許慶云　羅友華　許丹　余芳　徐曉玲　楊曉麗

【摘要】 通過對1例腎動脈夾層并腎梗死患者給予保守治療及血壓監(jiān)測、抗凝護理、腎動脈造影圍手術(shù)護理、疼痛護理、心理護理及出院指導(dǎo)等護理措施， 總結(jié)其護理效果， 以提高臨床工作者對本病的認識及護理效果。

【關(guān)鍵詞】 腎動脈夾層；腎梗死；保守治療；護理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.08.151

腎動脈夾層是指發(fā)生在腎臟動脈的內(nèi)膜剝離癥， 其典型的臨床特征包括：血壓升高、發(fā)熱、上腹部或肋間疼痛， 以及不同程度的腎功能損害。腎梗死是指腎動脈主干及其分支血栓形成栓塞， 導(dǎo)致動脈管腔狹窄或閉塞， 造成腎或局部組織缺血， 從而影響腎功能的一種疾病。急性腎梗死臨床少見， 歐洲發(fā)病率為0.007%， 亞洲發(fā)病率為0.004%[1]。其缺乏特異性癥狀和體征， 經(jīng)常也會被誤診漏診， 如果不及時治療可能會進行性惡化， 嚴重的腎臟會完全閉塞， 出現(xiàn)缺血性腎病導(dǎo)致急性腎衰竭和腎萎縮[2]。治療方法主要有保守治療（抗凝+控制血壓）、腎動脈內(nèi)介入治療、外科手術(shù)進行血管重建。本院2014年6月16日收治1例腎動脈夾層并腎梗死患者， 其因左腎動脈自發(fā)性夾層致腎動脈夾層端血管閉塞最終導(dǎo)致左腎梗死， 經(jīng)過抗凝、控制血壓保守治療和精心的護理， 于2014年6月27日出院。具體報告如下。

1 臨床資料

患者， 男， 39歲， 因2014年6月16日突發(fā)左上腹部疼痛10 h， 門診擬“腹痛查因”入住本院消化內(nèi)科。入院查“血常規(guī)、尿常規(guī)、血淀粉酶、C反應(yīng)蛋白（CRP）未見明顯異常；泌尿系B超未提示異常；腹部立位片未見急腹癥征象；血肌酐402 μmol/L”， 入院時血壓165/98 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；急查CT造影考慮左腎梗死可能， 不排除腎動脈夾層， 經(jīng)醫(yī)生會診后轉(zhuǎn)入本科， 于6月17日在介入科行局部麻醉下雙側(cè)腎動脈造影檢查。結(jié)果提示：左腎動脈上支動脈夾層， 夾層遠端血管閉塞并腎梗死。因經(jīng)濟條件患者選擇保守治療， 給予絕對臥床休息、華法林鈉片抗凝、硝苯地平控釋片控制血壓等保守治療。復(fù)查CT造影示左腎動脈夾層破口較前略縮小， 血肌酐122 μmol/L， 于住院后11 d癥狀得到緩解、腎功能恢復(fù)出院。并于出院后2周、1個月、3個月分別進行隨訪， 患者身體狀況均良好， 堅持服用華法林鈉及硝苯地平控釋片， 未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

2 護理方法

2. 1 血壓的監(jiān)測 血壓變化是觀察療效的重要指標[3]。患者出現(xiàn)高血壓的原因主要是由于腎動脈嚴重狹窄， 引起腎素釋放增加， 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)異常激活， 出現(xiàn)持續(xù)性高血壓。轉(zhuǎn)入本科前3 d均24 h心電監(jiān)護， 監(jiān)測血壓1次/h， 血壓波動在正常范圍改為監(jiān)測血壓6次/d， 并做好記錄。根據(jù)醫(yī)囑給予硝苯地平控釋片30 mg， 口服1次/d， 注意觀察降壓藥的作用及不良反應(yīng)， 患者住院中后期血壓控制的比較理想， 維持在120～135/78～86 mm Hg。

2. 2 抗凝護理 目前急性腎梗死的治療以早期靜脈抗凝為主。該患者給予華法林鈉片2.5 mg， 1次/d抗凝治療。華法林鈉是雙香豆類中效抗凝劑， 使用過量會導(dǎo)致各種出血， 所以在治療過程中注意監(jiān)測患者的凝血酶原時間INR值， 根據(jù)INR值隨時調(diào)整藥物劑量；觀察有無出血等并發(fā)癥， 對口腔鼻腔黏膜、牙齦、皮膚有出血點、瘀斑、紫癜等部位應(yīng)做到每天檢查， 同時注意觀察有無泌尿系出血， 如血尿、消化道出血， 注意觀察有無血便， 腸壁血腫可致亞急性腸梗阻， 患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等。還應(yīng)囑患者避免食用影響藥性的食物， 如富含維生素K的食物包括動物肝臟、蛋黃、海藻類、綠色蔬菜、綠茶等[4]。本例服用華法林鈉未出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)。

2. 3 腎動脈造影護理 完善各項術(shù)前準備及心理護理。送患者至介入科。術(shù)后嚴密觀察病情變化， 監(jiān)測生命體征及神志的變化， 并做好記錄。術(shù)后傷口無菌紗布覆蓋， 繃帶加壓包扎， 右側(cè)穿刺側(cè)下肢伸直制動24 h， 注意觀察穿刺部位有無滲血及血腫， 穿刺肢體血供、皮膚顏色、 感覺的變化， 如足背動脈搏動明顯減弱甚至消失， 或肢體麻木多為動脈痙攣或異位栓塞所致， 應(yīng)及時告知醫(yī)生處理；在這過程中囑家屬定時按摩患者骨突出， 防止出現(xiàn)壓瘡。24 h后可以解除加壓包扎。解除后幫助患者翻身、側(cè)臥及其他小幅度床上活動；囑其4～6 h內(nèi)飲水1500～2000 ml， 促進造影劑排出。本例未發(fā)生腎動脈造影術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。

2. 4 疼痛護理 有研究顯示， 護士與患者做5～10 min的必要談話， 可明顯提高患者的鎮(zhèn)痛效果， 因此護士多用支持性語言， 傾聽患者的主訴， 使患者獲得心理上的安慰；患者出現(xiàn)疼痛時要評估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間， 根據(jù)患者疼痛的情況遵醫(yī)囑運用止痛藥， 并注意觀察藥物的作用及不良反應(yīng)。本例出現(xiàn)過上腹部疼痛， 給予氨酚曲馬多片口服， 效果佳。

2. 5 心理護理 因該患者入院時被擬診為消化系統(tǒng)疾病， 經(jīng)治療后癥狀得不到緩解， 患者及家屬容易產(chǎn)生疑慮心理反應(yīng)；再加上轉(zhuǎn)回本科確診后又因為腎動脈夾層并腎梗死極其少見， 患者及家屬對此病不了解， 會產(chǎn)生擔心治療效果等負面心理。確診后治療需要絕對臥床休息， 長時間臥床患者會產(chǎn)生煩躁情緒， 所以首先應(yīng)為患者提供一個舒適、安靜的治療環(huán)境， 患者住單間病房；通過采用說教、案例、給患者提供相應(yīng)的醫(yī)學(xué)網(wǎng)站供查閱資料等多種方式讓患者了解腎動脈夾層并腎梗死的發(fā)病機制、治療方式的選擇及預(yù)后情況等。耐心傾聽并解釋患者及家屬提出來的擔憂及疑問；使患者對治療過程中可能出現(xiàn)的情況有充分的心理準備， 從而排除心理障礙， 增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

2. 6 出院指導(dǎo) 出院前指導(dǎo)患者注意休息， 避免勞累， 保持情緒穩(wěn)定。生活上應(yīng)戒煙限酒， 適當鍛煉， 合理飲食， 多食蔬菜水果， 飲食宜清淡易消化， 服用華法林鈉片期間應(yīng)避免食用影響藥物作用的食物， 如芹菜、大蒜等[5]。嚴格遵醫(yī)囑服用華法林鈉抗凝藥， 教會患者如何觀察預(yù)防出血， 定期復(fù)查凝血功能。教會患者及家屬如何測量血壓并記錄， 防止低血壓或者血壓過高， 醫(yī)生根據(jù)血壓變化情況隨時調(diào)整用藥劑量。

3 小結(jié)

腎動脈夾層并腎梗死臨床上極其罕見， 治療方法主要有保守治療（抗凝+控制血壓）、腎動脈內(nèi)介入治療、外科手術(shù)進行血管重建。療效判斷主要是復(fù)查CT腎動脈夾層破口縮小， 血肌酐波動在40～140 μmol/L、尿素氮波動在2.50～7.50 mmol/L， 血壓波動在60～90/90～140 mm Hg。因其缺乏特異性癥狀和體征， 常會被誤診漏診， 如不及時治療可能會進行性惡化， 嚴重的腎臟會完全閉塞， 出現(xiàn)缺血性腎病導(dǎo)致急性腎衰竭和腎萎縮， 所以及時發(fā)現(xiàn)疾病并給予干預(yù)治療可以恢復(fù)腎功能、挽回患者的生命。

參考文獻

[1] 吳登龍， 黃盛松， 金三寶， 等.急性腎梗塞的診斷和治療. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志， 2009， 18（2）：206.

[2] 林云華， 王俊生， 姜永光， 等.急性腎梗死的早期診斷和介入治療 .中華泌尿外科雜志， 2012， 11（33）：851-855.

[3] 田麗英， 王俊美.介入治療腎動脈狹窄致急性低血壓的觀察及護理. 現(xiàn)代護理， 2014， 10（2）：176.

[4] 鄭必龍， 劉俊.華法林抗凝血作用及影響因素分析.安徽醫(yī)藥， 2013， 17（11）：1975-1977.

[5] 王津生. 心房顫動、腦栓塞患者抗凝治療的現(xiàn)狀. 實用臨床醫(yī)藥雜志， 2010， 14（5）：110.

[收稿日期：2015-11-25]