佘惠

【摘要】 目的 探討宮外孕藥物保守治療的療效。方法 回顧性分析65例宮外孕保守治療患者的臨床資料。結(jié)果 65例患者中60例保守治療成功， 5例轉(zhuǎn)行腹腔鏡手術(shù)治療。結(jié)論 只要適應(yīng)證掌握得當(dāng)， 藥物保守治療宮外孕有明確的療效， 值得臨床廣泛推廣。

【關(guān)鍵詞】 甲氨蝶呤；米非司酮；宮外孕；保守治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.146

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠， 習(xí)稱宮外孕。以輸卵管妊娠最常見(jiàn)。輸卵管妊娠占宮外孕的95%左右[1]。其發(fā)病原因主要與輸卵管異常（輸卵管炎癥， 輸卵管手術(shù)史， 發(fā)育不良或功能異常）， 受精卵游走， 避孕失敗， 內(nèi)分泌異常等因素有關(guān)。近年來(lái)， 發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。但是隨著陰道超聲技術(shù)提高及血人絨毛膜促性腺激素（HCG）的檢查普遍應(yīng)用， 能夠盡早診斷宮外孕， 為臨床藥物保守治療創(chuàng)造了時(shí)機(jī)和條件?，F(xiàn)將本院2012年5月～2015年5月進(jìn)行藥物保守治療的65例宮外孕患者的具體情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2012年5月～2015年5月在本院就診的宮外孕患者65例， 患者年齡18～42歲， 平均年齡25.46歲， 均有明確的停經(jīng)史， 停經(jīng)時(shí)間35～41 d， 65例患者有4例無(wú)自覺(jué)癥狀， 僅B超示附件區(qū)可見(jiàn)妊娠囊及胎心搏動(dòng)， 其余61例均有陰道淋漓不盡出血， 伴或不伴有下腹隱痛。婦科檢查一側(cè)附件區(qū)可觸及包塊， 伴或不伴有壓痛， B超示：宮腔內(nèi)無(wú)孕囊， 附件區(qū)有混合性包塊， 直徑1.5～3.5 cm， 有的患者有少許盆腔積液。其中63例血HCG<2000 mIU/ml， 1例HCG 2560 mIU/ml， 1例HCG 3115 mIU/ml。

1. 2 藥物保守治療的指征[1] ①無(wú)藥物治療的禁忌證， ②妊娠囊直徑≤4 cm；③輸卵管妊娠未發(fā)生破裂；④血β-HCG< 2000 IU/L；⑤無(wú)明顯內(nèi)出血。

1. 3 方法 65例患者入院后均行血尿便常規(guī)， 血凝四項(xiàng)及肝腎功能、梅毒抗體、艾滋病抗體等常規(guī)檢查， 均排除有嚴(yán)重肝腎功能損害及血液疾病、內(nèi)分泌疾病、合并感染性疾病者， 無(wú)使用米非司酮及甲氨蝶呤的禁忌證。其中2例患者因HCG較高， 建議手術(shù)治療， 但患者要求保守治療， 在充分與患者及家屬溝通病情情況下簽字后行藥物保守治療。用藥方法： 甲氨蝶呤50 mg/m2， 單次分兩臀深部肌內(nèi)注射?？诜追撬就?0 mg， 2次/d， 連續(xù)口服5 d。藥物治療期間， 密切觀察患者腹痛及陰道流血情況。間隔檢測(cè)血HCG， 1個(gè)療程結(jié)束后行B超及血HCG、血常規(guī)檢測(cè)。

1. 4 判定標(biāo)準(zhǔn) 治療成功：臨床癥狀消失， 每周復(fù)查血HCG呈持續(xù)下降趨勢(shì)， 盆腔包塊縮小或不繼續(xù)增大， 陰道流血停止， 腹痛減輕。若治療后4～7 d測(cè)血HCG下降<15%， 應(yīng)重復(fù)劑量治療， 然后每周測(cè)量血HCG， 直至血HCG降至5 IU/L。治療失?。翰∏闊o(wú)改善， 出現(xiàn)腹痛加重或亦輸卵管破裂出血， 需立即手術(shù)治療。

2 結(jié)果

65例患者中60例保守治療成功， 血HCG值持續(xù)降低， 附件包塊縮小， 無(wú)腹痛及陰道出血。其余5例在藥物治療中， 復(fù)查血HCG值持續(xù)升高， 出現(xiàn)腹痛加劇， B超：附件包塊增大， 盆腔積液增多， 立即轉(zhuǎn)行腹腔鏡手術(shù)治療。

3 討論

宮外孕是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥， 也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一， 其中以輸卵管妊娠最為常見(jiàn)[1]。近年來(lái)， 發(fā)病率呈上升趨勢(shì)， 且未婚者及未生育者發(fā)病的比例增加。隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展， 人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率的增加， 宮外孕的發(fā)病率也有所增加。因此， 早期診斷和及時(shí)有效治療非常重要。以往的治療主要是經(jīng)腹手術(shù)切除患側(cè)輸卵管或在腹腔鏡下切除患側(cè)輸卵管或輸卵管的保留手術(shù)， 但這類患者再次患宮外孕的機(jī)會(huì)較常人高。另外， 臨床有生育要求和害怕手術(shù)的而要求保守治療患者也多， 所以藥物保守治療宮外孕越來(lái)越受關(guān)注。

宮外孕的臨床表現(xiàn)主要是停經(jīng)、陰道淋漓不盡出血， 伴或不伴有腹痛。但有部分患者訴無(wú)明顯停經(jīng)史， 因此問(wèn)病史時(shí)要仔細(xì)詢問(wèn)平時(shí)的月經(jīng)周期、末次月經(jīng)的時(shí)間、月經(jīng)量的多少， 有的患者會(huì)訴說(shuō)有短暫停經(jīng)史、月經(jīng)量少有時(shí)呈淋漓不盡等異?，F(xiàn)象， 所以應(yīng)該對(duì)這類患者提高警惕， 應(yīng)常規(guī)行血HCG及孕酮的檢查， 結(jié)合陰道B超的檢查， 有助于妊娠的診斷， 可為宮外孕的早期診斷和早期治療提供時(shí)間保證。

甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑， 治療機(jī)制是抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生， 破壞絨毛， 使胚胎組織壞死、脫落、吸收[2]。給藥途徑可選用口服、局部用藥、肌內(nèi)注射及靜脈注射等， 使用單次肌內(nèi)注射， 用藥期間副反應(yīng)較輕， 無(wú)需解毒。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為口腔潰瘍及消化道癥狀， 皮疹， 肝腎功能損害， 骨髓抑制少見(jiàn)。米非司酮為新型抗孕激素， 主要作用于子宮內(nèi)膜， 在分子水平與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體， 產(chǎn)生較強(qiáng)的抗孕酮作用， 導(dǎo)致絨毛組織發(fā)生變性、水腫、出血、壞死， 最終導(dǎo)致依賴于孕酮發(fā)育的胚胎死亡。另外， 米非司酮能抑制宮頸膠原合成酶， 降低膠原纖維合成， 能夠軟化并促進(jìn)宮頸擴(kuò)張。用藥后可以出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉， 并常常伴有輕中度發(fā)熱。米非司酮與甲氨蝶呤有協(xié)同殺胚作用， 已成為公認(rèn)的藥物保守治療的有效組合。使用藥物保守治療宮外孕應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證， 治療期間應(yīng)臥床休息， 盡量少活動(dòng)， 以防止治療期間宮外孕破裂出血。密切注意病情變化， 防止大量出血、休克而危及生命。所以對(duì)保守治療的患者應(yīng)該嚴(yán)格把握指征， 嚴(yán)密觀察病情， 必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。

綜上所述， 采用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療宮外孕療效好， 既避免了手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)， 又保留了輸卵管組織的完整性， 恢復(fù)輸卵管功能， 增加受孕機(jī)會(huì)， 而且方法簡(jiǎn)便， 容易操作， 副作用小， 可以明顯降低HCG水平， 在明確掌握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008：105.

[2] 謝幸， 茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué).第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2013： 56.

[收稿日期：2016-08-22]