董先紅，朱　江(上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，上海　201399)

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上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院門診合理用藥國際指標(biāo)調(diào)研與干預(yù)Δ

董先紅*，朱江#(上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，上海201399)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.01.036

摘要目的：提高上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院(以下簡稱“我院”)門診合理用藥水平。方法：采用世界衛(wèi)生組織和合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)開發(fā)的合理用藥國際指標(biāo)方法，隨機(jī)抽取我院2014年2—4月(干預(yù)前)和2014年8—10月(干預(yù)后)處方各1 200張，統(tǒng)計(jì)處方指標(biāo)、患者關(guān)懷指標(biāo)及管理指標(biāo)，分析干預(yù)前、后門診的合理用藥情況。結(jié)果：處方指標(biāo)中，干預(yù)前、后平均用藥品種數(shù)分別為2.46、2.31種，抗菌藥物應(yīng)用比例分別為24.83%、23.08%，注射劑使用率分別為21.42%、20.00%；患者關(guān)懷指標(biāo)中，干預(yù)前、后平均就診時(shí)間分別為2.34、2.94 min，平均藥品調(diào)配時(shí)間分別為41.57、48.92 s，藥物標(biāo)示完整率均達(dá)100.00%。結(jié)論：采用國際指標(biāo)評(píng)價(jià)用藥合理性具有可操作性。我院大多數(shù)指標(biāo)控制較好，但抗菌藥物應(yīng)用比例仍較高，需進(jìn)一步加強(qiáng)干預(yù)。

關(guān)鍵詞合理用藥； 國際指標(biāo)； 調(diào)研； 干預(yù)

Investigation and Intervention on International Indicators of Rational Drug Use in Outpatient Department of Pudong New District Guangming Hospital of Traditional Chinese MedicineΔ

DONG Xianhong，ZHU Jiang(Dept.of Pharmacy，Pudong New District Guangming Hospital of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201399，China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To improve the level of rational drug use in outpatient department of Pudong New District Guangming Hospital of Traditional Chinese Medicine(hereinafter referred to as “our hospital”).METHODS：According to the international RDU indicators developed by WHO and INRUD，1 200 prescriptions each from Feb.to Apr.2014(before intervention)and Aug.to Oct.2014(after intervention) were randomly selected.The prescription indicators，care indicators and management indicators were statistically collected，rational drug use conditions in outpatient department before and after intervention were analyzed.RESULTS：Among the prescription indicators，before and after intervention，the average number of drugs were 2.46 and 2.31，the proportion of application of antibiotics were 24.83% and 23.08%，and the use rate of injections were 21.42% and 20.00%.Among the patient care indicators，before and after intervention，the average treatment time were 2.34 and 2.94 min，the average drug dispensing time were 41.57 and 48.92 s，and the percentage of drugs integrally labeled was 100.00%.CONCLUSIONS：To evaluate the rational drug use by application of the indicators of WHO/INRUD is practicable.The majority indicators in our hospital were controlled well，but the proportion of antibiotics was relatively high，thus，the intervention still needs to be further strengthened.

KEYWORDSRational drug use； International indicators； Investigation； Intervention

合理用藥一直是世界各國關(guān)注的問題，雖然世界衛(wèi)生組織和合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)早在1993年就聯(lián)合制定了合理用藥國際監(jiān)測指標(biāo)[1]，但不合理用藥情況依然嚴(yán)峻。為了進(jìn)一步提高上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院(以下簡稱“我院”)的合理用藥水平，使藥品真正安全、有效、經(jīng)濟(jì)地為患者服務(wù)，筆者對(duì)我院的臨床用藥情況進(jìn)行了調(diào)查，并實(shí)施干預(yù)措施，以了解干預(yù)前、后的用藥情況，為繼續(xù)深入干預(yù)研究和推進(jìn)醫(yī)院合理用藥提供參考。

1資料與方法

1.1處方指標(biāo)

1.1.1調(diào)查對(duì)象：我院2014年2—4月(干預(yù)前)和2014年8—10月(干預(yù)后)的門急診全部處方[2-4]。

1.1.2抽樣方法：以月為單位，對(duì)門急診處方采取分階段抽樣方法，即每月按1~7、8~15、16~23、24~31日分成4個(gè)階段，每階段隨機(jī)抽取100張?zhí)幏剑吭掠?jì)400張，3個(gè)月共1 200張。

1.1.3統(tǒng)計(jì)方法：隨機(jī)抽取的處方按預(yù)先設(shè)計(jì)好的表格[內(nèi)容包括：處方日期、患者年齡、藥品品種數(shù)、處方金額、診斷、抗菌藥物(有/無)、注射劑(有/無)、基本藥物品種數(shù)]，由醫(yī)院信息管理系統(tǒng)導(dǎo)出，最后進(jìn)行人工統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括：每張?zhí)幏狡骄盟幤贩N數(shù)、每百例患者就診應(yīng)用抗菌藥物的比例(%)、每百例患者就診應(yīng)用注射劑的比例(%)、基本藥物占處方用藥的比例(%)。

1.2患者關(guān)懷指標(biāo)

1.2.1調(diào)查對(duì)象：每個(gè)月15日的門急診就診患者，進(jìn)行現(xiàn)場隨機(jī)問卷調(diào)查50例，共計(jì)150例。

1.2.2調(diào)查方法：按預(yù)先設(shè)計(jì)好的患者關(guān)懷記錄表逐項(xiàng)進(jìn)行：(1)醫(yī)師診室調(diào)查內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、就診醫(yī)師、就診時(shí)間、是否開具藥品(要求必須是同一患者信息)；(2)藥房調(diào)查內(nèi)容：藥品調(diào)配時(shí)間、處方藥品數(shù)、藥品標(biāo)示完整性、患者是否了解正確劑量(是/否)(要求必須是同一患者信息)。所有調(diào)查均要求在被調(diào)查醫(yī)師、藥師不知情的情況下進(jìn)行。其中，就診時(shí)間為患者進(jìn)入診室坐在醫(yī)師面前，醫(yī)師接診開始到患者離開診室的時(shí)間(不包括實(shí)驗(yàn)室檢查或其他非診室內(nèi)檢查時(shí)間)，準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)入及離開診室的時(shí)間。調(diào)配時(shí)間為藥師給患者發(fā)藥所花費(fèi)的時(shí)間。藥物完整標(biāo)示指的是檢查每種藥品是否都標(biāo)有患者姓名、藥名、劑量、用法用量。此次調(diào)查以底方為依據(jù)，底方各項(xiàng)目都有視為已標(biāo)示。患者是否了解正確劑量，是在患者拿到處方藥物之后，詢問患者是否能夠正確使用這些藥物，逐一核對(duì)，若其中一藥不知，則計(jì)入不了解情況。就診與調(diào)配時(shí)間可以不是同一患者，但調(diào)配時(shí)間與藥物標(biāo)示完整率和患者對(duì)藥物使用知曉率應(yīng)是同一患者。

1.2.3統(tǒng)計(jì)方法：根據(jù)調(diào)查記錄表人工統(tǒng)計(jì)處方用藥品種數(shù)(A)；調(diào)配藥品總數(shù)(B)；按處方實(shí)際調(diào)配藥物的百分率(B/A)；標(biāo)示完整的藥品總數(shù)(D)；藥品標(biāo)示完整百分率(D/B)；患者了解正確劑量的病例數(shù)(F)；患者了解劑量的百分率(F/50)。用Excel對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析[5-8]。

1.3管理指標(biāo)

主要是指醫(yī)院有無藥物處方集和醫(yī)院藥品目錄。

1.4補(bǔ)充指標(biāo)

患者對(duì)醫(yī)療全過程的總體滿意度。

2干預(yù)措施

從2014年5月開始按照擬定的干預(yù)措施進(jìn)行干預(yù)[9-10]。

2.1法規(guī)制度

嚴(yán)格執(zhí)行《藥品管理法》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《上海市抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄》的規(guī)定。每月定期為醫(yī)務(wù)人員舉辦合理用藥、抗菌藥物、麻醉和精神藥品(以下簡稱“麻精藥品”)管理、中藥注射劑及輔助性用藥等培訓(xùn)，合理用藥培訓(xùn)的目的是為了提高廣大醫(yī)務(wù)工作的合理用藥意識(shí)，糾正不合理用藥習(xí)慣。

2.2監(jiān)督管理

醫(yī)院藥事管理委員會(huì)同醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)小組定期討論我院藥物的使用情況，對(duì)抗菌藥物進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警。臨床藥學(xué)室每月對(duì)門、急診及住院部抗菌藥物的使用情況(抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用科室排名、不合理處方等)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，由醫(yī)務(wù)科制訂具體措施進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)不合理用藥的落實(shí)到科室、到個(gè)人，并于科室考核掛鉤。同時(shí)每2個(gè)月制訂1期藥訊，發(fā)布用藥情況，加強(qiáng)反饋和整改措施。

2.3宣傳教育

不定期在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)發(fā)布合理使用抗菌藥物的知識(shí)，對(duì)臨床用藥中發(fā)現(xiàn)的不合理現(xiàn)象及時(shí)作出分析、小結(jié)，公布到內(nèi)網(wǎng)以便醫(yī)務(wù)人員參考，并作出警示。由臨床藥學(xué)室制作一些抗菌藥物合理使用宣傳小冊子、最新用藥指南等，發(fā)放至每個(gè)科室，以供參考學(xué)習(xí)。

2.4重視在職人員培訓(xùn)

醫(yī)院選送醫(yī)師、藥師參加原衛(wèi)生部、藥學(xué)會(huì)等組織的學(xué)習(xí)班，培養(yǎng)院內(nèi)合理用藥工作的骨干力量。

2.5用藥咨詢

臨床藥師在門診設(shè)立用藥咨詢窗口，利用合理用藥信息化軟件，對(duì)患者進(jìn)行藥物說明，針對(duì)藥物用法和用量，同一時(shí)間服用多種藥物及藥物治療療程等進(jìn)行指導(dǎo)，幫助患者養(yǎng)成正確的用藥習(xí)慣。同時(shí)，對(duì)住院患者抗菌藥物使用療效及注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)進(jìn)行指導(dǎo)和用藥教育。

2.6經(jīng)濟(jì)干預(yù)

醫(yī)務(wù)科制訂經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)懲制度，對(duì)抗菌藥物使用符合規(guī)定的醫(yī)師或科室給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)不合理用藥的醫(yī)師采取教育和罰金相結(jié)合的辦法強(qiáng)化管理。

2.7藥師干預(yù)

成立臨床藥學(xué)室，每月對(duì)門急診抗菌處方進(jìn)行隨機(jī)抽取，點(diǎn)評(píng)用藥合理性[11]，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科作出干預(yù)措施，并視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用水平[12]。臨床藥師能夠深入臨床，在全面了解醫(yī)院的用藥情況的基礎(chǔ)上，對(duì)各科室存在的用藥問題針對(duì)性的制訂解決措施。同時(shí)也要開展臨床藥學(xué)咨詢服務(wù)、合理用藥、藥物評(píng)價(jià)及藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作，及時(shí)統(tǒng)計(jì)醫(yī)院抗菌藥物的使用類型和頻率，并作出分析，為臨床醫(yī)師選擇安全有效的藥物、制訂正確的治療方案提供意見。

3結(jié)果

3.1處方指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

干預(yù)后，用藥品種總數(shù)、抗菌藥物使用百分率、注射劑使用百分率、處方總金額較干預(yù)前明顯降低(P﹤0.01)。干預(yù)前后處方指標(biāo)統(tǒng)計(jì)見表1。

表1　干預(yù)前、后處方指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

3.2患者關(guān)懷指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

干預(yù)后，平均就診時(shí)間、平均調(diào)配時(shí)間、患者了解正確用藥率均顯著高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.01)。干預(yù)前后患者關(guān)懷指標(biāo)統(tǒng)計(jì)見表2。

3.3管理指標(biāo)

醫(yī)院有藥物處方集和醫(yī)院藥品目錄，每年根據(jù)國家藥品處方集和醫(yī)院藥品實(shí)際使用情況調(diào)整1次。

表2　干預(yù)前、后患者關(guān)懷指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

3.4補(bǔ)充指標(biāo)

通過3個(gè)月的干預(yù)，門診患者對(duì)我院醫(yī)療全過程的滿意度得到顯著提升，不滿意度顯著降低。干預(yù)前、后患者對(duì)醫(yī)療全過程的總體滿意度統(tǒng)計(jì)見表3(a：非常滿意；b：滿意；c：一般；d：不滿意；e：非常不滿意)。

表3　干預(yù)前、后患者對(duì)醫(yī)療全過程的總體滿意度統(tǒng)計(jì)

4討論

4.1處方指標(biāo)

4.1.1用藥品種數(shù)：經(jīng)過3個(gè)月行之有效的干預(yù)措施，我院干預(yù)前、后用藥品種數(shù)由2 950種降至2 774種。

4.1.2平均每張?zhí)幏剿幤贩N數(shù)：由干預(yù)前的2.46種降至2.31種，低于國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的2.63種[13]。用藥品種數(shù)增加可能增加藥品的不良反應(yīng)，同時(shí)造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，必須積極控制藥品數(shù)量，讓患者消除對(duì)醫(yī)院的不信任感。

4.1.3抗菌藥物使用百分率：由24.83%降至23.08%。根據(jù)原衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào))規(guī)定，門診患者抗菌藥物處方比例不得超過20%。我院抗菌藥物處方比例仍需進(jìn)一步降低；注射劑使用百分率由21.42%降至20.00%。對(duì)于注射液的使用率，各地醫(yī)院稍有差別，由于患者對(duì)醫(yī)藥知識(shí)的缺乏，迫切要求病情好轉(zhuǎn)的心理，造成注射劑的使用率一直居高不下。醫(yī)師在開具注射劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握注射劑量和療程，盡量減少注射劑聯(lián)用的種類，以避免不良反應(yīng)和藥物相互作用的出現(xiàn)。

4.1.4基本藥物占處方用藥的百分率：由91.15%上升至93.73%。根據(jù)2013年全國衛(wèi)生工作會(huì)議提出的要求，二級(jí)醫(yī)院基本藥物使用量和銷售額都應(yīng)達(dá)到40%~50%，我院已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過國家規(guī)定。但是由于各級(jí)醫(yī)院間藥品信息無法相互對(duì)接，加上患者對(duì)三級(jí)醫(yī)院開具的非基本藥物的信任感，造成在二級(jí)醫(yī)院無法實(shí)現(xiàn)100.00%應(yīng)用基本藥物。

4.2患者關(guān)懷指標(biāo)

4.2.1診斷時(shí)間：是指患者接觸醫(yī)師到患者拿到處方離開醫(yī)師的這段時(shí)間，未計(jì)算患者做影像、實(shí)驗(yàn)室檢查等各項(xiàng)檢查時(shí)間。本次調(diào)查顯示，我院干預(yù)前平均就診時(shí)間為2.34 min，干預(yù)后為2.94 min。與國內(nèi)已有的調(diào)查結(jié)果5.18 min和8.7 min[14]比較仍明顯偏短。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，由于患者人次多，醫(yī)師資源相對(duì)較少，醫(yī)院就診空間有限，并且來我院急診有部分慢性病患者只是單純找醫(yī)師開長期服用的藥物，所以就診時(shí)間較短。但同時(shí)也反映出醫(yī)院醫(yī)療資源不足，需加強(qiáng)醫(yī)師的隊(duì)伍建設(shè)，改善就醫(yī)環(huán)境。

4.2.2平均調(diào)配時(shí)間：本次調(diào)查顯示，我院干預(yù)前平均調(diào)配時(shí)間為41.57 s，干預(yù)后為48.92 s。由于門診量較大，在門診高峰期，藥師每日調(diào)配的處方數(shù)達(dá)800余張，如果調(diào)配處方的時(shí)間增長，患者等候排隊(duì)的時(shí)間將更長。本次調(diào)查的調(diào)配時(shí)間是指藥師為患者發(fā)藥所花費(fèi)的時(shí)間，不包括門診咨詢時(shí)間。我院在門診藥房區(qū)單獨(dú)設(shè)立一個(gè)合理用藥咨詢窗口，患者對(duì)于藥物方面的疑問可在咨詢窗口進(jìn)行詳細(xì)咨詢。

4.2.3實(shí)際調(diào)配藥物率：干預(yù)前、后藥品的實(shí)際調(diào)配比例和藥品標(biāo)示完整均為100.00%，與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果基本一致[15]。我院藥事管理委員會(huì)每年根據(jù)臨床具體需求調(diào)整和更新藥品，故藥品供應(yīng)能夠滿足臨床用藥需要。

4.2.4患者了解正確用藥率：本次調(diào)查顯示，我院干預(yù)前、后患者了解正確用藥率為分別為90.66%、96.67%，相對(duì)國內(nèi)已有數(shù)據(jù)較高[16]。表明通過合理用藥知識(shí)宣傳，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者用藥的交代，以及臨床藥師對(duì)患者的用藥指導(dǎo)，逐步提高了患者的合理用藥意識(shí)。同時(shí)，也增加了患者對(duì)臨床藥師的信任感，從而也提高了藥師的責(zé)任感。

5結(jié)論

總體來看，通過對(duì)干預(yù)前、后患者來院就診的整體滿意問卷度調(diào)查結(jié)果顯示，患者對(duì)我院的醫(yī)療整體滿意度較高，不滿意方面主要集中在實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果報(bào)告等待時(shí)間較長、醫(yī)院衛(wèi)生條件較差以及就診秩序較混亂等。這需要通過對(duì)不滿意問題的總結(jié)分析，與醫(yī)院層面進(jìn)行積極、有效溝通，針對(duì)不同問題采取相應(yīng)措施，從而不斷提高患者的就醫(yī)整體滿意度。

合理用藥是患者獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)，合理用藥水平的高低，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平的重要體現(xiàn)[17]。結(jié)合單位實(shí)際制訂有效、合理的干預(yù)措施，建立合理用藥規(guī)范，形成常態(tài)化、長效化管理，從而起到持續(xù)改進(jìn)作用[18]，不斷提高醫(yī)院合理用藥水平。

參考文獻(xiàn)

[1]WHO/DAP/INRUD.How to investigate drug use in health facilities[S].1993.

[2]曾潁，楊敏，劉曉奇.我院門診合理用藥國際指標(biāo)調(diào)研及分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2006，26(6)：737-739.

[3]馬勇，魏沖，趙曉冬，等.260例患者門診合理用藥國際指標(biāo)分析[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，29(1)：112-114.

[4]唐捷，曾友志，夏小燕，等.門診合理用藥國際指標(biāo)調(diào)查[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，29(12)：1661-1662.

[5]李素華，楊悅，李?yuàn)?，?某醫(yī)院門診合理用藥國際指標(biāo)調(diào)查與評(píng)價(jià)[J].中國藥房，2011，22(20)：1845-1847.

[6]謝守霞，楊紅英，賈孟良，等.深圳地區(qū)臨床合理用藥國際指標(biāo)現(xiàn)場調(diào)查[J].中國藥師，2007，18(34)：2707-2709.

[7]王建平，賈云花，王慎鴻，等.我院合理用藥國際指標(biāo)干預(yù)調(diào)研[J].中國藥房，2008，19(35)：2795-2796.

[8]孫靜.促進(jìn)合理用藥的國際研究進(jìn)展[J].中國藥房，2012，23(14)：1249-1252.

[9]尤厚成，尤楠.我院門診合理用藥國際指標(biāo)調(diào)研分析[J].中國藥業(yè)，2011，20(9)：38-39.

[10]孫迎娟，孫運(yùn)波，陳慶增，等.加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用管理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(23)：5032-5034.

[11]葛敏，張蔚.我院門診處方評(píng)價(jià)與分析[J].中國藥業(yè)，2010，19(22)：65.

[12]喬春友，韻國萍，韓博.處方點(diǎn)評(píng)在醫(yī)院合理用藥持續(xù)改進(jìn)中的作用分析[J].臨床合理用藥雜志,2011,4(2):104-105.

[13]陳昊.湖北省三級(jí)醫(yī)院合理用藥國際指標(biāo)調(diào)研[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(14)：1831-1832.

[14]陳堅(jiān)，方維軍.上海市松江區(qū)21家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方合理用藥國際指標(biāo)調(diào)研[J].中國藥房，2009，20(19)：1517-1518.

[15]謝守霞，楊紅英，張萬帆，等.深圳醫(yī)院合理用藥國際指標(biāo)多中心干預(yù)研究[J].中國藥師，2008，11(12)：1429-1431.

[16]嚴(yán)亞明，王浩青，張曉晨，等.上海郊區(qū)二級(jí)醫(yī)院合理用藥國際指標(biāo)調(diào)研[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2005，5(2)：122-125.

[17]汪邯鄲，辛立，周學(xué)琴.國家衛(wèi)生政策下醫(yī)院合理用藥現(xiàn)狀的研究[J].中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2015，10(8):25-27.

[18]宋金波，向明，李方明.醫(yī)院合理用藥管理模式評(píng)價(jià)[J].世界臨床藥物，2011，32(4):234-238.

(收稿日期：2015-05-20)

中圖分類號(hào)R969.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)1672-2124(2016)01-0101-04

#通信作者：副主任藥師。研究方向：藥事管理與臨床藥學(xué)。E-mail：dxhys2013@163.com

Δ 基金項(xiàng)目：上海醫(yī)院藥學(xué)科研基金(No.2013-YY-02-19)

*藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail:dxhys2013@163.com