯： 趙毅

Comparative Analgesic and Side Effects of Sulfentanyl, Dezocine and Hydromorphone in Patients after Laparoscopic Cholecystectomy

DONG Lu1, MO Huaizhong1,2， LIU Dongmei2, XIE Gang1, LIU Yanqiu1， XIANG Mei1,2， CHEN Wei2

(1.DepartmentofAnesthesiology,GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China；2.CancerHospitalofGuizhou,Guiyang550004,Guizhou,China)

[Abstract]Objective: To compare the analgesia efficacy and side effects of sulfentanyl, dezocine and hydromorphone in patients after laparoscopic cholecystectomy (LC). Methods: Ninety-one patients (ASAⅠ～Ⅱ) scheduled for elective laparoscopic cholecystectomy surgery under general anesthesia were divided into group SF (sulfentanyl, n=31), group DZ (dezocine, n=31) and group HM (hydromorphone, n=29). Recording operation time, anesthesia time, extubation time and recovery time. The analgesic efficacy was assessed by Visual analogue pain scale (VAS) and Ramsay sadation scale (RSS) at extubation (T0), 10 min after extubation (T1) and 6 h (T2), 12 h (T3), 24 h (T4) after operation. Mean arterial pressure (MAP), Heart rate (HR), headaches, drowsiness, PONV(Postoperative nausea and vomiting), itchy skin, urinary retention, postoperative analgesic are recorded. The patient overall satisfaction and analgesic drug cost are also recorded．Results: Extubation time in group SF was longer than that in group DZ and group HM and so was the recovery time(P<0.05). Operation time, anesthesia time of three groups showed no statistical significance (P>0.05); MAP, HR, VAS and RSS comparison showed no statistical significance (P>0.05). The incidence of somnolence and PONV in HM group was higher than the SF group and DZ group (P<0.05). Other side effects had no statistically significant differences at each time point in the three groups. Compared with HM and DZ group, the other two groups used less additional antiemetic drugs, HM and DZ group showed higher overall satisfaction(P<0.05). Conclusion: All three analgesic drugs can effective inhibit pain to postoperative patients of laparoscopic cholecystectomy, while sulfentanyl is better than dezocine or hydromorphone for LC postoperative analgesia.

[Key words]cholecystectomy, laparoscopic; analgesics; sulfentanyl; dezocine; hydromorphone; pain, postoperative

[中圖分類號]R614.2； R96

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1000-2707(2016)03-0333-04

*貴州醫(yī)科大學(xué)2013級碩士研究生

**通信作者 E-mail:1982629307@qq.com

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-03-17網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160317.1109.064.html