史艷敏　曲紅巖　魏　潔　(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院肝膽外科，河北　石家莊　050051)

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腸內(nèi)外營養(yǎng)支持對肝衰竭病人肝移植術(shù)后營養(yǎng)狀況、肝功能及炎性反應(yīng)的影響

史艷敏曲紅巖魏潔(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院肝膽外科，河北石家莊050051)

〔摘要〕目的探究腸內(nèi)營養(yǎng)( EN)與腸外營養(yǎng)( PN)聯(lián)合支持對肝衰竭病人肝移植術(shù)后營養(yǎng)狀況、肝功能及炎性反應(yīng)的影響。方法選擇2012年1月至2015年1月該院收治肝衰竭行肝移植患者70例;采用隨機數(shù)字法分為研究組( 37例)和對照組( 33例)，研究組患者給予EN聯(lián)合PN支持，對照組患者僅給予PN;在術(shù)后第1天和第10天觀察并比較兩組患者臨床指標、實驗室檢查指標及全身炎性反應(yīng)綜合征的發(fā)生情況。結(jié)果

治療10d后，研究組患者體重、上臂圍明顯高于對照組，術(shù)后住院時間明顯低于對照組( P＜0．05) ;術(shù)后第10天相對于術(shù)后第1天，兩組患者丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶( ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶( AST)、總膽紅素( TBIL)、直接膽紅素( DBIL)、C反應(yīng)蛋白( CRP)水平均出現(xiàn)顯著降低，血清總蛋白( TP)、清蛋白( ALB)、前清蛋白( PA)水平出現(xiàn)顯著上升( P＜0．05) ;術(shù)后10 d研究組ALT、TBIL、DBIL與CRP水平均顯著低于對照組( P＜0．05)，PA水平顯著高于對照組( P＜0．05) ;兩組全身炎性反應(yīng)綜合征的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 1．004; P= 0．316)。結(jié)論肝衰竭患者肝移植術(shù)后給予EN與PN聯(lián)合支持，能夠明顯改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、降低炎性反應(yīng)、促進肝功能恢復(fù)，是一種方便、安全、有效的臨床營養(yǎng)支持方法。

〔關(guān)鍵詞〕腸內(nèi)營養(yǎng);腸外營養(yǎng);肝移植

第一作者:史艷敏( 1978－)，女，主管護師，主要從事肝移植方面的研究。

肝移植是治療肝衰竭的有效措施〔1〕。由于大多數(shù)肝移植患者為終末肝病，術(shù)前肝功能處于代謝障礙狀態(tài)，機體糖、脂肪及蛋白質(zhì)的代謝紊亂，因此患者出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良〔2〕?；颊哌M行肝移植經(jīng)過手術(shù)應(yīng)激、肝臟冷缺血、熱缺血和缺血再灌注損傷的打擊，機體代謝情況進一步惡化，葡萄糖利用率下降，蛋白質(zhì)合成能力降低，分解增加，氮丟失加重〔3〕。此外，研究顯示肝移植患者疾病康復(fù)情況與患者術(shù)后營養(yǎng)支持存在密切關(guān)系〔4〕。因此對患者進行合理的營養(yǎng)支持能夠改善患者的營養(yǎng)狀況，降低炎癥反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生，對患者的康復(fù)具有重要意義〔5〕。目前，常規(guī)的營養(yǎng)支持主要包括腸外營養(yǎng)( PN)和腸內(nèi)營養(yǎng)( EN)。本研究旨在探究EN與PN聯(lián)合支持對肝衰竭病人肝移植術(shù)后營養(yǎng)狀況、肝功能及炎性反應(yīng)的影響。

1對象與方法

1. 1研究對象選擇2012年1月至2015年1月，我院收治肝衰竭行肝移植術(shù)患者70例。男49例，女21例;年齡33～74歲，平均( 49．38±8．19)歲，采用隨機數(shù)字法分為研究組( 37例)和對照組( 33例)。納入標準:①因肝衰竭進行同種異體原位肝移植患者;②肝移植后48 h能夠進行營養(yǎng)支持者;③均能夠在營養(yǎng)支持的狀態(tài)下過渡到正常飲食者;④所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，所有操作均符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)道德。排除標準:①術(shù)后早期出現(xiàn)急性腎衰竭者;②肝移植后1 w內(nèi)出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)影響肝功能評定者;③肝移植后2 w內(nèi)死亡者;④不滿足納入標準及研究中途退出者，兩組患者性別、年齡、Child－Pugh分級及主觀全面評價法( SGA)評價術(shù)前營養(yǎng)狀況比較，無統(tǒng)計學(xué)意義( P＞0．05)，見表1。

表1兩組患者一般資料比較(±s，n)

表1兩組患者一般資料比較(±s，n)

組別　n　　性別(男/女)　　年齡(歲，x ±s)　Child－Pugh分級　術(shù)前營養(yǎng)評價A級　B級　C級　中度營養(yǎng)不良　　重度營養(yǎng)不良研究組　37　26/11　49．82±7．39　4　17　16　20　17對照組　33　23/10　48．85±8．07　2　15　16　19　14 t或χ2/P值　0．003/0．958　?。?．529/0．301　2．087/0．149　0．088/0．767

1. 2方法

1. 2. 1一般處理所有患者均進行一般處理:①術(shù)前采用SGA評價營養(yǎng)狀況;②術(shù)后均給予嗎替麥考酚酯+他克莫司+激素的綜合方案行免疫抑制治療;③術(shù)后給予感染、抑酸、護肝等常規(guī)治療;④術(shù)后控制血糖水平維持穩(wěn)定;⑤對乙肝患者給予乙肝免疫球蛋白治療。

1. 2. 2營養(yǎng)支持對照組:患者術(shù)后給予PN支持，經(jīng)深靜脈導(dǎo)管給予營養(yǎng)支持，營養(yǎng)液配置按非蛋白質(zhì)熱量125．5 kJ ( 30 kCal·kg－1·d－1)，其中葡萄糖(武漢雙鶴藥業(yè))提供60%熱量，脂肪(力能，華瑞制藥有限公司)提供40%熱量，氨基酸(樂凡命，華瑞制藥有限公司)提供氮量按0．2 g/kg，氮∶熱為1∶125，術(shù)后第1天起經(jīng)深靜脈穿刺營養(yǎng)勻速輸注至術(shù)后10 d。

研究組:患者術(shù)后給予PN聯(lián)合EN支持，經(jīng)深靜脈導(dǎo)管給予營養(yǎng)支持，營養(yǎng)液配置及操作均與PN組相同，待患者腸道通氣后停止PN，改為正常飲食基礎(chǔ)上增加EN支持，患者給予能全力(由荷蘭紐迪西亞公司生產(chǎn))，經(jīng)患者鎖骨下深靜脈給予EN支持，本研究組患者能全力用量第1天給予500 ml，24 h勻速滴注。若未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，第2天用量增加至1 000 ml，第3天增至1 500 ml，維持此用量連續(xù)至第10 d，營養(yǎng)液溫度維持在25℃～30℃。

1. 3觀察指標( 1)臨床指標:患者體重、上臂肌圍、感染率、肛門排氣時間、ICU住院時間、術(shù)后住院時間。( 2)實驗室檢查指標:所有患者于手術(shù)后第1天與第10天取肘靜脈血，注入EDTA抗凝管中，室溫靜置0．5～1 h后3 000 r/min離心5 min取血清，血清置于室溫保存，并于2 h內(nèi)在HITACHI 7 600－110E全自動生化分析儀和ABBOTTAXSYM化學(xué)發(fā)光分析儀上檢測分析，①肝功能指標:天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶( AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶( ALT)、總膽紅素( TBIL)與直接膽紅素( DBIL) ;②營養(yǎng)狀態(tài)指標:清蛋白( ALB)、血清總蛋白( TP)、前清蛋白( PA) ;③炎性反應(yīng)指標: C反應(yīng)蛋白( CRP)。( 3)全身炎性反應(yīng)綜合征診斷標準:①體溫＞38℃或＜36℃;②呼吸＞20次/min或PaCO2＜ 4．3 kPa;③心率＞90次/min;④周圍血白細胞計數(shù)＜4．0×109/L或＞12．0×109/L或幼稚細胞＞0．1。具有兩項及以上上述體征即可診斷，并記錄手術(shù)前和營養(yǎng)治療10 d后患者全身炎性反應(yīng)綜合征的發(fā)生率。

1. 4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS16．0統(tǒng)計學(xué)軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2結(jié)果

2. 1術(shù)后10 d兩組患者一般臨床指標比較治療10 d后，研究組患者體重、上臂圍明顯高于對照組，術(shù)后住院時間明顯低于對照組( P＜0．05) ;兩組患者肛門排氣時間及ICU入住時間不存在差異( P＞0．05)，見表2。

表2術(shù)后10兩組患者一般臨床指標比較(±s)

表2術(shù)后10兩組患者一般臨床指標比較(±s)

組別　n　　體重( kg)　　上臂圍( cm)　　肛門排氣時間( d)　 ICU入住時間( d)　　術(shù)后住院時間( d)研究組　37　62．29±6．39　27．39±1．32　3．31±0．93　3．13±1．42　23．29±7．19對照組　33　53．39±5．04　26．43±1．55　3．52±0．87　3．24±1．31　36．39±9．89 t/P值　?。?．223/＜0．001　　－2．789/0．003　0．927/0．832　0．335/0．631　6．386/＜0．001

2. 2兩組患者術(shù)后1、10 d實驗室檢查指標比較術(shù)后1 d兩組患者各項實驗室檢查指標比較均無統(tǒng)計學(xué)意義( P＞0．05) ;術(shù)后10 d相對于術(shù)后1 d，兩組患者ALT、AST、TBIL、DBIL、CRP水平均顯著降低，TP、ALB、PA水平顯著上升( P＜0．05)，且術(shù)后10 d研究組ALT、TBIL、DBIL與CRP水平均顯著低于對照組( P＜0．05)，PA水平顯著高于對照組( P＜0．05)，見表3。

表3兩組患者術(shù)后1 d、10 d實驗室檢查指標比較(±s)

表3兩組患者術(shù)后1 d、10 d實驗室檢查指標比較(±s)

與治療前比較: 1) P＜0．05;與對照組比較: 2) P＜0．05

指標　　研究組( n=37)對照組( n=33)術(shù)后1 d　　術(shù)后10 d 術(shù)后1 d　　術(shù)后10 d ALT( U/L)　 988．28±329．12 84．32±78．391) 2)931．38±394．29 130．29±101．141)AST( U/L) 1 102．38±683．3961．29±55．291)993．48±534．93 78．39±43．391)TBIL(μmol/L) 122．18±66．29 17．26±12．281) 2)117．38±56．38 30．04±14．391)DBIL(μmol/L) 55．28±30．32 14．93±10．291) 2)55．73±21．03 26．73±12．391)TP( g/L)　 58．03±4．38　 63．16±3．011)　58．93±5．19　 62．19±2．891)ALB( g/L)　 41．29±3．72　 59．07±2．981)　40．83±4．72　 55．31±3．721)PA( g/L)　 157．26±30．28 351．38±54．291) 2)133．29±32．18 253．27±40．831)CRP( mg/L) 166．38±39．89 31．29±10．391) 2)170．38±34．38 68．39±20．381)

2. 3全身炎性反應(yīng)綜合征術(shù)后第10天研究組2例( 5．41%)患者發(fā)生全身炎性反應(yīng)綜合征，對照組4例( 12．12%)兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1．004; P=0．316)。

3討論

目前，肝移植是治療終末期肝病的常規(guī)方式，由于患者機體長期處于肝功能障礙狀態(tài)，機體糖、脂和蛋白質(zhì)的代謝紊亂，出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良。此外，患者肝移植手術(shù)創(chuàng)傷大，創(chuàng)傷后出現(xiàn)高應(yīng)激狀態(tài)，產(chǎn)生多種促分解激素，導(dǎo)致機體葡萄糖利用率和耐受能力下降，消耗機體更多的脂肪和蛋白質(zhì)來補充能量〔6〕，肝移植后早期患者肝功能恢復(fù)緩慢，進一步加重肝移植導(dǎo)致營養(yǎng)不良的程度。研究顯示，肝移植后給予患者進行腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持不僅能夠改善肝衰竭患者營養(yǎng)狀態(tài)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，而且可以促進肝功能的恢復(fù)，促進患者康復(fù)，較少并發(fā)癥的發(fā)生〔7〕。因此，術(shù)后給患者進行合理的營養(yǎng)支持具有重要意義。

常規(guī)的營養(yǎng)支持主要包括PN和EN兩種方式，研究顯示，兩種營養(yǎng)支持方式聯(lián)合對患者進行營養(yǎng)支持具有明顯的優(yōu)勢〔8〕，主要表現(xiàn)為:①PN聯(lián)合EN更符合人體生理，不僅給患者消化道提供豐富的營養(yǎng)，而且能夠維持腸道功能及結(jié)構(gòu)的完整性，降低感染的發(fā)生率〔9〕;②有利于肝功能、肝泌膽及肝代謝功能的恢復(fù)，避免肝內(nèi)膽汁淤積;③PN聯(lián)合EN能夠保護腸黏膜，預(yù)防腸道細菌易位，降低炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生〔10〕;④在改善患者營養(yǎng)、調(diào)理應(yīng)激和代謝反應(yīng)、提高免疫功能方面相對EN和PN單獨應(yīng)用均具有更明顯的優(yōu)勢;⑤PN聯(lián)合EN可以促進患者康復(fù)，降低住院時間以及住院費用。本研究結(jié)果說明兩種營養(yǎng)支持措施在改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)、促進肝細胞修復(fù)、加快膽汁生成與分泌、降低機體炎癥反應(yīng)方面均具有明顯優(yōu)勢，但給予EN聯(lián)合PN支持較PN支持具有更明顯的優(yōu)勢，與既往報道結(jié)果相一致〔11〕。此外，EN聯(lián)合PN對改善患者營養(yǎng)狀態(tài)方面、促進患者肝功能恢復(fù)方面較PN具有更為明顯的優(yōu)勢，且與既往報道一致〔12〕。兩組患者全身炎性反應(yīng)綜合征發(fā)生率與既往研究存在不一致〔13〕，其原因可能與本研究納入研究對象例數(shù)較少有關(guān)。

4參考文獻

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〔2015－05－23修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)

基金項目:河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題計劃( 20110414)

〔中圖分類號〕R65

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202( 2016) 02-0375-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 056