張　逸　(寧波市濅州人民醫(yī)院　寧波大學(xué)附屬州醫(yī)院泌尿外科，浙江　寧波　315040)

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經(jīng)尿道電切術(shù)聯(lián)合吉西他濱膀胱灌注治療老年膀胱癌的臨床療效

張逸(寧波市濅州人民醫(yī)院寧波大學(xué)附屬州醫(yī)院泌尿外科，浙江寧波315040)

〔摘要〕目的探討應(yīng)用經(jīng)尿道電切術(shù)聯(lián)合吉西他濱膀胱灌注治療老年膀胱癌的臨床療效。方法選擇老年膀胱癌患者48例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀(guān)察組，兩組患者行經(jīng)尿道電切術(shù)，按照腫瘤大小、深淺、內(nèi)外進(jìn)行切除。切除范圍選定:腫瘤以及其基底部周?chē)s2 cm的正常膀胱黏膜組織。術(shù)后所有患者行膀胱灌注，對(duì)照組膀胱灌注液為吡柔比星20 mg + 0．9%氯化鈉注射液50 ml，觀(guān)察組膀胱灌注液為吉西他濱1．0 g +0．9%氯化鈉注射液50 ml，經(jīng)尿管注入膀胱留置，膀胱灌注每周1次，共6次，以后每2 w 1次，共6次，以后每月1次，共6次，至2個(gè)月1次，直到患者術(shù)后2年。每3～6個(gè)月復(fù)查一次膀胱鏡，發(fā)現(xiàn)可疑腫物可以活檢來(lái)明確。治療結(jié)束后比較兩組患者1年及2年復(fù)發(fā)率、評(píng)價(jià)治療前后患者生活質(zhì)量、中位進(jìn)展時(shí)間、中位生存期以及2年生存率以及記錄治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果觀(guān)察組1年及2年復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組( P＜0．05)。治療后對(duì)照組以及觀(guān)察組與兩組患者治療前情況相比均有所改善( P＜0．05)，且觀(guān)察組的改善情況相比較對(duì)照組更為明顯( P＜0．05)。治療后觀(guān)察組患者的中位進(jìn)展時(shí)間、中位生存期以及2年生存率均顯著高于對(duì)照組( P＜0．05)。觀(guān)察組總不良反應(yīng)發(fā)生率為270．83%，明顯低于對(duì)照組( 337．50%，P＜0．05)。結(jié)論應(yīng)用經(jīng)尿道電切術(shù)聯(lián)合吉西他濱膀胱灌注治療老年膀胱癌，復(fù)發(fā)率較低，能顯著改善患者生存質(zhì)量及臨床癥狀，提高生存率且不良反應(yīng)相對(duì)較少，值得臨床推廣。

〔關(guān)鍵詞〕經(jīng)尿道電切術(shù);吉西他濱;膀胱灌注;膀胱癌

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤之一〔1〕，其中70%～80%為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌〔2〕，非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌早期可行經(jīng)尿道腫瘤切除術(shù)，早期手術(shù)雖切除率高，但術(shù)后3～5年內(nèi)存在50%～70%的腫瘤復(fù)發(fā)率〔3，4〕，而復(fù)發(fā)腫瘤的惡性程度較高具有強(qiáng)浸潤(rùn)力。鑒于膀胱癌術(shù)后易復(fù)發(fā)的特性，臨床治療配合術(shù)后膀胱灌注，因此選擇合適的藥物對(duì)患者臨床療效有著重要影響〔5～7〕。本研究旨在評(píng)價(jià)膀胱癌患者行尿道電切術(shù)聯(lián)合膀胱灌注對(duì)于老年膀胱癌患者的復(fù)發(fā)率以及對(duì)生存質(zhì)量的影響。

1資料與方法

1. 1一般資料選取2009年1月至2012年1月于我院泌尿外科所接收治療的老年膀胱癌患者48例。納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均經(jīng)過(guò)病理學(xué)檢查確診為表淺移行細(xì)胞癌，單發(fā)34例，多發(fā)14例;直徑0．7～2．6 cm; TNM分期為Ⅰ期至Ⅱ期，化療前患者血常規(guī)及肝腎功能、心電圖無(wú)異常。無(wú)其他化療禁忌，排除標(biāo)準(zhǔn):非原發(fā)膀胱癌患者，患有嚴(yán)重心、肺、腎、造血系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)疾病的患者，對(duì)本組研究所用藥物過(guò)敏者，患者精神異常依從性較差。隨機(jī)將患者分為對(duì)照組以及觀(guān)察組。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0．05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1兩組患者的一般資料比較( n=24)

1. 2方法所有患者行經(jīng)尿道電切術(shù)，選擇120～160 W功率的電切鏡，電凝功率設(shè)定60～80 W。低壓灌注液選擇5%氯化鈉注射液?；颊卟捎媒厥?，硬膜外麻醉，手術(shù)程序如下:首先將電切鏡置入膀胱內(nèi)，術(shù)者觀(guān)察輸尿管開(kāi)口的位置，與腫瘤的大小、部位、數(shù)量。根據(jù)腫物大小，深淺，內(nèi)外逐一切除。切除范圍選定:腫瘤以及其基底部2 cm的正常膀胱黏膜組織。手術(shù)切除原則為:自病灶外側(cè)辨認(rèn)為正常組織處向內(nèi)側(cè)切、由淺至深，并完整切除，直到切除深度達(dá)到淺肌層。切除后取正常組織邊緣活檢明確有無(wú)腫瘤殘存。用蒸餾水反復(fù)沖洗膀胱以及電灼基底創(chuàng)面和周?chē)ｐつそM織，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)出血后，置入三腔氣囊導(dǎo)尿管，留置時(shí)間為5～7 d。

所有患者行膀胱灌注:術(shù)后1 w，對(duì)照組選擇吡柔比星為膀胱灌注液，濃度為20 mg + 0．9%氯化鈉注射液50 ml，觀(guān)察組膀胱灌注液為吉西他濱1．0 g +0．9%氯化鈉注射液50 ml經(jīng)尿管注入膀胱留置，患者變換體位，充分灌注，按照仰臥位、俯臥位、左側(cè)臥位及右側(cè)臥位的順序，每20 min變換體位，灌注液應(yīng)在膀胱內(nèi)保留不少于2 h。膀胱灌注每周1次，共6次，再每2 w 1次，共6次，再每月1次，共6次，再每2個(gè)月1次，至術(shù)后2年。3個(gè)月復(fù)查一次膀胱鏡，發(fā)現(xiàn)可疑立即活檢明確。

1. 3觀(guān)察指標(biāo)和臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔8，9〕觀(guān)察兩組患者1年及2年內(nèi)復(fù)發(fā)情況。采用腫瘤病人生活質(zhì)量評(píng)分( QOL)對(duì)治療前后患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估:共12個(gè)條目，5個(gè)等級(jí)，滿(mǎn)分60分，分值越高生活質(zhì)量越好。采用QLQ－OES18量表對(duì)患者癥狀改善進(jìn)行評(píng)估。兩組患者的中位進(jìn)展時(shí)間、中位生存期以及3年生存率的比較。在治療期間密切觀(guān)察兩組患者的血尿常規(guī)、肝腎功，記錄治療過(guò)程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1. 4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17．0軟件包進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2. 1兩組患者1年及2年內(nèi)復(fù)發(fā)情況觀(guān)察組1年及2年復(fù)發(fā)率( 8．33%和8．33%)均低于對(duì)照組( 16．67%和20．83%，χ2= 7．85、8．59，P＜0．05)。

2. 2兩組患者生存質(zhì)量比較觀(guān)察組與對(duì)照組患者治療前的生存質(zhì)量評(píng)分并無(wú)明顯差異〔( 53．12±8．89) vs( 53．45±9．56)分，P＞0．05〕。治療后對(duì)照組〔( 60．76±6．56)分〕以及觀(guān)察組〔( 71．57±5．86)分〕與治療前相比均有所改善( P＜0．05)觀(guān)察組改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組( P＜0．05)。

2. 3兩組患者的中位進(jìn)展時(shí)間、中位生存期以及2年生存率的比較治療后，觀(guān)察組患者的中位進(jìn)展時(shí)間〔( 32．80±1．24)個(gè)月〕、中位生存期〔( 33．93±1．62)個(gè)月〕以及2年生存率〔( 58．64±2．20) %〕均顯著高于對(duì)照組〔( 28．10±1．09)、( 29．10±1．45)、( 53．19±2．11) %，均P＜0．05〕。

2. 4兩組患者不良反應(yīng)觀(guān)察觀(guān)察組總不良反應(yīng)發(fā)生率為270．83%，明顯低于對(duì)照組( 337．50%，P＜0．05)。觀(guān)察組在惡心、嘔吐、腹瀉、白細(xì)胞減少、肝腎功能異常、放射性脊髓炎、肺損傷方面發(fā)生率明顯低于對(duì)照組( P＜0．05)，見(jiàn)表2。

表2兩組患者不良反應(yīng)觀(guān)察〔n( %)，n=24〕

3討論

膀胱癌的發(fā)病原因主要與化學(xué)病因、生物學(xué)病因、缺乏微量元素及維生素、遺傳因素等相關(guān)〔10，11〕。膀胱腫瘤的治療方法主要是行尿道電切術(shù)和膀胱部分切除術(shù)，因而根治性膀胱全切術(shù)對(duì)患者日后生活造成極大影響，故在臨床上的應(yīng)用日趨減少，但膀胱癌具有多中心性、多發(fā)性等的特點(diǎn)，若行保留膀胱的手術(shù)，患者存在復(fù)發(fā)率高的風(fēng)險(xiǎn)，早期復(fù)發(fā)率可為60%～70%。膀胱灌注化療藥物治療是降低膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率的有效方法。國(guó)際上推薦膀胱電切術(shù)配合卡介苗灌注對(duì)預(yù)防膀胱癌復(fù)發(fā)具有一定效果，但卡介苗對(duì)身體具有極大的毒副作用〔12〕。吉西他濱是一種較新的脫氧胞苷產(chǎn)物，其代謝產(chǎn)物可以抑制腫瘤細(xì)胞內(nèi)的DNA合成及復(fù)制。有研究表明，吉西他濱全身聯(lián)合化療治療晚期膀胱癌的療效確切，且具有不良反應(yīng)少的優(yōu)勢(shì)，因此患者耐受性好，目前已成為轉(zhuǎn)移性膀胱癌首選的化療方案〔13～15〕。綜上所述，本文結(jié)果表明，應(yīng)用經(jīng)尿道電切術(shù)聯(lián)合吉西他濱膀胱灌注治療老年膀胱癌，復(fù)發(fā)率較低，能顯著改善患者生存質(zhì)量及臨床癥狀，提高生存率且不良反應(yīng)相對(duì)較少，值得臨床推廣。

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〔2014－09－19修回〕

(編輯安冉冉/曹夢(mèng)園)

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R737. 14

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202( 2016) 02-0358-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 048

第一作者:張逸( 1979－)，男，副主任醫(yī)師，主要從事泌尿系腫瘤及結(jié)石研究。