崔　崎　王　鵬　郭曉鵬　吳　群　(新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院泌尿科，新疆　烏魯木齊　830000)

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輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療老年輸尿管結(jié)石術(shù)后殘留結(jié)石的影響因素

崔崎王鵬郭曉鵬吳群(新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院泌尿科，新疆烏魯木齊830000)

〔摘要〕目的探討老年輸尿管結(jié)石患者輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后殘留結(jié)石情況及其影響因素。方法回顧性分析2012年5月至2014年12月該院泌尿外科收治的老年輸尿管結(jié)石患者308例，均采用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療，根據(jù)術(shù)后是否殘留結(jié)石分為殘留組和無(wú)殘留組對(duì)10個(gè)可能影響因素進(jìn)行單因素篩選，然后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果術(shù)后復(fù)查CT或B超，其中115例( 37．34%)有結(jié)石殘留;單因素分析發(fā)現(xiàn)，上段結(jié)石、患側(cè)腎功能受損、結(jié)石直徑大、術(shù)前接受過(guò)治療、術(shù)后第1天尿量少患者術(shù)后結(jié)石殘留發(fā)生率更高( P＜0．05)，而年齡、性別、結(jié)石數(shù)、手術(shù)時(shí)間等對(duì)術(shù)后結(jié)石殘留發(fā)生率無(wú)顯著影響( P＞0．05) ;多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)石位置、術(shù)前治療情況、患側(cè)腎功能是老年輸尿管結(jié)石術(shù)后殘留結(jié)石的危險(xiǎn)因素( OR=7．446、4．792、3．198)，而術(shù)后第1天尿量是其保護(hù)因素。結(jié)論老年輸尿管結(jié)石輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后殘留結(jié)石發(fā)生率較高，上段結(jié)石、術(shù)前接受其他治療以及患側(cè)腎功能是其危險(xiǎn)因素，而適當(dāng)增加術(shù)后1 d尿量能減少殘留結(jié)石發(fā)生率。

〔關(guān)鍵詞〕輸尿管鏡;鈥激光;輸尿管結(jié)石;結(jié)石殘留

輸尿管結(jié)石治療方法較多，包括保守治療、傳統(tǒng)手術(shù)治療、體外沖擊波碎石術(shù)( ESWL)以及輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，具有碎石療效好、手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合老年輸尿管結(jié)石患者〔1〕。但術(shù)后部分患者存在結(jié)石殘留，可能與此技術(shù)只能擊碎結(jié)石，而結(jié)石并不能完全排盡有關(guān)〔2〕。本研究回顧性收集采用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療的老年輸尿管結(jié)石患者臨床資料，擬調(diào)查術(shù)后殘留結(jié)石情況及其影響因素。

1資料與方法

1. 1一般資料回顧性分析2012年5月至2014年12月我院泌尿外科收治的老年輸尿管結(jié)石患者308例，均經(jīng)CT或B超等檢查確診，且均采用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療。排除合并嚴(yán)重肝、心、腎功能不全患者。308例患者中男178例，女130 例;年齡60～79〔平均( 68．09±10．47)〕歲;病程3個(gè)月～5年，平均( 3．21±1．43)年;體質(zhì)量指數(shù)( BMI) 19．65～29．91 kg/m2，平均( 23．44±4．65) kg/m2;均為單側(cè)結(jié)石，其中上段結(jié)石48例，中段94例，下段結(jié)石166例;結(jié)石大小0．6～2．5 cm，平均( 1．20± 0．93) cm。根據(jù)術(shù)后是否殘留結(jié)石分為殘留組和無(wú)殘留組，均知情同意且自愿參與本次研究。

1. 2輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)取截石位，連續(xù)硬膜外麻醉，患側(cè)下垂外展并低于健側(cè)。麻醉生效后，直視下輸尿管鏡經(jīng)尿道緩慢進(jìn)入膀胱，確定輸尿管開(kāi)口位置后插入輸尿管導(dǎo)管和斑馬導(dǎo)絲，“反挑法”沿導(dǎo)絲逆行推進(jìn)輸尿管鏡，在無(wú)壓力情況下繼續(xù)向上進(jìn)鏡至結(jié)石停留部位后插入鈥激光光纖，調(diào)整功率和脈沖，根據(jù)結(jié)石情況分別采用“蟲(chóng)噬”、“蠶食”方式將結(jié)石粉碎成粉末狀及沙粒狀，對(duì)于較大的結(jié)石采用取石鉗取出。術(shù)后常規(guī)止血、留置雙J管2～6 w，靜滴抗生素3 d。術(shù)后4 w復(fù)查。采用WOLF公司Fr8．9輸尿管硬鏡，鈥激光機(jī)為美國(guó)科威中可變脈寬Odyssey30醫(yī)用鈥激光機(jī)及配套激光光纖和儀器。

1. 3影響因素參考過(guò)往文獻(xiàn)〔3，4〕并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，共入選10個(gè)可能的影響因素，包括性別、年齡、BMI、結(jié)石位置、結(jié)石數(shù)、結(jié)石直徑、患側(cè)腎功能、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前治療情況和術(shù)后第1天尿量，其中患側(cè)腎功能采用腎圖檢查確定，術(shù)前治療情況主要包括口服中藥排石湯劑以及ESWL。

1. 4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17．0軟件進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)和Logistic回歸分析。

2結(jié)果

2. 1術(shù)后殘留結(jié)石發(fā)生率術(shù)后復(fù)查CT或B超，其中115例( 37．34%)有結(jié)石殘留。

2. 2術(shù)后殘留結(jié)石單因素分析上段結(jié)石、患側(cè)腎功能受損、結(jié)石直徑大、術(shù)前接受過(guò)治療、術(shù)后第1天尿量少患者術(shù)后結(jié)石殘留發(fā)生率更高( P＜0．05)，而年齡、性別、結(jié)石數(shù)、手術(shù)時(shí)間等對(duì)術(shù)后結(jié)石殘留發(fā)生率無(wú)顯著影響( P＞0．05)。見(jiàn)表1。

表1術(shù)后殘留結(jié)石單因素分析(±s)

表1術(shù)后殘留結(jié)石單因素分析(±s)

影響因素　　殘留組( n=115)無(wú)殘留組( n=193) χ2或t值　P值年齡(歲)　68．51±7．44　 67．31±7．09　 0．582　 0．587 男/女( n)　67/48　111/82　 1．231　 0．498 BMI( kg/m2)　23．75±4．27　 23．30±5．23　 0．341　 0．757結(jié)石位置( n)　　上段　30　18　26．913　 0．000中段　44　50下段　41　125結(jié)石數(shù)(個(gè))　4．17±2．43　 4．35±3．09　 0．209　 0．793患側(cè)腎功能( n)　正?！?5　93　13．034　 0．000受損　90　100結(jié)石直徑( cm，n)≥1　60　81　9．165　 0．024 ＜1　55　112手術(shù)時(shí)間( min)　48．11±23．59　 50．29±25．67　 0．973　 0．542術(shù)前治療情況( n)　有　33　31　19．795　 0．000 無(wú)82　162術(shù)后第1天尿量( ml)　 2 451．23±681．45 3 084．44±733．90 16．886　 0．000

2. 3術(shù)后殘留結(jié)石多因素分析多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)石位置、術(shù)前治療情況、患側(cè)腎功能是老年輸尿管結(jié)石術(shù)后殘留結(jié)石的危險(xiǎn)因素，而術(shù)后第1天尿量是其保護(hù)因素。見(jiàn)表2。

表2術(shù)后殘留結(jié)石多因素分析

3討論

除表面光滑、直徑＜6 mm且無(wú)并發(fā)癥的輸尿管結(jié)石外，其他輸尿管結(jié)石一般均行外科手術(shù)干預(yù)，包括輸尿管切開(kāi)取石術(shù)、ESWL術(shù)和輸尿管鏡技術(shù)等〔5〕。腔內(nèi)鈥激光碎石術(shù)是一種微創(chuàng)的腔內(nèi)手術(shù)，具有諸多的優(yōu)越性，目前已經(jīng)廣泛用于輸尿管結(jié)石的治療。鈥激光是一種固態(tài)的脈沖激光，以鈥為活性介質(zhì)，鈥激光的能量被人體組織吸收后產(chǎn)生切割和消融作用，且組織切除過(guò)程中對(duì)血管容易控制，能被光纖傳輸，可用于腔內(nèi)鏡治療。研究已經(jīng)證實(shí)〔6〕，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石療效確切，成功率超過(guò)90%。其主要的優(yōu)點(diǎn)為不接觸移動(dòng)結(jié)石，對(duì)各種性質(zhì)的結(jié)石均具有良好的穿透性。此技術(shù)只能擊碎結(jié)石，小碎塊的結(jié)石大部分可被術(shù)中水流沖擊排入膀胱，但仍然有部分結(jié)石并不能完全排盡，需要二次治療，增加了患者的負(fù)擔(dān)和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。影響殘留結(jié)石完全排盡的臨床因素較多，但目前尚缺少充分的臨床資料和數(shù)據(jù)，也未得出一致的結(jié)論。本研究結(jié)石殘留率稍高于Joshi等〔5〕的報(bào)道。這可能與本研究中中下段結(jié)石患者比例更多，結(jié)石清除效果更好有關(guān)〔7〕。結(jié)石位置越高越靠近腎盂，由于多數(shù)輸尿管結(jié)石患者的患側(cè)腎臟存在不同程度積水，近端的輸尿管擴(kuò)張，碎石時(shí)可能由于液壓泵壓力控制不當(dāng)，上段結(jié)石直接移位入腎盂內(nèi)，或是碎石后沖洗時(shí)，由于上段結(jié)石反流路徑最短，因此結(jié)石極易反流入腎盂，引起結(jié)石殘留?；紓?cè)腎功能受損是由于長(zhǎng)時(shí)間結(jié)石引起的輸尿管梗阻，進(jìn)而影響到正常腎功能，輸尿管梗阻會(huì)影響碎石效果，即使術(shù)中仔細(xì)耐心的疏通輸尿管后再行碎石也不能完全擊碎和清除結(jié)石，手術(shù)失敗率高〔8〕。雖然有研究發(fā)現(xiàn)〔9〕結(jié)石直徑大小并不會(huì)影響手術(shù)成功率，進(jìn)一步的多因素分析也顯示，結(jié)石大小并不是術(shù)后殘留結(jié)石的危險(xiǎn)因素，但結(jié)石直徑大可能會(huì)引起輸尿管局部黏膜增生，造成輸尿管腔狹窄，或是黏膜包裹結(jié)石，碎石后結(jié)石碎片排出困難，可通過(guò)先擴(kuò)張狹窄段輸尿管后再行碎石。術(shù)前接受過(guò)治療特別是接受過(guò)ESWL治療意味著輸尿管相對(duì)狹窄，增加結(jié)石排出困難，造成結(jié)石殘留。擊碎的結(jié)石主要由水流沖擊排入膀胱，因此術(shù)后第1天尿量越多，碎石進(jìn)入膀胱的可能性越大，減少了結(jié)石殘留發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，因此建議術(shù)后適當(dāng)增加輸液量，鼓勵(lì)患者及時(shí)下床活動(dòng)，或者針對(duì)性的服用解痙利尿藥促進(jìn)結(jié)石排出〔10〕。

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〔2015－05－11修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔中圖分類號(hào)〕R693+. 4

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202( 2016) 02-0422-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 080

第一作者:崔崎( 1976－)，男，主治醫(yī)師，主要從事臨床泌尿?qū)W方面的研究。