薛金偉　戴富強姜源濤　凌　麗　許玉娜曹　婧張　敏焦建寶(河北大學附屬醫(yī)院，河北　保定　07000)

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人工股骨頭置換與防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療高齡穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效比較

薛金偉戴富強1姜源濤凌麗許玉娜2曹婧2張敏3焦建寶
(河北大學附屬醫(yī)院，河北保定071000)

〔摘要〕目的探討人工股骨頭置換術(shù)和防旋型股骨近端髓內(nèi)釘( PFNA)內(nèi)固定術(shù)治療高齡穩(wěn)定型粗隆間骨折的療效。方法選擇年齡＞80歲的穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者60例。隨機分為人工股骨頭置換組和PFNA組各30例，回顧分析兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時長、臥床時間、術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率、死亡率等，并進行比較;隨訪6個月，比較兩組術(shù)后1、3、6個月時髖關(guān)節(jié)功能評分。結(jié)果人工股骨頭置換組臥床時間、術(shù)后1、3個月髖關(guān)節(jié)功能評價、術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率、內(nèi)科并發(fā)癥加重率、死亡率均優(yōu)于PFNA組( P＜0．05) ;而PFNA組住院期間總費用、術(shù)中出血量優(yōu)于人工股骨頭置換組( P＜0．05)。結(jié)論人工股骨頭置換較PFNA內(nèi)固定術(shù)可更好地促進患者術(shù)后早期恢復，減少術(shù)后靜脈血栓形成，提高患者生活質(zhì)量，降低死亡率，但存在住院費用高、術(shù)中出血量大的問題。因此，選擇何種手術(shù)方式應綜合考慮患者的各種因素，使患者取得最大的臨床受益。

〔關(guān)鍵詞〕股骨粗隆間骨折;人工股骨頭置換術(shù); PFNA;髖關(guān)節(jié)功能評分

1河北大學2望都縣中醫(yī)醫(yī)院3望都縣醫(yī)院

第一作者:薛金偉( 1978－)，男，博士，碩士生導師，副主任醫(yī)師，主要從事骨與關(guān)節(jié)損傷、周圍神經(jīng)損傷與再生的相關(guān)研究。

股骨粗隆間骨折是老年人常見的低能量損傷〔1〕，目前，絕大多數(shù)觀點認為此類骨折手術(shù)治療優(yōu)于保守治療〔2〕，并認為以防旋型股骨近端髓內(nèi)釘( PFNA)為代表的髓內(nèi)固定是最有效的治療方法〔3〕。但對高齡股骨粗隆間骨折患者來說，由于多有嚴重的骨質(zhì)疏松和多種內(nèi)科合并疾病以及多臟器功能減退，即使行PFNA，術(shù)后大多數(shù)患者仍因內(nèi)固定不穩(wěn)定、切割等因素不能實現(xiàn)早期下地〔4〕，以致30%的高齡股骨粗隆間骨折患者死于骨折后6個月內(nèi)。有學者采用人工股骨頭置換也取得了不錯的療效〔5～8〕。因此，對手術(shù)方式的選擇仍有較大的爭議。本文通過對比人工股骨頭置換術(shù)和PFNA內(nèi)固定術(shù)治療高齡穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的效果，為臨床手術(shù)方式的選擇提供幫助和依據(jù)。

1資料與方法

1. 1一般資料選擇2012年1月至2015年1月我院收治的高齡穩(wěn)定型粗隆間骨折患者60例，按Jensen－Evans分型為Ⅰ型或Ⅱ型，年齡均＞80歲，隨機分成兩組，各30例。人工股骨頭置換組:Ⅰ型12列，Ⅱ型18例;男10例，女20例，平均年齡( 86．87±5．47)歲。PFNA組:Ⅰ型10例，Ⅱ型20例;男12例，女18例;平均年齡( 87．73±5．91)歲。人工股骨頭置換組術(shù)前合并內(nèi)科疾病者25例，其中高血壓18例、糖尿病9例、腦血管病變20例、冠心病15例、慢性阻塞性肺疾病7例、慢性腎功能不全1例，合并2種以上內(nèi)科疾病者18例; PFNA組術(shù)前合并內(nèi)科疾病者26例，其中高血壓20例、糖尿病10例、腦血管病變18例、冠心病13例、慢性阻塞性肺疾病6例、慢性腎功能不全1例，合并2種以上內(nèi)科疾病者19例。所有參加手術(shù)的術(shù)者均具有熟練的人工股骨頭置換術(shù)和PFNA內(nèi)固定術(shù)經(jīng)驗，所有手術(shù)均為同一組人員完成。排除標準:年齡＜80歲者、原發(fā)性或繼發(fā)性骨腫瘤等病理性骨折者、傷前就有嚴重的髖關(guān)節(jié)疾病者、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良者、代謝性骨病者、術(shù)前有明顯手術(shù)禁忌證者。兩組患者年齡、性別、骨折類型、術(shù)前并發(fā)癥的比較無統(tǒng)計學意義( P＞0．05)。

1. 2術(shù)前準備患者入院后即行皮牽引，并完善相關(guān)術(shù)前檢查。對有心、肺、腎、腦疾病的患者，積極請相關(guān)科室會診進行相關(guān)的治療和調(diào)整。所有患者在術(shù)前準備完整及內(nèi)科疾病調(diào)整允許手術(shù)后采取手術(shù)治療，一般為入院后2～4 d。

1. 3治療

1. 3. 1人工股骨頭置換術(shù)選擇硬膜外麻醉或全麻，優(yōu)先選用硬膜外麻醉?；颊呷?cè)臥位，采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，以大轉(zhuǎn)子為中心作一弧形切口長約8 cm，依次切開皮膚、皮下組織，銳鈍交替逐層剝離，暴露關(guān)節(jié)囊及骨折處，切開關(guān)節(jié)囊，大小粗隆有骨折的首先給予鈦絲捆扎固定，在距小粗隆上約1～2 cm處截骨，并取出股骨頭，骨折復位時盡可能保留較大骨片，復位大、小粗隆的解剖位置，重建股骨距，然后1．0的鈦絲捆綁固定或用克氏針張力帶固定，關(guān)節(jié)置換過程中盡可能保留大、小粗隆上附著的肌肉或進行合理重建。常規(guī)處理髓腔，采用水泥型加長柄人工股骨頭，如果股骨距相對完整也可采用普通水泥柄，待骨水泥硬化后，檢查骨及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，沖洗后，放置引流管，縫合關(guān)節(jié)囊，重建肌肉止點，逐層縫合。術(shù)中出血量用濕紗布計算法測定。

1. 3. 2 PFNA內(nèi)固定術(shù)選擇硬膜外麻醉或全麻，優(yōu)先選用硬膜外麻醉?；颊哐雠P于骨科手術(shù)牽引床上，患肢固定于牽引架上，健肢外展，患側(cè)內(nèi)收內(nèi)旋15°。先在G型臂下利用牽引床，牽引閉合復位，盡可能恢復股骨距內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性，維持牽引。以股骨大粗隆頂端頂點為起點，向近端縱行切開皮膚長約5 cm，逐層分離暴露大粗隆，在大粗隆頂點稍內(nèi)側(cè)用開口器開口，沿開口處置入導針，透視見到針位置佳后依次擴髓，植入適當長度及粗細PFNA主釘，透視見主釘在正側(cè)位上均位于股骨中心，骨折復位良好。打入導針于股骨頸內(nèi)，正位導針位于股骨頭頸中線偏下靠近股骨距，側(cè)位在股骨頸正中，電鉆擴髓，植入適當長度的螺旋刀片，在到達位置后鎖定刀片，擰上遠端交鎖螺釘和尾帽。沖洗，逐層縫合切口。術(shù)中出血量用濕紗布計算法測定。

1. 3. 3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)抗炎抗凝治療，兩組患者均術(shù)后1 d開始股四頭肌收縮鍛煉，人工股骨頭置換組3 d后可以床上起坐，5 d后可在助行器幫助下下床活動，并根據(jù)患者個人情況逐步恢復功能鍛煉。PFNA組3 d后可以床上起坐，術(shù)后5 d可根據(jù)自身情況拄雙拐患肢不負重下地鍛煉，術(shù)后4 w復查拍片后根據(jù)骨折情況逐步增加負重。兩組患者均術(shù)后7 d常規(guī)復查X線片及患肢動靜脈超聲，術(shù)后1、3、6個月定期復查髖關(guān)節(jié)正側(cè)位、下肢動靜脈超聲及髖關(guān)節(jié)評分。

1. 4療效判定根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評分評定術(shù)后1、3、6個月髖關(guān)節(jié)功能，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差，評分均由同一個人完成。兩組患者均獲得隨訪，平均隨訪6個月，隨訪期間人工股骨頭置換組內(nèi)科合并疾病加重7例，死亡1例; PFNA組內(nèi)科合并疾病加重17例，死亡6例。

1. 5統(tǒng)計學方法應用SPSS16．0軟件，計量資料組間比較采用兩獨立樣本的t或t'檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2結(jié)果

2. 1兩組患者一般情況比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院總費用、臥床時間比較差異顯著( P＜0．05)，見表1。

表1兩組患者一般情況比較( x ±s，n=30)

2. 2 Harris髖關(guān)節(jié)評分術(shù)后1個月Harris髖關(guān)節(jié)評分示人工股骨頭置換組優(yōu)良率70．0%，平均得分70．4±5．0; PFNA組優(yōu)良率32．1%，平均得分37．7±9．1，明顯低于人工股骨頭置換組( P＜0．05)。術(shù)后3個月，人工股骨頭置換組優(yōu)良率75．9%，平均得分74．7±6．0; PFNA組優(yōu)良率68．0%，平均得分69．1± 7．1，明顯低于人工股骨頭置換術(shù)組( P＜0．05)。術(shù)后6個月人工股骨頭置換組優(yōu)良率82．8%，平均得分82．6±6．9; PFNA組優(yōu)良率83．3%，平均得分80．5±6．9，雖低于人工股骨頭置換組，但無統(tǒng)計學差異( P＞0．05)。

2. 3兩組并發(fā)癥比較人工股骨頭置換組術(shù)后深靜脈血栓形成率( 5例)、內(nèi)科并發(fā)癥加重率( 7例)、死亡率( 1例)低于PFNA組(分別為12、17、6例) ( P＜0．05)。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生內(nèi)固定物斷裂、再骨折、假體松動、嚴重髖內(nèi)翻畸形等嚴重并發(fā)癥。有個別病例出現(xiàn)尿道感染、壓力性潰瘍、切口紅腫、切口滲出等，經(jīng)切口換藥、抗感染等治療康復，切口均一期愈合。

3討論

英國國立健康與臨床研究所建議，股骨粗隆間骨折發(fā)生48 h內(nèi)宜行手術(shù)治療〔9〕，手術(shù)推遲時間越長死亡率越高，手術(shù)時間越早越能提高最終治療效果〔10〕。但患者內(nèi)科并發(fā)癥不容忽視，美國麻醉師協(xié)會認為評分在2．3分以上，死亡率同樣也會升高〔11〕。因此，既要考慮盡早手術(shù)、減少手術(shù)等待時間，同時也需要調(diào)整患者伴有的內(nèi)科疾病。本研究對術(shù)前合并有內(nèi)科疾病者請相關(guān)科室會診治療，術(shù)后多學科協(xié)調(diào)處理內(nèi)科疾病，圍術(shù)期未發(fā)生內(nèi)科疾病加重及死亡的病例。

目前，對于高齡穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折如何降低患者并發(fā)癥、致殘率及死亡率和選擇何種手術(shù)方式仍存在爭議，但采用手術(shù)治療已成共識?；颊咴谀苣褪苁中g(shù)的前提下，術(shù)后早期負重活動能夠減少壓力性潰瘍、泌尿器感染、肺部感染、肺不張及下肢靜脈血栓等早期并發(fā)癥的發(fā)生。在內(nèi)固定治療方面，以中心性固定的PFNA治療最為推崇，但術(shù)后過早負重仍然會導致骨折移位、內(nèi)固定斷裂、再骨折等風險的增加〔12，13〕，尤其老年患者往往伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，即使對于穩(wěn)定型粗隆間骨折，PFNA術(shù)后往往也需臥床4 w以上，甚至更長，其通過內(nèi)固定物實現(xiàn)骨折穩(wěn)定進而早期下地的優(yōu)勢已不復存在。

本研究發(fā)現(xiàn)，PFNA術(shù)在術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院總費用方面較人工股骨頭置換術(shù)有一定優(yōu)勢，但人工股骨頭置換術(shù)可大大縮短患者的臥床時間，這正是高齡股骨粗隆間骨折患者最需要的。人工股骨頭置換術(shù)在控制內(nèi)科并發(fā)癥及降低死亡率方面優(yōu)于PFNA組，同時也能降低深靜脈血栓的發(fā)生率，這些都降低了術(shù)后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。同時，由于人工股骨頭置換可以早期下地活動，關(guān)節(jié)功能也達到快速恢復。本研究也證實了人工股骨頭置換術(shù)能促進患者早期的功能恢復，晚期與內(nèi)固定治療功能相似。

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〔2015－05－13修回〕

(編輯李相軍)

·其他·

通訊作者:焦建寶( 1964－)，男，主任醫(yī)師，碩士生導師，主要從事骨與關(guān)節(jié)損傷、周圍神經(jīng)損傷與再生的相關(guān)研究。

〔中圖分類號〕R683. 42

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202( 2016) 02-0401-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 070