張　清　馬思杰　王曉瑛(上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，上?！?0007)

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地佐辛、芬太尼預(yù)防老年患者全麻拔管期反應(yīng)效果

張清馬思杰王曉瑛1(上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，上海200071)

〔摘要〕目的探討地佐辛對老年患者全麻拔管期反應(yīng)的預(yù)防效果。方法60例擇期全麻下行腹部手術(shù)的老年患者，隨機(jī)分為地佐辛組( D組，n=30)和芬太尼組( F組，n=30)。D組關(guān)腹前給予靜脈注射地佐辛5 mg，F(xiàn)組給予芬太尼0．5 mg。記錄患者誘導(dǎo)前( T0)、術(shù)畢( T1)、拔管時( T2)、拔管后5 min( T3)、10 min( T4)各時點患者的收縮壓( SBP)、舒張壓( DBP)、心率( HR)水平，自主呼吸恢復(fù)時間、呼之睜眼時間、拔管時間;回病房前VAS評分及不良反應(yīng)。結(jié)果兩組圍拔管期各時點心血管反應(yīng)相似( P＞0．05) ;兩組自主呼吸恢復(fù)時間、呼之睜眼時間、拔管時間、回病房前VAS評分無顯著差異( P＞0．05) ; D組躁動、拔管后呼吸抑制發(fā)生率明顯低于F組( P＜0．05)。結(jié)論地佐辛可以安全有效用于老年患者全麻圍拔管期，不良反應(yīng)少，效果優(yōu)于芬太尼。

〔關(guān)鍵詞〕地佐辛;芬太尼;全身麻醉;氣管拔管反應(yīng)

1長征醫(yī)院閘北分院麻醉科

第一作者:張清( 1970－)，女，碩士，主任醫(yī)師，主要從事麻醉學(xué)基礎(chǔ)與臨床研究。

研究表明，全麻患者拔管期疼痛、吸痰、嗆咳和導(dǎo)管刺激可出現(xiàn)躁動和血壓上升，心率增快等心血管不良事件的發(fā)生〔1〕，對老年患者尤為不利。地佐辛是國內(nèi)新上市的混合型阿片受體激動與拮抗劑，緩解手術(shù)引起的中重度疼痛。我院在拔管期應(yīng)用地佐辛，患者血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，麻醉恢復(fù)較好。

1資料與方法

1. 1病例選擇與分組2011年5月至2012年6月美國麻醉師協(xié)會( ASA)Ⅰ～Ⅲ級、擇期全麻下行普外科腹部手術(shù)的老年患者60例，其中男33例，女27例。年齡65～80〔平均( 70± 7．21)〕歲。體重47～81〔平均( 63±11)〕kg。手術(shù)類型:結(jié)腸腫瘤行腫瘤根治術(shù);胃潰瘍、胃腫瘤行胃大部切除術(shù)或胃癌根治術(shù);非梗阻性膽道疾病行經(jīng)腹膽囊切除和(或)膽總管切開引流術(shù)。患者無吸毒史，無長期使用阿片類藥物史及麻醉藥物成癮史。隨機(jī)分為地佐辛組( D組，n=30)、芬太尼組( F組，n=30)。1. 2麻醉與監(jiān)測入室后開放右頸內(nèi)靜脈輸液，并行橈動脈直接測壓。常規(guī)監(jiān)測血壓( IBP)、心電圖、SaO2和呼氣末二氧化碳分壓。咪達(dá)唑侖0．03～0．05 mg/kg、芬太尼2～3 μg/kg、維庫溴銨0．1 mg/kg和依托咪酯0．2～0．4 mg/kg麻醉誘導(dǎo)。持續(xù)泵入丙泊酚，間斷靜注芬太尼和維庫溴銨維持麻醉。根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度間斷吸入異氟醚。于手術(shù)結(jié)束前30 min停吸異氟醚，停用維庫溴胺;丙泊酚至手術(shù)結(jié)束時停用。關(guān)腹前芬太尼總用量6～8 μg/kg。手術(shù)結(jié)束關(guān)腹前，D組靜脈注射地佐辛5 mg，B組靜脈注射芬太尼0．05 mg。有自主呼吸后靜注新斯的明0．02 mg/kg和阿托品0．01 mg/kg拮抗肌松藥作用。拔管指征為:①病人意識恢復(fù)，按指令睜眼;②自主呼吸平穩(wěn)，潮氣量＞7 ml/kg，呼吸＞10次/min;吸入空氣10 min，SpO2≥95%或SpO2下降不超過術(shù)前的5%;③咳嗽和吞咽反射恢復(fù)，肌張力恢復(fù)正常。術(shù)中IBP、心電圖、SaO2和呼氣末二氧化碳分壓。

1. 3觀察指標(biāo)①手術(shù)時間、關(guān)腹時間、術(shù)中輸液量、出血量。術(shù)畢停止用藥后自主呼吸恢復(fù)時間、呼之睜眼時間、拔管時間、蘇醒期躁動例數(shù)及比例、拔管后呼吸抑制(定義為SaO2＜95 %或SaO2下降超過術(shù)前的5%)例數(shù)及比例?；夭》壳盎颊遃AS評分。②記錄兩組患者誘導(dǎo)前( T0)、術(shù)畢( T1)、拔管時( T2)、拔管后5 min( T3)、10 min( T4)各時點患者的心率( HR)、收縮壓( SBP)、舒張壓( DBP)值。

1. 4各項評分標(biāo)準(zhǔn)及不良反應(yīng)躁動定義為躁動評分≥1分。躁動評分: 0分為安靜、合作; 1分為吸痰等刺激時肢體有躁動; 2分為無刺激時也有掙扎，但不要醫(yī)護(hù)人員制動; 3分為激烈掙扎，需要多人按住。視覺模擬評分( VAS) : 0分為無痛，10分為劇烈疼痛。

1. 5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS11．5軟件進(jìn)行t及χ2檢驗。

2結(jié)果

2. 1一般資料兩組性別、年齡、體重、手術(shù)種類、ASA分級，手術(shù)時間、關(guān)腹時間、術(shù)中輸液量、出血量比較無統(tǒng)計學(xué)意義( P＞0．05)。全組手術(shù)時間( 1～2．6) h，平均( 2．10±0．36) h;關(guān)腹時間( 0．4～0．7) h，平均( 0．52±0．14) h;出血量( 50～400) ml，平均( 180±43) ml;輸液量800～2 250〔平均( 1 138±175) ml〕。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)時間、關(guān)腹時間、輸液量、出血量等一般情況方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P＞0．05)。見表1。

2. 2拔管期血流動力學(xué)變化D組、F組T3、T4時點SBP、DBP值明顯低于T2時點( P＜0．05) ; D組、F組T2時點HR、SBP、DBP值與T0、T1比較差異無顯著性( P＞0．05)。見表2。2. 3術(shù)后患者恢復(fù)情況比較兩組患者自主呼吸恢復(fù)時間、呼之睜眼時間、拔管時間、回病房前VAS評分無顯著差異( P＞0．05)。F組蘇醒期躁動比例明顯高于D組，F(xiàn)組拔管后呼吸抑制例數(shù)及比例明顯高于D組(均P＜0．05)。見表3。

表1兩組病人一般資料( n=30)

表2兩組患者氣管拔管期血流動力學(xué)變化(±s，n=30)

表2兩組患者氣管拔管期血流動力學(xué)變化(±s，n=30)

與T2比較: 1) P＜0．05

指標(biāo)　　組別　T0　T1　T2　　拔管后T3　T4 HR(次/min)　 D組　72．78±11．56　70．64±10．11　75±6．6　70±13．72　65．34±11．27 F組　70．14±13．31　68．87±13．21　68±7．2　72±15．77　63．56±14．61 SBP( mmHg)　 D組　134．23±12．38　132．14±20．13　142．23±22．76　103．22±12．671)　101．38±17．231)F組　131．38±12．24　129．88±21．20　139．68±24．31　101．76±14．051)　100．89±15．261)DBP( mmHg)　 D組　71．43±10．25　75．43±10．17　77．22±11．81　65．87±11．401)　60．76±9．811)F組　72．62±11．18　72．72±12．15　78．45±10．76　64．71±13．571)　61．83±10．051)

表3術(shù)后患者恢復(fù)情況比較( n，n=30)

3討論

圍拔管期反應(yīng)的機(jī)制與氣管插管反應(yīng)類似，即交感－腎上腺系統(tǒng)活動增強(qiáng)，導(dǎo)致心率、心肌收縮力、全身和肺血管阻力增加〔2〕。由于拔管期病人的耐受能力、氣管導(dǎo)管通暢的保證都與術(shù)前有所不同，一旦發(fā)生，更為危險，特別對于老年患者。在拔管期應(yīng)用負(fù)性心血管系統(tǒng)藥物如艾司洛爾、烏拉地爾等，可以減輕血壓、心率的過度變化，但不能抑制因疼痛、氣道刺激引起的躁動。而阿片類鎮(zhèn)痛藥如芬太尼、舒芬太尼、能一定程度減輕圍拔管期的過度心血管反應(yīng)和疼痛等引起的躁動，但存在嗜睡、呼吸抑制等缺點〔3〕，影響患者圍術(shù)期安全。地佐辛是鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與嗎啡相似的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，靜脈注射5 mg地佐辛的止痛作用與5 mg嗎啡相似〔4，5〕。芬太尼阿片μ受體結(jié)合能力較嗎啡強(qiáng)，止痛作用是嗎啡的80～100倍〔6〕。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在拔管期對老年患者的心血管反應(yīng)的影響是相似的。關(guān)腹前靜脈注射芬太尼或地佐辛都能有效減輕老年患者拔管期的心血管反應(yīng)。在鎮(zhèn)痛效果方面，兩組患者回病房前VAS評分均小于3分，證實地佐辛強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用。但是D組拔管后呼吸抑制的比例明顯低于F組，表明應(yīng)用地佐辛在老年人全麻腹部手術(shù)拔管期不良反應(yīng)少、更安全。地佐辛的鎮(zhèn)痛作用是激動κ受體產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛，而芬太尼主要激動μ受體產(chǎn)生脊髓以上鎮(zhèn)痛，故而芬太尼易發(fā)生呼吸抑制等不良反應(yīng);地佐辛對μ受體則是較弱的激動－拮抗作用，使呼吸抑制和成癮的發(fā)生率降低;而且地佐辛鎮(zhèn)痛、呼吸抑制和其他作用既有劑量依賴性，也有封頂效應(yīng)，安全性高，無明顯不良反應(yīng)〔7，8〕，對老年人尤為有利。同時，本研究發(fā)現(xiàn)D組患者蘇醒期躁動嗆咳比例明顯低于F組，這可能與地佐辛的藥理特性:對δ受體活性極弱，不產(chǎn)生煩躁焦慮感有關(guān)。此研究結(jié)果與陳興東等〔9〕觀察到全麻患者靜脈注射使用0．1 mg/kg地佐辛術(shù)后躁動的發(fā)生率及程度遠(yuǎn)低于芬太尼組結(jié)果相似。

綜上，關(guān)腹前單次靜脈注射5 mg地佐辛是老年患者圍拔管期理想藥物。它使心血管反應(yīng)得到有效的控制，有效減少蘇醒期患者躁動和呼吸抑制等不良反應(yīng)，且不會延長患者的拔管時間，效果優(yōu)于芬太尼。

4參考文獻(xiàn)

1 Magni G，La Rosa I，Gimignani S，et al．Early postoperative complications after intracranial surgery: comparison between total intravenous and balanced anesthesia〔J〕．J Neurosurg Anesthesiol，2007; 19: 229－34．

2 Lowrie A，Johnston PL，F(xiàn)ell D，et al．Cardiovascular and plasma catecholamine responses at tracheal extubation〔J〕．Br J Anaesth，1992; 68 ( 3) : 261－3．

3 Fujii Y，Saiton Y，Tanaka H，et al．Pretreatment with oral clonidine attenuates cardiovascular responses to tracheal extubation in children〔J〕．Paediatr Anaesth，2000; 10( 1) : 65－7．

4 Vera SS，George H，Benjamin R．Comparison of intravneously administered dezocine and morphine for postoperative pain〔J〕．Clin J Pain，1987; 2( 4) : 239－44．

5 Pandit UA，Kothary SP，Pandit SK．Intravenous dezocine for postoperative pain: a double－blind，placebo－controlled comparison with morphine〔J〕．J Clin Pharmacol，1986; 26( 4) : 275－80．

6劉俊杰，趙俊．現(xiàn)代麻醉學(xué)〔M〕．第2版．北京:人民衛(wèi)生出版社，1997: 318．

7徐建國．成人術(shù)后疼痛治療進(jìn)展〔J〕．臨床麻醉學(xué)雜志，2011; 27( 3) : 299－301．

8高賢偉，何焱，陳東升．地佐辛用于神經(jīng)外科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效觀察〔J〕．實用醫(yī)學(xué)雜志，2011; 27( 3) : 491－2．

9陳興東，萬婷婷，段滿林，等．地佐辛預(yù)防和治療腹部手術(shù)患者蘇醒期躁動的觀察〔J〕．東南國防醫(yī)藥，2011; 13( 4) : 324－6．

〔2014－05－17修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

〔中圖分類號〕R614

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202( 2016) 02-0392-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 065