劉立迅　丁韶山

山東寧津縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科　寧津　253400

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CT監(jiān)視下顱腦穿刺術(shù)治療高血壓腦出血術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素分析

劉立迅丁韶山

山東寧津縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科寧津253400

【摘要】目的探討CT監(jiān)視下顱腦穿刺術(shù)治療高血壓腦出血術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素。方法選擇2010-09—2014-10我院接診的500例高血壓腦出血患者進(jìn)行研究。根據(jù)是否發(fā)生再出血將其分為觀察組和對照組。觀察組48例，對照組452例。采用Logistic回歸分析統(tǒng)計(jì)CT監(jiān)視下顱腦穿刺術(shù)治療高血壓腦出血術(shù)后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果Logistic回歸方程的分析結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后血壓、首次抽吸量、肝臟疾病是CT監(jiān)視下顱腦穿刺術(shù)治療高血壓腦出血術(shù)后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論CT監(jiān)視下顱腦穿刺術(shù)治療高血壓腦出血患者，重視手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后血壓、首次抽吸量、肝臟疾病有利于再出血的識別與治療。

【關(guān)鍵詞】CT；顱腦穿刺術(shù)；高血壓腦出血

高血壓腦出血是臨床中較為常見的心腦血管疾病，具有較高的致殘率與病死率，是神經(jīng)外科治療中的難點(diǎn)與重點(diǎn)[1]。近年來，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)廣泛的應(yīng)用在了高血壓腦出血的治療中，其通過CT進(jìn)行監(jiān)視，具有創(chuàng)傷小，操作較為簡單，效果好的特點(diǎn)，能夠顯著降低致殘率及病死率，促進(jìn)治療后患者肢體功能的恢復(fù)，在神經(jīng)外科中得到廣泛認(rèn)可[2]。但治療后部分患者會發(fā)生再出血，而導(dǎo)致治療失敗。為分析再出血的原因。我院對CT監(jiān)視下顱腦穿刺術(shù)治療高血壓腦出血術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1材料與方法

1.1一般資料選擇2010-09—2014-10我院接診的500例高血壓腦出血患者進(jìn)行研究。根據(jù)是否發(fā)生再出血將其分為觀察組和對照組。整個(gè)研究均在患者的知情同意下進(jìn)行，并經(jīng)過我院倫理委員會的批準(zhǔn)。觀察組48例，對照組452例。高血壓腦出血患者的入選標(biāo)準(zhǔn)為：具有高血壓病史；頭顱CT除外腦干其他部位出血，且符合1995年第4屆全國腦血管病會議診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除具有凝血機(jī)制障礙；其他器官功能不全：臨床資料不完整及腦血管畸形與動脈瘤等自發(fā)性出血的患者。

1.2方法(1)手術(shù)治療方法：首先給予CT掃描進(jìn)行定位，確定最佳的穿刺部位、方向以及深度。然后按照微創(chuàng)穿刺操作，進(jìn)行局部麻醉處理，硬通道在電力驅(qū)動的條件下經(jīng)過患者的頭皮以及顱骨到達(dá)預(yù)想靶點(diǎn)。在CT下給予復(fù)查，若穿刺針頭位置在血腫腔內(nèi)部位，適當(dāng)調(diào)整穿刺深度后。通過20 mL的醫(yī)用注射器采取適當(dāng)?shù)呢?fù)壓抽吸血腫。以相同的方法進(jìn)行多角度以及多靶點(diǎn)穿刺。術(shù)后通過CT進(jìn)行穿刺針位置、中線結(jié)構(gòu)移位緩解程度、殘余血腫量及是否發(fā)生再出血等的確認(rèn)。完成手術(shù)后給予引流袋導(dǎo)流。需要注意的是血腫抽出量應(yīng)>50%，最理想狀態(tài)為可見到腦壓搏動。在10 mL生理鹽水中加入5萬U尿激酶，通過穿刺針注入到患者的血腫部位且關(guān)閉引流4 h，沖洗2次/d。(2)再出血的判斷：再出血根據(jù)術(shù)后CT確認(rèn)結(jié)果判斷，若顱內(nèi)血腫體積超過血腫殘留量與排出量總和即為再出血。采用多田公式計(jì)算出血量血腫體積，具體為：血腫量=π/6×長軸×短軸×層面數(shù)。(3)再出血的危險(xiǎn)因數(shù)分析：記錄患者可能導(dǎo)致再出血的危險(xiǎn)因數(shù)，如年齡、性別、出血部位、原發(fā)出血量、GCS評分、糖尿病、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后血壓、首次抽吸量、肝臟疾病等。首先通過單因素進(jìn)行篩選，然后通過Logistic回歸方程進(jìn)行分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析選擇SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)，入院患者分為觀察組與非觀察組，單變量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的，通過logistic回歸方程進(jìn)行篩選危險(xiǎn)因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組患者是否出現(xiàn)再出血的單因素分析2組患者的年齡、性別、出血部位、原發(fā)出血量、GCS評分、糖尿病相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；危險(xiǎn)因數(shù)可能為手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后血壓、首次抽吸量、肝臟疾病，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體數(shù)據(jù)見表1～2。

表1　2組患者是否出現(xiàn)再出血的單因素分析

表2　2組患者是否出現(xiàn)再出血的單因素分析

2.2CT監(jiān)視下顱腦穿刺術(shù)治療高血壓腦出血術(shù)后再出血危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析Logistic回歸方程的分析結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后血壓、首次抽吸量、肝臟疾病是出現(xiàn)再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。具體見表3。

表3　CT監(jiān)視下顱腦穿刺術(shù)治療高血壓腦出血術(shù)后

3討論

CT監(jiān)視下顱腦穿刺術(shù)治療高血壓腦出血術(shù)后出現(xiàn)再出血情況，直接影響著患者的治療效果[4]。因此，研究術(shù)后再出血發(fā)生的危險(xiǎn)因素至關(guān)重要。我院通過回顧性研究，分析了在CT監(jiān)視下進(jìn)行顱腦穿刺治療的500例高血壓腦出血患者，其中48例出現(xiàn)術(shù)后再出血，發(fā)生率為9.6%。經(jīng)過單因素以及多因素Logistic方程的回歸分析顯示，術(shù)后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后血壓、首次抽吸量、肝臟疾病。

臨床中的腦出血手術(shù)分為3個(gè)階段，第1階段屬于超早期為發(fā)病后6 h，第2階段為發(fā)病后6～24 h內(nèi)，第3階段為發(fā)病后1～3 d。在第1階段進(jìn)行手術(shù)避免了血腫占位已起的不良反應(yīng)，有效減輕了由腦水腫以及細(xì)胞毒性引起的腦損害，對患者的神經(jīng)功能影響小。但相關(guān)研究顯示，在第1階段進(jìn)行手術(shù)會導(dǎo)致止血不牢固，進(jìn)而易發(fā)生繼續(xù)出血或者再出血，提倡在第2階段進(jìn)行手術(shù)。有學(xué)者的研究結(jié)果也表明，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫手術(shù)在第2階段的病死率顯著低于第1階段[5-6]。說明在第1階段手術(shù)雖能對神經(jīng)功能的損害程度有一定的減輕效果，但術(shù)后再出血會造成更大的損傷，因此，在第2階段給予手術(shù)治療為最佳時(shí)機(jī)。

有研究報(bào)道，高血壓患者在血腫的抽吸過程中，過大的抽吸量以及過快的速度，極易引發(fā)術(shù)后再出血[7]。我院的研究結(jié)果表明首次抽吸量<60%的患者再出血發(fā)生率為5.83%(20/343)；首次抽吸量>60%的患者再出血發(fā)生率為14.66%(28/191)，發(fā)生率相差3倍左右。說明首次抽吸量應(yīng)給予控制，同時(shí)抽吸速度也不能過快，在抽吸時(shí)采取間歇抽取的方法。有效避免因抽吸致使血腫腔內(nèi)的壓力出現(xiàn)急降[8-9]。術(shù)后收縮壓得不到控制，一直保持較高狀態(tài)也是出現(xiàn)再出血的危險(xiǎn)因素，我院的研究結(jié)果顯示，術(shù)后收縮壓>180 mmHg的患者再出血率發(fā)生率為14.66%(20/261)；收縮壓<180 mmHg的患者再出血率為7.66%(20/261)。同時(shí)術(shù)后血壓出現(xiàn)急劇升高會引起腦血流的快速增加，這種急劇的血壓波動為再出血發(fā)生的因素[10]。有研究表明，長期高血壓會導(dǎo)致腦內(nèi)動脈玻璃樣以及纖維樣發(fā)生變性，造成微小動脈瘤以及局灶性缺血性壞死，血壓出現(xiàn)快速上升會導(dǎo)致微小動脈瘤破裂造以及血管壞死處腦出血。所以，術(shù)后對患者血壓進(jìn)行監(jiān)測，使其保持在180 mmHg以下對血腫擴(kuò)大有良好預(yù)防效果[11-12]。

我院的研究還顯示肝功能障礙也是術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素。相關(guān)的臨床研究也顯示，血腫擴(kuò)大與患者的肝功能損害程度關(guān)系密切，因?yàn)楦喂δ艿膿p害會降低凝血功能以及血小板聚集功能，而造成凝血功能的破壞[13-14]。同時(shí)顱內(nèi)血腫的穿刺部位也會造成再出血發(fā)生率的增加，當(dāng)穿刺針在血腫中央時(shí)的再出血發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于在血腫邊緣的情況。我院治療的患者均在CT監(jiān)視進(jìn)行穿刺手術(shù)，很好的避免了穿刺不準(zhǔn)確造成的再出血[15]。

綜上所述，CT監(jiān)視下顱腦穿刺術(shù)治療高血壓腦出血術(shù)后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后血壓、首次抽吸量、肝臟疾病。在手術(shù)中，應(yīng)在出血后6～24 h給予手術(shù)，首次抽吸控制在血腫的60%以下，并注意抽吸速度，術(shù)后積極調(diào)整血壓以及對肝臟疾病進(jìn)行治療，可很大程度上降低再出血的發(fā)生率。

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(收稿2015-03-20)

Analysis of risk factors of rebleeding in hypertension cerebral hemorrhage treated by cerebral paracentesis under CT monitoring

LiuLixun,DingShaoshan

DepartmentofNeurosurgery,NingjinPeople'sHospital,Ningjin253400,China

【Abstract】Objective To evaluate the risk factors of rebleeding in hypertension cerebral hemorrhage treated by cerebral paracentesis under CT monitoring. Methods Five hundred patients with hypertensive cerebral hemorrhage from September 2010 to October 2014 in our hospital were researched. According to whether rebleeding, they were divided into control group (n=452) and observation group (n=48). The independent risk factors of postoperative rebleeding of hypertension cerebral hemorrhage treated by cerebral paracentesis under CT monitoring were analyzed using Logistic regression statistical. Results Logistic regression analysis results showed that operation time, postoperative blood pressure, suction amount for the first time, the liver disease were independent risk factors (P<0.05). Conclusion For hypertensive cerebral hemorrhage patients treated by cerebral paracentesis under CT monitoring, pay attention to the timing of surgery, postoperative blood pressure, first puff volume, liver disease are advantageous to the recognition and treatment of rebleeding.

【Key words】CT; Cerebral paracentesis; Hypertensive cerebral hemorrhage

【中圖分類號】R743.34

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)06-0017-03