喬　俊　史曉靜

河南信陽市中心醫(yī)院　信陽　464000

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微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療高血壓基底節(jié)中等量出血療效觀察

喬俊史曉靜

河南信陽市中心醫(yī)院信陽464000

【摘要】目的比較保守治療、微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)與小骨窗血腫清除術(shù)治療高血壓基底節(jié)中等量出血的臨床療效。方法我院2011-01-2014-08收治的120例高血壓基底節(jié)中等量出血患者為研究對象，其中保守治療40例為A組，鉆孔引流術(shù)50例為B組，小骨窗血腫清除術(shù)30例為C組，隨訪1～6個月，比較3組臨床療效、并發(fā)癥、治療前后NIHSS評分、ADL評分及Barthel指數(shù)。結(jié)果B組患者短期治療良好率20.0%，高于C組的16.67%，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，明顯高于A組的5.00%(P<0.05)。B組呼吸道感染發(fā)生率6.00%，低于C組的16.67%，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，明顯低于A組的20.00%(P<0.05)。另外，B組、C組治療后1個月NIHSS評分、6個月ADL評分及Barthel指數(shù)評分均明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論相比保守治療及小骨窗血腫清除術(shù)，鉆孔引流術(shù)治療高血壓性基底節(jié)中等量出血更安全有效，能明顯改善患者日常生活活動能力，提高患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】高血壓基底節(jié)腦出血；保守治療；鉆孔引流術(shù)；小窗骨血腫清除術(shù)

高血壓性基底節(jié)出血作為高血壓腦出血一種常見形式，占40%～55%，以中老年人群為主要發(fā)病對象，但近年來呈上升及年輕化趨勢，病死率及致殘率較高[1]。目前臨床治療高血壓基底節(jié)腦出血方法較多，有保守治療(藥物或支持干預)、手術(shù)治療，均有一定的療效，但相關(guān)研究表明不同出血量患者治療方法不一。對于中等出血量(20～40 mL)患者來說，單純保守治療效果不是很理想，而傳統(tǒng)血腫清除術(shù)療效雖好，但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多[2]，為此選擇一種安全有效措施治療高血壓基底節(jié)中等量出血，降低病死率及并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量成為當下研究的重點?；诖?，本研究通過比較三種不同治療方案對高血壓基底節(jié)出血的療效，為臨床治療提供依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1納入及排除標準納入標準：(1)符合高血壓性腦出血診斷標準(1995年第4屆全國腦血管病學術(shù)會議制定)，且經(jīng)顱腦CT或MRI證實；(2)出血量20～40 mL；(3)滿足保守治療或手術(shù)治療要求；(4)簽訂知情同意書。排除標準：(1)肝腎功能嚴重障礙；(2)凝血功能異常；(3)糖尿病嚴重者；(4)不符合納入標準者。

1.2一般資料以我院2011-01-2014-08收治的120例高血壓基底節(jié)中等量出血患者為研究對象。其中保守治療40例為A組，男18例，女22例，平均年齡(64.0±5.3)歲；平均病程(15.2±5.4)d；GCS(格拉斯哥)評分平均(14.0±0.6)分。鉆孔引流術(shù)50例為B組，男27例，女23例；平均年齡(64.2±2.5)歲；平均病程(14.0±4.6)d，GCS評分平均(13.9±0.6)分。小骨窗血腫清除術(shù)30例為C組，男15例，女15例；平均年齡(63.5±4.1)歲，平均病程(15.1±4.2)d；GCS評分平均(13.8±0.7)分。對比3組年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法

1.3.1A組采取保守治療：患者入院時血壓均>180/110 mmHg，給予50 mg甲硫酸酚妥拉明+250 mL生理鹽水持續(xù)靜脈泵入治療，以有效控制血壓；同時給予10 mg/(kg·d)+250 mL生理鹽水靜滴，用藥5 d。另外根據(jù)患者具體癥狀行水電解質(zhì)紊亂糾正、營養(yǎng)支持治療、腦血管痙攣等并發(fā)癥防治干預。

1.3.2B組采取微鉆孔引流術(shù)治療：出血6～72 h內(nèi)開展。通過頭顱CT掃描確定出血部位及血腫周圍情況，以血腫最大層面中心為靶點，根據(jù)血腫形狀選擇不同的膠管穿刺(圓形-單硅膠管，經(jīng)顳上回穿刺；長橢圓形-雙硅膠管，經(jīng)額中回、顳上回穿刺)。局麻下鉆孔，切開頭皮3 mm左右(外耳孔上方4 cm，前后徑8 mm左右)，體表投影在顳上回，顴弓上4 cm以下(目的是避開外側(cè)裂血管)。鉆孔時動作精確且緩慢，以順利鉆透顱骨內(nèi)板及硬腦膜，若阻力突減少，則要馬上停止鉆孔；于血腫腔中置入硅膠引流管(帶導針)，頭端進入血腫腔深度約5 cm，慢慢抽吸1～3 mL，盡量讓其自行流出。抽吸引流完成且無再出血后，將6萬U的尿激酶注射到血腫腔內(nèi)，2次/d；反復沖洗、液化、引流至血腫量不超過10 mL為止(CT檢查)，拔出引流管。術(shù)后治療方法與A組相同。

1.3.3C組行小骨窗血腫清除術(shù)：行直線型頭皮切口，骨窗面積3 cm×5 cm，十字剪開硬腦膜，腦針穿刺探查血腫，緩慢清除血腫(清除良超過總量的1/2)，根據(jù)患者具體情況決定術(shù)中血腫腔是否留置引流管，盡可能縫合硬腦膜。術(shù)后治療方案同A組。

1.4觀察指標及療效評定(1)臨床療效。治療后1個月行GOS評分，分為良好、中殘、重殘、植物狀態(tài)及死亡5個等級。(2)住院期間并發(fā)癥情況。(3)治療前、治療后1個月、3個月、6個月行NIHSS評分(神經(jīng)功能缺損評分)、ADL評分(日常生活活動能力評分量表)、Barthel指數(shù)評價。

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.13組臨床療效比較A組治療良好率5.00%，B組為20.00%，C組為16.67%，A組與B組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.33，P<0.05)，A組與C組、B組與C組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.59、0.14，P>0.05)。見表1。

表1　3組患者臨床療效比較　[n(%)]

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05；與C組比較，△P<0.05

2.23組并發(fā)癥發(fā)生率比較B組呼吸道感染發(fā)生率明顯低于A組(χ2=4.06，P<0.05)，A組與C組、B組與C組呼吸道感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.13、2.37，P>0.05)。見表2。

表2　3組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率比較　[n(%)]

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05；與C組比較，△P<0.05

2.33組治療前后相關(guān)指標比較3組治療后1個月時NIHSS評分、治療后6個月ADL評分及Barthel指數(shù)較治療前均明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B組、C組患者治療后上述指標明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而B組與C組治療后上述指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　3組患者治療前后NIHSS評分、ADL評分及Barthel指數(shù)比較　，分)

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05；與C組比較，△P<0.05；與治療前比較，□P<0.05

3討論

高血壓腦出血發(fā)病主要與持續(xù)高血壓有關(guān)，發(fā)病急且危重，若搶救不及時可能導致患者死亡，具有較高病死率、致殘率、年輕化特點?；坠?jié)出血在高血壓性腦出血中比較常見，其治療需綜合考慮患者身體狀況、病情嚴重程度、年齡等因素[3]，最重要的是根據(jù)患者或家屬意愿選擇治療方案。另外相關(guān)研究及臨床實踐表明，高血壓性基底節(jié)腦出血量不同，所采取的治療手段也存在較大的差異，如出血量<30 mL，建議行保守治療，>30 mL則建議采取手術(shù)治療[4]。

本研究收治的高血壓性腦出血患者出血量均在20～40 mL，可采取保守治療或手術(shù)治療，需根據(jù)患者適應證合理選擇。對于保守治療來說，需滿足以下條件：(1)基底節(jié)出血量30 mL以下，血腫在基底節(jié)外側(cè)；(2)患者神志清醒；(3)病情相對穩(wěn)定。本文A組患者采取保守治療，針對性的給予降壓、電解質(zhì)紊亂糾正、營養(yǎng)支持等治療[5]。若患者腦出血量>30 mL，采取保守治療無效且病情進行性加重，則需給予手術(shù)治療。有學者主張，對于高血壓性基底節(jié)中等量出血患者來說，建議早期手術(shù)治療，以快速有效的改善患者神經(jīng)功能缺損癥狀，減少病死率，提高治愈率[6]。目前，臨床常見手術(shù)方式包括小骨窗開顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)等，其中小骨窗開顱血腫清除術(shù)在臨床應用時間較長，出血量20～40 mL、存在意識障礙、保守治療無效者均可采取該術(shù)式，能有效清除大部分血腫，改善患者神經(jīng)功能，但可能引發(fā)呼吸道感染、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后康復。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和進步，微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)或鉆孔引流術(shù)逐漸成為高血壓性腦出血患者治療的重要手段，且發(fā)病后6～7 h內(nèi)超早期行手術(shù)治療效果最佳。微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)相比傳統(tǒng)開顱術(shù)能有效清除腦內(nèi)深部血腫，血腫清除徹底，且對血腫排出量有效控制，加上該術(shù)式幾乎不受患者年齡、重要臟器功能限制，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、安全可靠等特點[7]。穿刺過程中避免外側(cè)裂血管等，且抽吸不易過多，1～3 mL即可，盡可能讓其自行流出，避免過度抽吸引發(fā)再出血。本研究顯示，相比A組、C組患者，B組患者短期治療效果最好，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。本研究患者術(shù)后并發(fā)癥主要為呼吸道感染、消化道出血、再出血等，其中呼吸道感染可能是手術(shù)操作對周圍小血管造成傷害，致使缺血性神經(jīng)功能障礙發(fā)生，或者氣管插管、拔管時患者處于躁動狀態(tài)，發(fā)生誤吸、血壓波動引發(fā)肺感染等呼吸道感染，同時可能與呼吸道管理不當有關(guān)，微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)后再出血可能與鉆孔引流過早或血腫抽吸速度太快有關(guān)。本研究B組患者呼吸道感染發(fā)生率比A組、C組低，其他并發(fā)癥相比也較少，提示微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療高血壓性基底節(jié)中等量出血安全可靠。本研究3組患者治療后神經(jīng)功能缺損評分、日常生活活動能力評分較治療前均明顯改善，且B組、C組改善程度比A組優(yōu)，提示手術(shù)治療在高血壓性基底節(jié)中等量出血患者治療中相比保守治療效果更好，這可能與患者病情變化、年齡、手術(shù)優(yōu)勢等因素密切相關(guān)。韓東華等[8]通過對照試驗肯定了鉆孔引流術(shù)在高血壓性基底節(jié)中等量出血中的治療效果，但也提出該術(shù)式存在一定的缺點：易增加新?lián)p傷、可能加重腦水腫癥狀、電凝止血要求高、再出血(患者躁動導致血壓突然上升，誘發(fā)再出血)、術(shù)后抑郁(不利于神經(jīng)功能恢復)等。為此本研究術(shù)后積極給予患者康復指導、心理干預等綜合護理干預，以促進患者神經(jīng)功能恢復，改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)相比保守治療及小骨窗血腫清除術(shù)治療高血壓性基底節(jié)中等量出血更安全有效，能明顯改善患者神經(jīng)功能，提高其日常生活活動能力及生活質(zhì)量，值得臨床進一步研究應用。

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(收稿2015-05-08)

【中圖分類號】R743.34

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)06-0066-03