申磊磊，高長(zhǎng)青，王 嶸，肖蒼松，王 瑤，龔志云，趙海智

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左心功能不全患者體外循環(huán)和非體外循環(huán)冠脈旁路移植術(shù)的圍術(shù)期結(jié)果分析

申磊磊，高長(zhǎng)青，王 嶸，肖蒼松，王 瑤，龔志云，趙海智

［摘要］：目的 對(duì)比研究體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(ONCPB)和非體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(OPCAB)治療復(fù)雜冠脈病變合并左心功能不全的圍術(shù)期療效。方法 2003年1月至2013年12月,553例在本院診斷為復(fù)雜冠脈病變合并左心功能不全[左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤50%]患者接受CPB(n＝392 )或OPCAB(n＝161)治療,采用1∶1配對(duì)方法,以EuroSCORE危險(xiǎn)因素及術(shù)前超聲心動(dòng)圖指標(biāo)[LVEF及左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)]為配對(duì)標(biāo)準(zhǔn),兩組各納入患者60例,比較兩組患者近期結(jié)果及術(shù)前術(shù)后左室形態(tài)及功能變化。結(jié)果 兩組患者基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。血運(yùn)重建結(jié)果比較:OPCAB組處理的靶血管數(shù)目明顯低于ONCAB組[(2.37±0.80)支vs(3.05±0.74)支,P＝0.000],完全再血管化程度亦低于ONCAB組(55%vs 83.3%,P＝0.000)。心臟超聲結(jié)果比較:OPCAB組術(shù)后LVEF及LVEDD較術(shù)前均有改善,ONCAB組術(shù)后LVEF較術(shù)前無明顯改善,LVEDD較術(shù)前有所縮??；兩組患者術(shù)后術(shù)前LVEF差值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異( P＝0.03),而LVEDD差值比較無差異( P＝0.251)。圍手術(shù)期臨床資料方面,OPCAB組在呼吸機(jī)時(shí)間、ICU停留時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于ONCAB組[(15.61±13.62)h vs(30.03±35.65)h,P＝0.004；(3.21±1.38)d vs(4.99±3.31)d,P＝0.000；(13.97±6.77)d vs(17.59± 12.39)d,P＝0.049],兩組患者住院死亡率及其它嚴(yán)重并發(fā)癥無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 對(duì)于復(fù)雜冠脈病變合并左心功能不全患者,OPCAB和ONCAB均為安全可行的血運(yùn)重建方式,圍術(shù)期心腦血管事件發(fā)生率均較低,但術(shù)后早期OPCAB改善心功能效果較ONCAB明顯。

［關(guān)鍵詞］：血運(yùn)重建；非體外循環(huán)；體外循環(huán)；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；左心功能不全

The perioperative outcomes of on-pump and off-pump coronary artery bypass grafting in complex coronary artery disease and left ventricular dysfunction

Shen lei-lei,Gao Chang-qing,Wang Rong,Xiao Cang-song,Wang Yao,Gong Zhi-yun,Zhao Hai-zhi
Department of Cardiovascular Surgery,People’s Liberation Army General Hospital,Beijing 100853,China
Corresponding author:Gao Changqing,Email:gaochq301@ gmail.com

［Abstract］：Objective To compare the perioperative outcomes after on-pump coronary artery bypass grafting(ONCAB) and off-pumpcoronary artery bypass grafting(OPCAB) in patients with complex coronary artery disease and left ventricular dysfunction.Methods Clinical data of 553 patients admitted to our hospital from January 2003 to December 2013 with coronary artery disease and left ventricular dysfunction(ejection fraction≤50%) was retrospectively reviewed.Among them,392 patients underwent ONCAB and 161 patients underwent OPCAB.By matching the EuroSCORE risk factors and preoperative echocardiographic parameters(left ventricular ejection fraction,LVEF；left ventricular end diastolic dimension,LVEDD),120 patients were enrolled in this study(n＝60,ONCAB；n ＝60,OPCAB).Hospital mortality and perioperative major complications were determined as the endpoints to evaluate the early outcome of the procedures.Peri-operative echocardiography was performed to evaluate the change of left ventricular geometry and function.Results There was no statistic difference in any baseline characteristics between the two groups.The number of treated target-vessel in OPCAB group is less than that in ONCAB group(2.37±0.80 vs.3.05±0.74,P＝0.000).Complete revascularization in OPCAB group is less common than that in ONCAB group(55%vs.83.3%,P＝0.000).As for the echocardiographic results,there was no significant difference in the changing value of LVEDD between the two groups( P＝0.251).However,the changing value of LVEF in OPCAB group was significantly higher than that in ONCAB group( P＝0.03).The intubation time,ICU-stay time and post-operativehospital-stay time were significant shorter in OPCAB group[(15.61±13.62) h vs(30.03±35.65) h,P＝0.004；(3.21±1.38) d vs(4.99±3.31) d,P＝0.000；(13.97±6.77) d vs(17.59±12.39) d,P＝0.049].There was no statistic difference in hospital mortality and other major complications.Conclusion Both OPCAB and ONCAB are safe and reliable revascularization strategy for patients with complex coronary artery disease and left ventricular dysfunction.They both have low incidence of MACC events.Compared with ONCAB,OPCAB can achieve better improvement of left ventricular function at early post-operative.

［Key words］： Myocardial revascularization；Off-pump coronary artery bypass；On-pump coronary artery bypass；Left ventricular dysfunction

雖然冠脈血運(yùn)重建及心肌保護(hù)技術(shù)日趨完善,術(shù)后管理也在逐步規(guī)范,但冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病合并左心功能不全仍是冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)(coronary artery bypassgraft,CABG)預(yù)后不良的一個(gè)基本危險(xiǎn)因素。體外循環(huán)下CABG(on-pump coronary artery bypass,ONCAB)一直是復(fù)雜冠脈病變的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,而非體外循環(huán)CABG(off-pump coronary artery bypass,OPCAB)在過去的二十多年里逐步為外科醫(yī)師所接受并發(fā)展成熟。圍繞左心功能不全患者采取ONCAB或OPCAB的爭(zhēng)論從未停止過。本研究擬對(duì)比分析ONCAB或OPCAB治療復(fù)雜冠脈病變合并左心功能不全的圍術(shù)期結(jié)果,為該類患者尋找最佳的血運(yùn)重建策略提供臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象與分組 本研究為回顧性研究,選擇2003 年1月至2013年12月在解放軍總醫(yī)院院接受ONCAB或OPCAB治療的冠心病合并左心功能不全的患者553例,其中ONCAB組392例,OPCAB組161例。入選標(biāo)準(zhǔn):①確診為冠心??；②術(shù)前冠脈造影證實(shí)為三支血管病變；③術(shù)前超聲心動(dòng)圖證實(shí)LVEF≤50%,伴或不伴心功能不全的癥狀、體征。排除標(biāo)準(zhǔn):①急診CABG；②冠脈造影證實(shí)為左主干病變；③合并其它心內(nèi)疾病需要同期手術(shù)(如二尖瓣置換或左心室室壁瘤切除等)。以EuroSCORE危險(xiǎn)因素及術(shù)前超聲心動(dòng)圖指標(biāo)[左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF),左室舒張末期內(nèi)徑( left ventricular end diastolic dimension,LVEDD)]為配對(duì)指標(biāo)進(jìn)行組間配對(duì),按照1∶1的比率分別選取60對(duì)患者納入最終研究。

1.2 處理方法 兩組患者手術(shù)均由3位經(jīng)驗(yàn)豐富的冠脈外科醫(yī)師完成(CABG年手術(shù)量＞100例)。采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉,體內(nèi)肝素化,胸骨正中切口,常規(guī)取原位帶蒂左乳內(nèi)動(dòng)脈和大隱靜脈,左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合,大隱靜脈行單根或序貫吻合。全部患者均在術(shù)前及術(shù)后1周行超聲心動(dòng)圖檢查。

OPCAB組:斜竇縫合心包吊線顯露靶血管,心臟穩(wěn)定器(Medronic)固定吻合部位,彈力帶臨時(shí)阻斷吻合口兩端。帶水二氧化碳吹管顯露術(shù)野。先行乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合,然后行大隱靜脈與回旋支或右冠系統(tǒng)的吻合,最后完成升主動(dòng)脈近端吻合。

ONCAB組:常規(guī)建立體外循環(huán)、轉(zhuǎn)流、降溫、阻斷、冠脈吻合。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者圍術(shù)期臨床資料,以手術(shù)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥等不良事件為終點(diǎn)事件比較兩組圍術(shù)期臨床結(jié)果,以術(shù)前術(shù)后LVEF及LVEDD的差值比較來評(píng)價(jià)左心室形態(tài)及功能變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn),正態(tài)分布的計(jì)量資料用(±s)表示,兩組間基線資料及圍術(shù)期不良事件比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),手術(shù)前后差值比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M(QR)表示,組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率和百分比表示,組間比較用X2檢驗(yàn),P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料比較見表1。兩組間術(shù)前資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 兩組患者血運(yùn)重建結(jié)果見表2。OPCAB組處理的靶血管數(shù)目明顯低于ONCAB組[(2.37±0.80) 支vs(3.05±0.74)支,P＝0.000],完全再血管化程度亦低于ONCAB組(55%vs 83.3%,P＝0.001)。

2.3 兩組患者圍術(shù)期超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果見表3。組內(nèi)比較,兩組患者術(shù)后LVEDD較術(shù)前均有顯著改善,OPCAB組術(shù)后LVEF較術(shù)前有改善,ONCAB組未見明顯改善( P＝0.973)。組間比較,OPCAB組與ONCAB組患者術(shù)前術(shù)后LVEF差值比較有顯著差異( P＝0.03),而OPCAB組術(shù)前術(shù)后LVEDD的差值與ONCAB組比較無顯著差異( P＝0.251)。

2.4 兩組患者圍術(shù)期不良事件比較見表4。OPCAB組在呼吸機(jī)時(shí)間、ICU停留時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于ONCAB組[(15.61±13.62)h vs(30.03± 35.65)h,P＝0.004；(3.21±1.38)d vs(4.99±3.31)d,P＝0.000；(13.97±6.77) d vs(17.59±12.39) d,P＝0.049],兩組患者住院死亡率及其它嚴(yán)重并發(fā)癥無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示,對(duì)于復(fù)雜冠脈病變合并左心功能不全患者,OPCAB和ONCAB均為安全可行的血運(yùn)重建方式,圍術(shù)期心腦血管事件發(fā)生率均較低,但術(shù)后早期OPCAB改善心功能效果較ONCAB明顯。

表1　兩組患者的術(shù)前資料比較(n＝60,±s)

表1　兩組患者的術(shù)前資料比較(n＝60,±s)

注：術(shù)前危重狀態(tài):出現(xiàn)室性心動(dòng)過速、室性顫動(dòng)、需要心臟按壓及氣管插管、應(yīng)用升壓藥或IABP植入、急性腎功能衰竭；COPD:慢性阻塞性肺疾?。籒YHA:紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)。

項(xiàng)目　OPCAB組　ONCAB組　P值男/女(n)　47/13　47/13　1.000年齡(y)　61.35±9.42　62.72±9.48　0.43體重(kg)　69.92±9.45　68.61±10.44　0.473術(shù)前合并癥高血壓[n,(%)]30(50.0)　37(61.7)　0.198高脂血癥[n,(%)]7(11.7)　10(16.7)　0.432糖尿病[n,(%)]21(35.0)　17(28.3)　0.469腎功能不全[n,(%)]5(8.3)　4(6.7)　1.000 COPD病史[n,(%)]1(1.7)　1(1.7)　1.000心外動(dòng)脈疾病[n,(%)]4(6.7)　4(6.7)　1.000行動(dòng)困難[n,(%)]1(1.7)　1(1.7)　1.000既往心臟手術(shù)史[n,(%)]0(0)　1(1.7)　1.000術(shù)前危重狀態(tài)[n,(%)]3(5.0)　3(5.0)　1.000三個(gè)月內(nèi)心肌梗死[n,(%)]18(30.0)　24(40.0)　0.251 Euroscore II[n,(%)]0.019±0.26　0.024±0.31　0.304 NYHA心功能分級(jí)　0.119 Ⅰ[n,(%)]0(0)　2(3.4) Ⅱ[n,(%)]39(65.0)　26(43.3) Ⅲ[n,(%)]18(30.0)　25(41.7) Ⅳ[n,(%)]3(5.0)　7(11.7)冠脈情況多支病變[n,(%)]55(91.7)　58(96.7)　0.436左主干病變[n,(%)]0(0)　0(0)術(shù)前心功能指標(biāo)LVEF(%)　45.28±3.68　45.15±3.91　0.848 LVEDD(ml/m2)　51.23±4.84　51.68±4.75　0.609

表2　兩組患者血運(yùn)重建治療結(jié)果(n＝60,±s)

表2　兩組患者血運(yùn)重建治療結(jié)果(n＝60,±s)

注：完全再血管化:定義見參考文獻(xiàn)16中“解剖型”。CABG:術(shù)前造影直徑狹窄率＞70%且遠(yuǎn)端靶血管直徑＞1.5 mm的冠狀動(dòng)脈均實(shí)現(xiàn)再血管化。

項(xiàng)目　OPCAB組　ONCAB組　P值遠(yuǎn)端吻合口數(shù)目(n)　2.37±0.80　3.05±0.74　0.000完全再血管化[n,(%)]33(55.0)　50(83.3)　0.001乳內(nèi)動(dòng)脈使用率(%)　100　100　1.000

對(duì)于越來越多的左心功能不全患者,著名的STICH研究[1]已證實(shí)冠脈血運(yùn)重建要比單純藥物治療有著更好的中遠(yuǎn)期臨床終點(diǎn),最新的血運(yùn)重建指南也肯定了這一點(diǎn)[2]。然而,這部分患者術(shù)中如何做到最佳心肌保護(hù)顯得尤為重要。體外循環(huán)中升主動(dòng)脈阻斷及心臟停跳所固有的整體心肌缺血和全身性炎癥反應(yīng),使得左心功能不全患者的心肌損傷加重。OPCAB避免了體外循環(huán),伴隨著心臟固定器、分流栓及二氧化碳帶水吹管技術(shù)的發(fā)展,僅引起術(shù)中心肌局部缺血,逐漸顯現(xiàn)出它的安全性和有效性,甚至對(duì)于心功能不全的患者要優(yōu)于ONCAB的效果[3]。然而OPCAB潛在有較少的遠(yuǎn)端吻合口數(shù)目所帶來的不完全再血管化問題[4-5],其根源在于回旋支和后降支的解剖特點(diǎn)使得靶血管暴露困難,在搬動(dòng)心臟時(shí)易造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,這點(diǎn)在左心功能不全患者術(shù)中尤為明顯。完全與不完全再血管化對(duì)左心功能的改善情況已得到多項(xiàng)研究的證實(shí)。Sharon等的研究顯示,對(duì)多支病變合并左心功能不全的患者,完全血運(yùn)重建能夠有效提高LVEF,而不完全血運(yùn)重建或血運(yùn)重建失敗LVEF無變化[6]。本研究中遠(yuǎn)端吻合口數(shù)目多且完全再血管化程度高的ONCAB組術(shù)后早期改善心功能效果卻遠(yuǎn)不如OPCAB組,OPCAB組術(shù)后LVEF較術(shù)前有改善,ONCAB組術(shù)后LVEF較術(shù)前無改善；兩組患者術(shù)后術(shù)前LVEDD改善的差值比較無明顯差異。這一有趣的現(xiàn)象和Keeling等人的研究一致,大量研究得出長(zhǎng)期的冠脈狹窄或閉塞會(huì)引起心肌缺血或心肌梗死,通過瘢痕形成、心肌頓抑和心肌冬眠三種機(jī)制逐漸形成左心運(yùn)動(dòng)障礙,導(dǎo)致左心功能不全。筆者認(rèn)為,體外循環(huán)過程中心臟停跳及主動(dòng)脈阻斷所造成的整體心肌缺血、心肌缺血再灌注和全身炎癥反應(yīng),都會(huì)使本來已頓抑和冬眠的心肌繼續(xù)冬眠,而原先存活的心肌發(fā)生短暫性心肌頓抑,ONCAB組完全再血管化帶來的獲益會(huì)被以上負(fù)面因素所抵消,左室收縮功能的改善會(huì)在后期逐步體現(xiàn)。

表3　兩組患者血運(yùn)重建前后超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較(n＝60,±s)

表3　兩組患者血運(yùn)重建前后超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較(n＝60,±s)

注：術(shù)后與術(shù)前比較*P＜0.01；OPCAB與ONCAB組比較＃P＜0.05。

指標(biāo)LVEF(%) OPCAB組　ONCAB組LVEDD(ml/m2) OPCAB組　ONCAB組術(shù)前　45.28±3.68　 45.15±3.91　51.23±4.84　 51.68±4.75術(shù)后　48.72±6.83*　45.10±10.7　47.32±4.99*　46.12±10.5*差值　3.43±5.96?！?0.05±10.7　-3.92±4.28 　-5.57±10.2

表4　兩組患者圍術(shù)期臨床資料的比較(n＝60,±s)

表4　兩組患者圍術(shù)期臨床資料的比較(n＝60,±s)

注：IABP:主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏。

項(xiàng)目　OPCAB組　ONCAB組　P值呼吸機(jī)時(shí)間(h)　15.61±13.623　30.03±35.65　0.004帶管時(shí)間＞24 h[n,(%)]2(3.3)　14(23.3)　0.001 ICU停留時(shí)間(d)　3.21±1.38　4.99±3.31　0.000術(shù)后住院時(shí)間(d)　13.97±6.77　17.59±12.39　0.049圍術(shù)期不良事件手術(shù)死亡[n,(%)]2(3.3)　0(0)　0.496術(shù)后新發(fā)房顫[n,(%)]1(1.7)　7(11.7)　0.067圍術(shù)期心梗[n,(%)]0(0)　1(1.7)　1.000嚴(yán)重室性心律失常[n,(%)]0(0)　4(6.7)　0.119術(shù)后腎功能衰竭[n,(%)]0(0)　2(3.3)　0.496低心排出量[n,(%)]1(1.7)　3(5.0)　0.611腦血管并發(fā)癥[n,(%)]1(1.7)　1(1.7)　1.000圍術(shù)期應(yīng)用IABP[n,(%)]3(5.0)　3(5.0)　1.000二次開胸止血[n,(%)]0(0)　0(0)　-深部切口感染[n,(%)]0(0)　0(0)　-

左心功能不全患者本身有多種合并癥,ONCAB帶來的全身炎癥反應(yīng),使得術(shù)后早期更易發(fā)生呼吸、腎功能不全、胃腸道并發(fā)癥及膿毒血癥。針對(duì)左心功能不全患者行OPCAB和ONCAB的對(duì)比文章得出的結(jié)論迥異,很多隨機(jī)[7-8]、非隨機(jī)[9]試驗(yàn)及薈萃分析[10]肯定了OPCAB在降低術(shù)后腦卒中、腎功能及呼吸功能不全、新發(fā)房顫、二次開胸止血、血制品使用、住院時(shí)間及費(fèi)用等方面的作用,部分文章甚至得出OPCAB尚能降低術(shù)后早期死亡率、非心源性并發(fā)癥及器官功能不全發(fā)生率的結(jié)論[11-12],同時(shí)也有薈萃分析得出由于橋血管堵塞和不完全再血管化率高而OPCAB圍術(shù)期死亡率高于ONCAB的結(jié)論[13]。然而,大部分研究并沒有在術(shù)后30天死亡率、中遠(yuǎn)期生存率方面發(fā)現(xiàn)明顯的差異[14]。本研究結(jié)果也表明,OPCAB組僅在呼吸機(jī)時(shí)間、大于24 h帶管率、ICU停留時(shí)間和住院時(shí)間低于ONCAB組,但在手術(shù)死亡率、術(shù)后低心排綜合征、圍術(shù)期心梗、腦血管并發(fā)癥、腎功能衰竭等方面并無明顯差異。這和ROOBY研究[15]及其他大部分的研究結(jié)論是一致的,筆者推測(cè)這和該研究納入的患者合并其它基礎(chǔ)病變不多有關(guān),對(duì)體外循環(huán)耐受較好。

本研究的限制有:首先它是回顧性研究,存在其固有的選擇偏倚等非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的缺陷,另外樣本量偏小也可能對(duì)最終結(jié)果產(chǎn)生影響。但本研究采用1:1配對(duì)的方式對(duì)兩組之間基線資料進(jìn)行了相應(yīng)調(diào)整,組間差異小,統(tǒng)計(jì)學(xué)效力相對(duì)較強(qiáng)。再者,中重度左心功能不全患者占得比例較少,下一步應(yīng)加大該類患者樣本量,并進(jìn)一步對(duì)比兩組患者中遠(yuǎn)期療效。

綜上所述,對(duì)于復(fù)雜冠脈病變合并左心功能不全患者,OPCAB和ONCAB均為安全可行的血運(yùn)重建方式,圍術(shù)期心腦血管事件發(fā)生率均較低,但術(shù)后早期OPCAB改善心功能效果較ONCAB明顯。

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·臨床經(jīng)驗(yàn)·

(修訂日期:2016-01-04)

(收稿日期:2015-12-22)

通訊作者：高長(zhǎng)青,Email:gaochaq301@ gmail.com

基金項(xiàng)目：863計(jì)劃(2012AA021104)

DOI:10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2016.01.10

作者單位：100853北京,解放軍總醫(yī)院心血管外科