景　軍,袁兆宇

?

在醫(yī)院去世與在家中去世
——有關(guān)中國公民死亡地點的社會學(xué)辨析

景軍,袁兆宇①

摘要：在當(dāng)代中國，人的死亡通常發(fā)生在醫(yī)院或家中。什么人更可能在醫(yī)院或在家中去世的問題，既屬于流行病學(xué)研究范疇，同時也具有社會學(xué)研究價值。根據(jù)官方公布的數(shù)據(jù)和既往研究反映的情況，中國公民中成年人的死亡地點分布，十分明顯地呈現(xiàn)出社會分層的烙印。與這一現(xiàn)象相關(guān)的因素中，城鄉(xiāng)戶籍、教育程度以及職業(yè)分化的關(guān)聯(lián)較大。

關(guān)鍵詞：死亡地點；城鄉(xiāng)差異；教育程度；職業(yè)分化

引言

據(jù)統(tǒng)計，中華人民共和國誕生之際，共和國僅有2 600多所醫(yī)院。到改革開放初期，中國醫(yī)院的數(shù)量達(dá)到10 000多所。*張侃：《我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展》，《中國衛(wèi)生年鑒》，北京：人民衛(wèi)生出版社，1983年，第190～194頁。在隨后30多年中，政府投入的加大、醫(yī)療服務(wù)的市場化以及民營資本的介入，使得中國醫(yī)院的數(shù)量在2014年增至26 000多所，公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的比重基本持平。*蔣菡：《2014年民營醫(yī)院數(shù)量有望首超公立醫(yī)院》,《工人日報》2014年1月8日，第7版。

醫(yī)院數(shù)量增多意味著求醫(yī)機(jī)會增多，同時也意味著在醫(yī)院接受治療的患者增多。在這種情況下，在醫(yī)院死亡的人數(shù)也必然增多。筆者在本文提出討論的問題有如下三個：在當(dāng)代中國，什么人更有可能在醫(yī)院死亡？什么人更可能在家中死亡？兩者的差異說明什么？

倘若流行病學(xué)家試圖回答以上問題，答案一定包括死亡地點與死因以及死者年齡的關(guān)聯(lián)。流行病學(xué)家采用此類分析取向的道理很簡單。畢竟在正常情況，人類的死亡通常由疾病導(dǎo)致。所以，認(rèn)清哪些疾病對不同年齡的人群構(gòu)成最大威脅，以及哪類患者更可能在醫(yī)院或家庭死亡，一方面有助于醫(yī)院醫(yī)護(hù)能力建設(shè)和疾病預(yù)防控制；另一方面可以為長期護(hù)理和臨終關(guān)懷措施的制定開闊思路。

而當(dāng)社會學(xué)家回答以上問題時，分析要素則要包括社會人口特征。這是因為，當(dāng)代中國公民中成年人的死亡地點分布，受制于城鄉(xiāng)差異、教育程度差異以及職業(yè)分化差異代表的社會分層?；诿褡逦幕L(fēng)俗習(xí)慣、宗教信念的死亡觀念也會影響死亡地點的分布，所以相關(guān)的社會學(xué)分析還必須考慮文化因素。但由于分析方法的不同，筆者將僅討論死亡地點與社會分層的關(guān)聯(lián)。

不同研究者對社會分層的標(biāo)準(zhǔn)亦有不同見解，其中較為經(jīng)典的社會分層識別方法，當(dāng)屬馬克斯·韋伯提出的社會階層三分法。在部分接受卡爾·馬克思關(guān)于階級分層構(gòu)想的基礎(chǔ)上，韋伯認(rèn)為，經(jīng)濟(jì)秩序的確導(dǎo)致階級的形成，但這種經(jīng)濟(jì)秩序并非單純以生產(chǎn)資料占有為基礎(chǔ)的實體，而是一種階級情境，也就是人們獲取物品、生活地位以及提供內(nèi)在滿足的典型可能性，這一可能性來自于對財產(chǎn)和技術(shù)的控制與創(chuàng)造收入的能力。除以經(jīng)濟(jì)和財富劃分的階級之外，韋伯認(rèn)為，社會階層還有兩種表現(xiàn)形式，一是由榮譽(yù)和聲望劃分的地位等級，二是由利益關(guān)系或權(quán)力劃分的政黨和社會團(tuán)體。財富、聲望、權(quán)力代表了社會成員地位的不同層面，它們既有可能是相互轉(zhuǎn)化，也有可能相互分離，因而其相應(yīng)的社會分層系統(tǒng)同樣既可能相互交叉，也可能相對獨立。*李金：《馬克思的階級理論與韋伯的社會分層理論》，《社會學(xué)研究》1993年第2期。

在本文所涉及問題分析中，與韋伯三分法相關(guān)的變量還包括教育程度和職業(yè)身份。特定教育方式會使受教育者形成大致相似的生活方式，進(jìn)而使不同教育程度的人群形成強(qiáng)烈的邊界意識，并由此組成不同的象征共同體，因而教育程度被韋伯視為地位等級的來源。同樣，職業(yè)身份也會使不同職業(yè)人群形成有邊界的象征集團(tuán)，但它往往還與人們的財富以及獲取資源的能力有關(guān)。身份為干部的政府管理、工作人員和知識分子的，顯然在經(jīng)濟(jì)能力、醫(yī)療保障程度等方面不同于農(nóng)民和工人，而工人在這些方面的能力又顯著不同于農(nóng)民。因此，職業(yè)身份是跨越經(jīng)濟(jì)和社會兩個層面的復(fù)合變量。同時，人們的教育程度越高，則越可能具有較高的職業(yè)地位。

研究死亡地點需要的數(shù)據(jù)

針對死亡地點的社會學(xué)研究，必然要檢查死亡登記報告反映的人口死亡情況。在已經(jīng)建立死亡登記制度的國家，死亡證明書是死亡登記制度的基礎(chǔ)，其最主要的目的和功能有兩個。一是出于法律考慮，記錄死亡的正?；蚍钦傩?；二是出于醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生政策的考慮，記錄具體的死亡原因。因而，死亡證明的開具至少需要死者的姓名、性別、年齡、住址、死因以及死亡時間和地點。目前在中國通用的死亡證明，全稱是“居民死亡醫(yī)學(xué)證明書”，需要填寫的信息還要包括死者生前的戶口所在地、常駐地址、婚姻狀況、教育程度、民族、職業(yè)、工作單位、致死的主要疾病診斷、最高診斷單位以及死者從發(fā)病到死亡的時間間隔。*李曉東：《臨床醫(yī)生如何正確填寫死亡醫(yī)學(xué)證明書》，《中國病案》2007年第8期。

為了在中國建立一個完善的人口死亡登記制度，衛(wèi)生、公安、民政三大系統(tǒng)曾在20世紀(jì)90年代初聯(lián)合印發(fā)過一個關(guān)于使用死亡醫(yī)學(xué)證明書，推動死亡登記和死因統(tǒng)計工作的通知，但僅要求具備條件的地區(qū)使用死亡醫(yī)學(xué)證明書統(tǒng)計死因，對在家死亡的證明書簽發(fā)與報告的要求較粗，存在漏報現(xiàn)象，而且部門之間的信息共享與協(xié)作機(jī)制欠缺。*朱文軍：《根本死因統(tǒng)計數(shù)據(jù)失真的原因及對策》,《中國病案》 2009年第4期；李曉晴等：《死亡醫(yī)學(xué)證明書根本死因填報常見錯誤分析》，《中國衛(wèi)生統(tǒng)計》 2012年第4期。針對諸如此類的問題，國家衛(wèi)計委在2013年會同公安部和民政部，聯(lián)合發(fā)出一個規(guī)范死亡證明和死亡登記管理的通知，明確提出要建立全國統(tǒng)一的人口死亡信息庫，將正常死亡和非正常死亡信息一并納入。*張迪：《全國人口死亡信息統(tǒng)計培訓(xùn)班開班》，《吉林醫(yī)學(xué)信息》2014年第7期。按照通知要求，在醫(yī)院死亡的證明書由臨床醫(yī)生開具；死亡性質(zhì)為非正常(如他殺、自殺、中毒)時，證明書由公安部門的法醫(yī)開具；若在家正常死亡，證明書由城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或農(nóng)村衛(wèi)生站開具。

到2014年3月底，全國人口死亡信息登記管理系統(tǒng)正式開始網(wǎng)絡(luò)化運行。支持這個系統(tǒng)的死亡證明，需要填寫的死亡地點包括在病房、在急診室、在家中、在赴醫(yī)院途中、在外地，否則為死亡地點不詳。鑒于原始信息的敏感性，沒有部門工作關(guān)系的學(xué)者們還不能查閱死亡登記管理系統(tǒng)納入的動態(tài)數(shù)據(jù)；同時由于剛剛啟動，這個信息平臺也還沒有公布經(jīng)過匿名處理的信息。

鑒于此，對2014年之前全國死亡人群的死亡地點分析，只能依靠兩個信息渠道。第一個渠道是，實施過三次的全國人口死亡原因回顧性抽樣調(diào)查，其中前兩次發(fā)生在20世紀(jì)70年代中期和90年代初期，第三次發(fā)生在2006年。*陳竺：《全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查報告》，北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008年。以下采用此次調(diào)查的數(shù)據(jù)不再一一注釋。這三次調(diào)查的目的，是搞清癌癥高發(fā)縣的癌癥流行趨勢，因而難以反映其他地區(qū)的情況。另外，死亡地點的分布情況，僅在第三次全國死因調(diào)查報告中公布過。第二個渠道是，原衛(wèi)生部在2004年建立的全國縣和縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，其基礎(chǔ)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在網(wǎng)絡(luò)直報的死亡報告，其缺陷是來自公安和民政系統(tǒng)的報告較少。這正也是衛(wèi)生、公安、民政三大系統(tǒng)，在2014年聯(lián)合啟動網(wǎng)絡(luò)化全國人口死亡信息登記管理系統(tǒng)的根本原因。

經(jīng)由上述兩個渠道收集并公布的死亡地點信息，呈現(xiàn)出相當(dāng)大的差異。例如，第三次全國人口死亡原因回歸性抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，在2004年至2005年期間去世的全部死亡者中，在醫(yī)院去世的死者占19.48%；*周脈耕等：《中國人群死亡地點影響因素研究》，《疾病監(jiān)測》2009年第5期。而2006年全國縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例監(jiān)測數(shù)據(jù)卻顯示，全國死亡人群中在醫(yī)院去世的比例高達(dá)61.81%。*王宇：《2006 年中國縣及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例監(jiān)測報告》，中國疾病預(yù)防控制中心，2007年。由于縣級醫(yī)院以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的死亡病例報告逐年增多，2008年全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，在醫(yī)院死亡的比例是37.56%，但仍然明顯超過第三次全國人口死因調(diào)查發(fā)現(xiàn)的死亡地點在病房或急癥室的比例。*王宇：《2008年全國死因監(jiān)測報告》，中國疾病預(yù)防控制中心，2009年。

差異如此之大說明，權(quán)威性的死亡地點數(shù)據(jù)尚待全國人口死亡信息登記管理系統(tǒng)提供。即便這個剛剛啟動不久的系統(tǒng)今后可以為學(xué)者們提供質(zhì)量良好的數(shù)據(jù)，若要了解2014年之前的人口死亡地點分布，我們只能有選擇地參考現(xiàn)有的全國數(shù)據(jù)報告，并高度重視地方數(shù)據(jù)報告。

死亡地點與社會分層

第三次全國人口死因調(diào)查結(jié)果顯示，母嬰疾病和先天異常導(dǎo)致的嬰幼兒死亡，發(fā)生在醫(yī)院的比例較高，患呼吸系統(tǒng)疾病、精神病以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者，死在醫(yī)院的比例較低，因患其他疾病在醫(yī)院去世的人數(shù)比例相差不大。若以性別分類，男性在醫(yī)院去世的比例(20.61%)略高于女性(17.93%)。若以年齡組分類，不到1歲的死者在醫(yī)院死亡的比例(52.6%)最高；年齡為75歲及以上的死者，在醫(yī)院死亡的比例(15.02%)最低。*周脈耕等：《中國人群死亡地點影響因素研究》，《疾病監(jiān)測》2009年第5期。

第三次全國人口死因調(diào)查結(jié)果還顯示，城市居民在醫(yī)院死亡比例(35.45%)明顯高于農(nóng)村居民在醫(yī)院死亡比例(11.59%)；具備大學(xué)及以上教育程度的死者在醫(yī)院死亡比例(65.88%)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于文盲半文盲(11.87%)；領(lǐng)導(dǎo)干部和政府機(jī)構(gòu)辦事人員，在醫(yī)院死亡比例(63.41%)最高；商業(yè)和服務(wù)業(yè)人員，在醫(yī)院死亡比例(39.59%)較低；職業(yè)身份為農(nóng)業(yè)生產(chǎn)者的死者，在醫(yī)院死亡的比例(9.36%)最低。

簡而言之，城市居民、教育程度較高者、領(lǐng)導(dǎo)干部和政府機(jī)構(gòu)辦事人員更可能在醫(yī)院死亡。

若換一種方式表述，身份為農(nóng)村居民的死者，在家中和其他地點死亡的比例是88.41%；屬于城市居民的死者，在家中和其他地點死亡的比例是64.55%。具備大學(xué)及大學(xué)以上教育程度的死亡人群，在家中和其他地點死亡的比例是34.12%；教育程度為文盲半文盲的人群在家中和其他地方死亡的比例是88.13%。領(lǐng)導(dǎo)干部和政府機(jī)構(gòu)辦事人員在家中和其他地點死亡的比例是36.59%；工人在家中和其他地點死亡的比例是52.69%；商業(yè)和服務(wù)業(yè)人員在家中和其他地點死亡的比例是60.41%；農(nóng)業(yè)生產(chǎn)者在家中和其他地方死亡的比例是90.64%。*周脈耕等：《中國人群死亡地點影響因素研究》，《疾病監(jiān)測》2009年第5期。

由此可見，學(xué)歷較低者、農(nóng)民、工人以及商業(yè)和服務(wù)業(yè)人員更可能在家中和其他地方死亡。

如果檢查地方數(shù)據(jù)，以城鄉(xiāng)戶籍、教育程度、職業(yè)分化作為標(biāo)志的社會分層與死亡地點分布的相關(guān)性仍然十分明顯。首先以城區(qū)居民和郊縣居民的差異為例。廖江等人在一篇文章中指出，2013年成都市在醫(yī)院死亡的人數(shù)占城區(qū)和郊縣合計死亡人數(shù)的35.72%，在家中、送治途中和其他地點死亡的比例占64.28%(包括家中59.46%、送治途中1.08%以及其他地點3.74%)。但若將城區(qū)居民和郊縣居民分開計算，在屬于成都城區(qū)居民的死者中，在醫(yī)院死亡的比例占77.65%(包括病房75.71%以及急診室1.94%)，在家中和其他地點死亡的比例占22.35%(包括家中19.38%、送治途中0.74%以及其他地點2.23%)；而在屬于成都郊縣居民的死者中，在醫(yī)院死亡的比例僅占19.55%(包括病房18.51%以及急診室1.04%)，在家中和其他地點死亡的比例卻占80.45%(包括家中74.92%、送治途中1.22%以及其他地點4.31%)。*廖江等：《成都市2013年居民死亡地點分析》，《公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)》2014年第4期。

換而言之，成都市的城區(qū)居民在醫(yī)院死亡的比例是郊縣居民的3.97倍。反之，成都市的郊縣居民在家中死亡的比例是城區(qū)居民的3.87倍。城鄉(xiāng)差異可謂鮮明。

胡容等人在2013年發(fā)表的一篇文章中，針對2011 年成都市雙流縣居民死亡地點分布做出的分析，結(jié)果與廖江等人報告的情況大致相同：醫(yī)院占15.21%(包括病房14.31%以及急診室0.9%)，家中占77.24%，送治途中占1.24%，外地及其他地方占6.12%，不詳?shù)攸c占0.2%。*胡容等：《2011年雙流縣居民死因監(jiān)測分析》，《職業(yè)衛(wèi)生與病傷》2013年第1期。

由于成都市的郊縣居民生活在大城市的延伸區(qū)域，其收入水平、教育程度、城市化程度以及職業(yè)分化程度，很有可能高于其他地區(qū)典型農(nóng)業(yè)縣，因此需要檢查有關(guān)后者的人口死亡地點分布情況。例如，在甘肅省鎮(zhèn)原縣2013年記錄的縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)以及農(nóng)村居民死亡人口中，發(fā)生在醫(yī)院的死亡占8.76%，在家中和其他地點死亡占91.24%(包括家中85.66%、送治途中2.07%以及外地3.51%)。*劉雙蘭：《2013年鎮(zhèn)原縣居民死因監(jiān)測分析》，《衛(wèi)生職業(yè)教育》2015年第3期。又如，在浙江省永嘉縣2010年死亡的縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)以及農(nóng)村居民中，發(fā)生在醫(yī)院的死亡占5.5%，在家和其他地點死亡占94.5%(包括家中92.1%、外地1.5%以及其他地點或不詳?shù)牡攸c0.9%)。*朱文豐等：《永嘉縣2010年居民死因診斷與死亡地點的調(diào)查分析》，《中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》2013年第3期。

假如以上兩個縣的情況有局限性，黑龍江省380個農(nóng)村衛(wèi)生環(huán)境監(jiān)測點在2012年收集的死亡地點數(shù)據(jù)應(yīng)該比較有代表性和權(quán)威性。袁爽等人在分析這批數(shù)據(jù)后指出，在2012年期間黑龍江省死亡的農(nóng)村居民中，發(fā)生在醫(yī)院的死亡占10.75%(包括病房9.16%以及急診1.59%)，在家中和其他地點的死亡占86.25%(包括家中83.16、送治途中1.48%、外地1.71%以及養(yǎng)老院或其他地點2.9%)。*袁爽等：《黑龍江省農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民死亡地點調(diào)查與分析》，《中國初級衛(wèi)生保健》2014年第12期。倘若加以比較，黑龍江省農(nóng)村居民在醫(yī)院死亡的比例要比成都市郊縣居民低8.8%，在家中死亡的比例則高出23.67%。這說明不同程度的城市化對死亡地點分布的影響較大。

若以地方數(shù)據(jù)討論教育程度與死亡地點的關(guān)聯(lián)，李莉等人在2012年發(fā)表的一篇文章中，分析了2010年杭州市城鄉(xiāng)居民的死亡地點分布情況，得出的結(jié)論與第三次全國人口死亡原因回歸性抽樣調(diào)查分析結(jié)果一致，即學(xué)歷越高的死者越有可能在醫(yī)院死亡，而學(xué)歷越低的死者越有可能在家中死亡。根據(jù)李莉等人的分析，在生前接受過高等教育的死者中，發(fā)生在醫(yī)院的死亡占74.89%，在家中的死亡占22.42%；在接受過中學(xué)和小學(xué)教育的死者中，醫(yī)院死亡的比例分別是45.85%和21.13%，在家中死亡的比例分別是50.15%和76.62%。在屬于文盲的死者中，在醫(yī)院死亡的比例最低(10.45%)，所以教育程度屬于文盲的死者在家中死亡的比例最高(87.93%)。*李莉等：《杭州市居民死亡地點分布及相關(guān)因素研究》，《浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)》2012年第2期。

至于職業(yè)與死亡地點的關(guān)聯(lián)，筆者在含有地方數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)中僅找到2002年發(fā)表的一篇相關(guān)文章。梁秋萍等人在這篇文章中指出，對廣西醫(yī)科大學(xué)的教職員工在1986至2001年期間死亡原因的回顧調(diào)查結(jié)果分析顯示，在去世的教職員工中，在醫(yī)院死亡的比例占79.55%(包括病房71.97% 以及急診室7.58%)，在家中或送治途中的死亡占9.85%，其余是不詳或其他地點。*梁秋萍等：《廣西醫(yī)科大學(xué)教職工1986～2001年死亡原因回顧調(diào)查》，《廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報》2002年第6期。若用另一種方式表述，廣西醫(yī)科大學(xué)教職員工在1986～2001年期間，死在醫(yī)院的比例(79.55%)略高于杭州市2010年死亡人群中高學(xué)歷死者在醫(yī)院死亡的比例(74.89%)，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于第三次全國人口死亡原因回顧性抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)的領(lǐng)導(dǎo)干部和政府機(jī)構(gòu)辦事人員在醫(yī)院死亡的比例(63.41%)。當(dāng)然，高校教職員工是一個籠統(tǒng)概念，應(yīng)該細(xì)分為高校教師、主要黨政領(lǐng)導(dǎo)、行政干部、一般工作人員以及教育程度可能相對較低的高校工人。但由于梁秋萍等人沒有提供相關(guān)的數(shù)字，筆者只好假設(shè)這些教職員工的平均教育程度較高，盡管分工不同，但都在教育行業(yè)工作。

現(xiàn)已公布的官方數(shù)據(jù)和相關(guān)研究，至少可以證明不同人群在醫(yī)院死亡的比例不同，但也提出一個不同人群在醫(yī)院死亡的相對可能性有多大的問題。針對這個問題，周脈耕和楊功煥利用第三次全國人口死亡原因回顧性抽樣調(diào)查材料，對“醫(yī)院死亡危險度”加以了驗證。*周脈耕等：《中國人群死亡地點影響因素研究》，《疾病監(jiān)測》2009年第5期。這個多少有些令人迷惑的專業(yè)用詞，實際上是說諸如城鄉(xiāng)戶籍、教育程度、職業(yè)劃分等變量與不同身份的死者，在醫(yī)院死亡的關(guān)聯(lián)度可以用OR值加以計算。所謂OR值就是“幾率比”。簡單地講，當(dāng)幾率比大于1或顯現(xiàn)出更高數(shù)值的時候，人們在醫(yī)院死亡的可能性會增大，否則相反。

從周脈耕和楊功煥做出的分析結(jié)果可以看出，城市居民在醫(yī)院死亡的幾率比是2.092，農(nóng)村居民是1.000；學(xué)歷為大學(xué)或大學(xué)以上者在醫(yī)院死亡的幾率比是3.142，中學(xué)是1.891，小學(xué)是1.891，文盲半文盲是1.000；領(lǐng)導(dǎo)干部和政府機(jī)構(gòu)辦事人員在醫(yī)院死亡的幾率比是1.538，工人是1.000，商業(yè)和服務(wù)業(yè)人員是0.784，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)者是0.196。*周脈耕等：《中國人群死亡地點影響因素研究》，《疾病監(jiān)測》2009年第5期。

上面列出的一系列幾率比也許顯得十分繁雜，但可以概括為以下3種情況：(1)在醫(yī)院死亡的幾率比大于1的人群，是城市居民、生前接受過教育的死者以及領(lǐng)導(dǎo)干部和政府機(jī)構(gòu)辦事人員；(2)在醫(yī)院死亡幾率比等于1或小于1的人群，是農(nóng)村居民、工人、文盲半文盲、商業(yè)和服務(wù)業(yè)人員以及農(nóng)業(yè)生產(chǎn)者；(3)在醫(yī)院死亡幾率比最高的人群，是擁有大學(xué)及大學(xué)以上文憑的人們，以及領(lǐng)導(dǎo)干部和政府機(jī)構(gòu)辦事人員，而農(nóng)業(yè)生產(chǎn)者以及商業(yè)和服務(wù)業(yè)人員在醫(yī)院死亡的可能性最低。

值得注意的是，目前在中國城鄉(xiāng)居民死因排序中占前3位的疾病都是慢性疾病，分別為惡性腫瘤、心血管疾病和腦血管疾病。*金紀(jì)等：《居民死因分析與我國慢病防治現(xiàn)狀》，《現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)》2006年第4期。考慮到老年人的惡性腫瘤和心腦血管臟病患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于兒童和青少年，前者在醫(yī)院死亡的總數(shù)必然大于后者。但老年死者在醫(yī)院死亡的比例并不一定高于歲數(shù)較小的人群。例如，第三次全國人口死亡原因回顧性抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，在1歲以下的死亡兒童中，在醫(yī)院的死亡占52.60%，而在75歲以上的死者中，在醫(yī)院的死亡僅占15.02%。*周脈耕等：《中國人群死亡地點影響因素研究》，《疾病監(jiān)測》2009年第5期。又如，韓明等人對2008年上海市居民死亡原因和地點的統(tǒng)計顯示，在14歲以下的死亡兒童中，在醫(yī)院死亡者占絕大多數(shù)，死因以先天性疾病為主。在這些兒童中，在家中死亡為罕見，僅占0.23%，；而在 65歲及以上年齡組中，在家中的死亡占37.62%，主要死因則是惡性腫瘤或心腦血管疾病。*韓明等：《上海市2008年居民家庭內(nèi)死亡分析》，《現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)》2010年第4期。

在老年人更可能在家中死亡的前提下，社會分層與死亡地點是否仍然會呈現(xiàn)極大的相關(guān)性？曾毅等人根據(jù)1998～2002年中國老人健康影響因素研究的調(diào)查結(jié)果指出，中國80～105歲高齡老人在家的死亡占92%，在醫(yī)院的死亡占7%，在養(yǎng)老院的死亡占 1%。曾毅等人的分析結(jié)果還顯示，社會經(jīng)濟(jì)地位較高、越是有醫(yī)療保險的高齡老年人，在醫(yī)院死亡的比例越高。例如，享受公費醫(yī)療的高齡老年人，在醫(yī)院死亡的可能性比其他高齡老年人高出68%。*Gu Danan,Liu Guangya,D.A.Vlosky & Zen Yi,“Factors Associated with Place of Death among the Chinese Oldest Old”,Journal of Applied Gerontology,vol.26,no.1,2007,pp.34～57.

結(jié)論

在現(xiàn)代醫(yī)院制度誕生前，人類的正常死亡通常發(fā)生在家中。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)日益進(jìn)入到世人的日常生活之中，人們的死亡地點也開始從家中轉(zhuǎn)向醫(yī)院。時至20世紀(jì)50年代，人死必在醫(yī)院的習(xí)俗已在發(fā)達(dá)國家成為不需多慮的慣習(xí)，現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)在醫(yī)院的使用，畢竟有可能最大限度地維持瀕于死亡的生命。盡管如此，死亡地點向醫(yī)院轉(zhuǎn)移在20世紀(jì)70年代引發(fā)了西方知識界部分學(xué)者的質(zhì)疑。例如，奧地利哲學(xué)家伊萬·伊利奇在《醫(yī)學(xué)的報應(yīng)》一書中指出，死亡地點以醫(yī)院為主的趨勢，意味著死亡問題的過度醫(yī)學(xué)化，而死亡的過度醫(yī)學(xué)化，卻又是社會生活過度醫(yī)學(xué)化的一部分，在死亡的醫(yī)學(xué)化背后，是世人不能接受死亡自然屬性的社會思潮。*Ivan Illich,Medical Nemesis:the Expropriation of Health,New York:Bantam Books Inc.,1977.又如，法國歷史學(xué)家菲利普·阿里耶斯在《面對死亡的人》一書中指出，死亡的醫(yī)學(xué)化趨勢，有礙個人和家庭對臨終者的關(guān)懷，同時致使圍繞死亡的儀式安排和宗教情結(jié)大幅度貶值，甚至患者放棄治療的決定和在死亡發(fā)生后親屬穿戴喪服的行為，也被視為偏離社會規(guī)范的舉措。*Philippe Ariès,Western Attitudes toward Death,Baltimore and London:Johns Hopkins University Press,1975;Philippe Ariès,L’homme Devant la Mort,Paris: Seuil, 1977.

在當(dāng)代中國，死亡的醫(yī)學(xué)化問題也日益變得嚴(yán)重，其標(biāo)志是越來越多的中國公民在去世時不是死在家中，而是在醫(yī)院。但值得注意的是，這一趨勢明顯呈現(xiàn)出社會分層的烙印。換而言之，社會經(jīng)濟(jì)地位越高的中國公民越可能死在醫(yī)院。反之，社會經(jīng)濟(jì)地位越低的中國公民越可能死在家中。用另外一種方式表述，死亡醫(yī)學(xué)化的發(fā)生僅僅涉及一部分人。若以城鄉(xiāng)差異分類，城市居民比農(nóng)村居民更可能在醫(yī)院死亡；若以教育程度分類，學(xué)歷高者比學(xué)歷低者更可能在醫(yī)院死亡；若以職業(yè)分類，領(lǐng)導(dǎo)干部和政府機(jī)構(gòu)辦事人員比從事其他職業(yè)的人群更可能在醫(yī)院死亡。由此可以得出結(jié)論：農(nóng)村居民比城市居民則更可能在家中死亡；教育程度較低者比教育程度較高者更可能在家中死亡；工人、農(nóng)民以及商業(yè)和服務(wù)業(yè)人員比領(lǐng)導(dǎo)干部和政府機(jī)構(gòu)辦事人員更可能在家中死亡。在高齡老年人中，那些有公費醫(yī)療條件的老年人比其他老年人更可能在醫(yī)院死亡。反之則不然。

若要推測大致的因果關(guān)系，在醫(yī)院死亡的可能性較高和最高的人群，其社會地位顯然更為優(yōu)越，受醫(yī)療保險支持的力度更大、自己可以支付部分醫(yī)療費用的能力更強(qiáng)、獲得醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會更多、體檢可能更為頻繁，而且有可能對健康風(fēng)險更為警惕。相比之下，在醫(yī)院死亡的可能性較低和最低的人群，其社會地位顯然相對低下、支付醫(yī)療費用的能力較弱、享受醫(yī)療保險的額度有限、及時就醫(yī)的條件欠缺、接受體檢的次數(shù)可能較少，而且對疾病的警惕性有可能不足。

考慮到我國學(xué)界對人群死亡地點的研究還沒有將醫(yī)療保險額度、患者自己支付部分醫(yī)療費用的能力、醫(yī)療服務(wù)的可及程度或患者對體檢和健康風(fēng)險的重視程度納入分析，上述有關(guān)因果關(guān)系的推測雖然可能合理，但具體的結(jié)論還需要更多數(shù)據(jù)的公開和更多實證研究的發(fā)表方可做出。

至于同死亡地點相關(guān)的文化和倫理問題，筆者希望在他處另外加以討論，因為針對這兩個問題的討論不同于針對社會分層的討論，會分別涉及人們對待死亡的態(tài)度以及死亡逐步被醫(yī)學(xué)化的問題，因而需要采用不同的分析方式和問題意識有區(qū)別地展開討論?？尚业氖呛臀恼榕吭诒酒趪@云南麗江納西族的討論，*參見和文臻《與阿里耶斯對話——就死亡地點討論納西族死亡觀》，《思想戰(zhàn)線》2016年第2期。對影響到死亡地點分布的民族文化問題加以了分析，具有相當(dāng)?shù)膯⑹拘院烷_拓性，可供有興趣的讀者參考。

(責(zé)任編輯 陳斌)

作者簡介：景軍，清華大學(xué)社會學(xué)系教授、公共健康研究中心主任；袁兆宇，清華大學(xué)社會學(xué)系博士研究生、公共健康研究中心研究助理(北京，100084)。

基金項目：①清華大學(xué)人文社會科學(xué)振興基金項目“醫(yī)學(xué)人類學(xué)研究”階段性成果(2012WKYB021)