劉 宇，石 云，高 妍，宋恒昌，徐 殊，王 強，吳海波，王輝山

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非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術圍術期輸血的術前預測

劉 宇，石 云，高 妍，宋恒昌，徐 殊，王 強，吳海波，王輝山

［摘要］：目的 探討非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(OPCAB)圍術期輸血的術前預測指標。方法 回顧分析了120例行OPCAB患者的臨床資料,通過受試者工作曲線(ROC)分析紅細胞比容(Hct)體重乘積預測圍術期輸血的最佳臨界值及預測圍術期輸血發(fā)生的靈敏度和特異度。結果 120例病例對照研究的患者術后輸血15例,發(fā)病率為12.5%,ROC曲線下面積0.836,根據ROC曲線選定22.559為最佳臨界值,預測圍術期輸血的靈敏度為47.38%,特異度95.88%。結論 Hct體重乘積對OPCAB圍術期輸血有較強的預測意義,Hct體重乘積＞22.559的患者OPCAB圍術期輸血發(fā)生率低。

［關鍵詞］：非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植；圍術期輸血；冠心病

Preoperative prediction of perioperative transfusion in off-pump coronary artery bypass graft

Liu Yu,Shi Yun,Gao Yan,Song Heng-cheng,Xu Shu,Wang Qiang,Wu Hai-bo,Wang Hui-shan
Department of Cardiovascular Surgery,the general hospital of Shenyang military command,Liaoning Shenyang 110016,China
Corresponding author:Wang Hui-shan,Email:huishanwang@ hotmail.com

［Abstract］：Objective To identifypreoperativeprediction index of perioperative transfusion in off-pump coronary artery bypass graft.Methods Clinical data was retrospectively collected and analyzed from patients who underwent off-pump coronary artery bypass graft(OPCAB) between August 2014 and December 2014.Receiver operating characteristic curve(ROC) was used to estimate optimal operating point(OOP),sensitivity and specifility for predicting preoperative transfusion.Results The morbidity of perioperative transfusion in retrospective clinical data was 12.5%.Area under the curve of ROC was 0.836.Meanwhile,22.559 was selected as OOP based on ROC.The sensitivity and specifility of predicting preoperative transfusion were 47.38%and 95.88%respectively.Conclusion

Product of hct and weight on the preoperativeprediction of perioperative transfusion in OPCAB is powerful.The morbidity of perioperative transfusion in OPCABis lower when Product of hct and weight is more than 22.559.

［Key words］： Off-pump coronary artery bypass graft；Perioperative transfusion；Coronary heart disease

冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting,CABG)是治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病多支血管病變、左主干病變的重要治療方法。其中,非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術((off-pump coronary artery bypass grafting,OPCAB)是一種微創(chuàng)的CABG,可以顯著降低CABG圍術期的輸血風險[1],對于節(jié)約用血、減少圍術期異體輸血具有重要作用。既往的研究表明[2],女性、低體重患者、術前貧血的患者CABG術后輸血的風險較大,結合上述三種危險因素的特點,筆者回顧性分析沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科2014年8月至2014年12月行OPCAB手術的患者120例,探討OPCAB圍術期輸血術前預測的價值,報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年8月至2014 年12月期間沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科單一手術醫(yī)師連續(xù)120例成人擇期行OPCAB的患者,男97例,女23例,年齡(60.43±9.57)歲,體重(71.61± 11.62)kg,術前紅細胞比容(Hct)(0.39±0.05)。根據既往的研究結果,計算術前Hct與體重的乘積作為圍術期輸血的術前預測指標(28.34±6.51),將患者根據圍術期是否輸血分為輸血組和對照組,排除標準為術前有肝、腎功能障礙,術前使用主動脈內球囊反搏,有過敏史以及需在體外循環(huán)下行CABG等。

1.2 麻醉方法[3]兩組患者術中采用相同的麻醉方法。術前30 min肌肉注射嗎啡10 mg,東莨菪堿0.3 mg。入手術室后監(jiān)測心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)和右橈動脈血壓。麻醉誘導后經右頸內靜脈置入三腔中心靜脈導管,采用以舒芬太尼為主的全靜脈麻醉:麻醉誘導舒芬太尼10 μg/kg、咪達唑侖0.1 mg/kg、哌庫溴銨0.1 mg/kg；麻醉維持:丙泊酚5～10 mg/(kg·h)、舒芬太尼(8～15 μg/(kg·h)、咪達唑侖3～5 mg/(kg·h)、哌庫溴銨間斷靜脈注射維持肌松。

1.3 病例對照研究 比較兩組患者年齡、性別、體重、術前Hct、術前、術后第一天和第三天腎功、術后異體輸血量、術后累計引流量、機械通氣時間、ICU停留時間、術后住院時間等情況。繪制Hct體重乘積對輸血發(fā)生的受試者工作曲線(receiver operating characteristic curve,ROC),計算曲線下面積,選擇最佳臨界值并計算該臨界值對于輸血發(fā)生的預測價值。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據均采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料采用X2檢驗。P＜0.05為有顯著性差異。

2 結 果

2.1 輸血組與非輸血組各種危險因素的單因素分析 全組無死亡,圍術期輸血15例,輸血比例12.5%。兩組患者一般資料中年齡、性別、體重存在顯著性差異( P＜0.05),輸血組年齡偏大、女性較多、體重較輕；術后第三天肌酐有顯著性差異( P＜0.05),輸血組術后3天肌酐較低。其他術前和術后的指標差異無統(tǒng)計學意義( P＞0.05)。見表1。

2.2 最佳臨界Hct體重乘積的確定 Hct體重乘積對輸血的ROC曲線圖見圖1。Hct體重乘積的ROC曲線下面積為0.836,Youden指數(shù)最大值為1.619。選擇Youden指數(shù)最大值時的Hct體重乘積值作為最佳臨界值分為＞22.559和≤22.559。此時Hct體重乘積預測圍術期輸血的靈敏度為47.83%,特異度為95.88%。病例對照研究表明Hct體重乘積與圍術期輸血成負相關,即乘積越大,圍術期輸血的風險越小。

圖1　Hct體重乘積預測圍術期輸血的ROC曲線

表1　兩組患者術前、術后一般情況比較表(±s)

表1　兩組患者術前、術后一般情況比較表(±s)

項目　　輸血組(n＝15)　　非輸血組(n＝105)　P值　t/X2年齡(Y)　64.35±6.67　59.49±9.94　0.028　2.222 男/女(n)　5/14　107/23　0.000　27.438體重(kg)　57.65±8.48　74.92±9.65　0.000　-7.881術前Hct　0.33±0.03　0.41±0.04　0.000　-8.805術前射血分數(shù)(%)　44.1±5.1　47.2±7.3　0.115　1.587橋血管數(shù)量(n)　2.65±0.49　2.51±0.77　0.499　0.678呼吸機使用時間(h)　9.93±5.42　8.89±7.07　0.518　0.648 ICU停留時間(h)　32.13±22.48　33.43±25.22　0.820　-0.228累計引流量(ml)　363.48±115.70　556.87±508.97　0.074　-1.805術前肌酐(μmol/L)　70.40±59.99　73.71±18.30　0.649　-0.457術后1 d肌酐(μmol/L)　70.58±39.35　78.18±21.19　0.233　-1.198術后3 d肌酐(μmol/L)　58.26±32.93　74.33±21.06　0.022　-2.347住院時間(d)　22.35±7.53　21.31±8.62　0.598　0.529術后死亡(n)　0　0

3 討 論

OPCAB雖然術中不需要采用體外循環(huán),不需要全量肝素化,能顯著降低庫血用量,但由于手術是在心臟跳動的情況下進行、難度較大,容易出現(xiàn)吻合口出血等問題。因此,OPCAB圍術期輸血的問題依然值得關注,本文即通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)相關指標,以期可以在術前對可能發(fā)生的圍術期輸血進行一定的預測。

3.1 預測指標的選擇 通過病例對照研究,筆者發(fā)現(xiàn)年齡、性別、體重、術前Hct是圍術期輸血的主要危險因素。其中,女性作為危險因素的特點即為體重相對較小、術前Hct較低,由于患者血容量與體重之間存在基本固定的比例關系,通過體重和術前Hct可以大致估計體內紅細胞含量,因此,筆者推測體重和術前基礎Hct可能對于圍術期輸血具有一定的預測意義。

3.2 最佳臨界點的選擇 筆者繪制了Hct體重乘積對圍術期輸血的ROC曲線,結果表明:ROC曲線下面積0.836。根據既往的研究結果,ROC曲線下面積在0.5～0.7之間時預測價值較低,在0.7～0.9之間時預測價值中等,在0.9以上時預測價值較高[4]。按上述評價標準,本研究中Hct體重乘積對圍術期輸血具有中等的預測價值。確定最佳分界點的方法主要有三種:①預先設定敏感度或特異度的取值；②同時使靈敏度和特異度達到最大；③通過患病率和花費、收益等計算最佳臨界值的斜率[5]。本研究采用使靈敏度和特異度同時達到最大的一點為最佳分界點,即Youden指數(shù)最大的一點,從而確定Hct體量乘積為22.559作為最佳分界點。以最佳分界點計算Hct體重乘積對圍術期輸血的靈敏度和特異度,分別為47.83%和95.88%?？梢钥闯?該指標對于圍術期輸血的預測雖然靈敏度較低,但是特異度很高,因此,可以在臨床用于術前輸血風險的評估。

3.3 圍術期輸血的預防措施 獲得了圍術期輸血術前預測指標就可以根據該指標對于高?；颊哌M行圍術期干預。主要包括以下幾個方面:①術前了解患者有無出導致出血異常的相關疾病,特別是詢問用藥史,能了解患者是否服用阿司匹林或者氯吡格雷等影響凝血的藥物,如有上述情況要根據患者病情權衡是否停藥,選擇最佳手術時間；②術中仔細止血,減少由于與手術醫(yī)師的手術細致程度和術中操作引起的不必要出血；③應用促進減少出血的藥物,如鐵劑、多種維生素、抑肽酶、止血環(huán)酸、促紅細胞生成素等也可以顯著降低患者圍術期輸血比例[6]；④既往的研究證實應用自體血回輸技術可以顯著減少庫血的輸入[7-8]。其中上述①和②方法并非僅對于高?；颊咝枰?所有OPCAB患者圍術期均應注意,而方法③和④可以根據情況,特別是高?；颊咔闆r選擇使用。

綜上所述,Hct體重乘積對于圍術期輸血具有中等的預測價值,并且預測特異度很高,臨床中可以用于術前排查輸血風險、指導圍術期某些止血藥物的使用,具有一定的臨床意義。未來筆者將對該指標進行隨機對照研究,以進一步評價其在臨床應用的價值。

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(修訂日期:2015-11-16)

(收稿日期:2015-11-02)

通訊作者：王輝山:Email:huishanwang@ hotmail.com

基金項目：遼寧省科技攻關計劃(2012225005)

DOI:10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2016.01.09

作者單位：110016沈陽,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科