朱麗娜，謝寶杰，趙京旗，劉光輝，王秋香，艾寧，趙瑜

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，石家莊050010)

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肝動脈化療栓塞結(jié)合C臂CT引導(dǎo)的射頻消融術(shù)治療肝細(xì)胞癌效果觀察

朱麗娜，謝寶杰，趙京旗，劉光輝，王秋香，艾寧，趙瑜

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，石家莊050010)

目的探討肝動脈化療栓塞(TACE)結(jié)合C臂CT引導(dǎo)的射頻消融(RFA)在肝細(xì)胞癌(HCC)治療中的臨床療效。方法 選取42例HCC患者，行TACE 1周后行C臂CT引導(dǎo)的RFA治療。治療后1個月觀察腫瘤消退情況，隨訪24個月，每2～3個月復(fù)查，記錄6、12、18、24個月的存活率。結(jié)果 患者手術(shù)均獲成功，術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥。治療后1個月，腫瘤完全消退38例、部分消退4例，完全消退率為90.4%。隨訪24個月，42例患者6、12、18、24個月的存活率均為100%。結(jié)論 TACE結(jié)合C臂CT引導(dǎo)的RFA 治療HCC具有較好的臨床療效及遠(yuǎn)期效果。

肝細(xì)胞癌；肝動脈化療栓塞；C臂CT；射頻消融

肝細(xì)胞癌(HCC)是嚴(yán)重威脅健康的惡性腫瘤，目前只有10%～54%的HCC患者能夠接受手術(shù)療法[1～3]。肝動脈化療栓塞(TACE)主要用于無法行手術(shù)治療的HCC患者，尤其是對于直徑>5 cm的HCC具有較好的滅活效果[4,5]。但TACE治療后腫瘤原發(fā)灶的壞死率較低，成為導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移并影響患者遠(yuǎn)期療效的重要因素[2～5]。研究發(fā)現(xiàn)，TACE結(jié)合射頻消融(RFA)治療可提高HCC的療效及患者的長期生存率[6～8]。RFA在C臂CT的引導(dǎo)下，不容易受到氣體干擾，消融時的氣化現(xiàn)象不易影響電極觀察。2012年1月～2013年12月，我們對42例HCC患者采用TACE結(jié)合C臂CT引導(dǎo)的RFA治療，取得良好的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料 選取2012年1月～2013年12月于我院行TACE結(jié)合C臂CT引導(dǎo)的RFA治療的HCC患者42例，年齡36～69歲、平均51.1歲。患者均經(jīng)B超、行常規(guī)血管造影(DSA)、CT、MRI、AFP或病理檢查均診斷為HCC。診斷均符合國際肝癌研究協(xié)會制定的HCC診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。CT或MRI示腫瘤直徑1.5～5.0 cm?；颊呔鶡o轉(zhuǎn)移，且未接受過任何治療。Child-Pugh分級：A級32例，B級10例。肝炎類型：乙型肝炎36例，丙型肝炎5例，乙型肝炎合并丙型肝炎1例。AFP情況：≤200 μg/L 16例，>200 μg/L 26例。病灶大?。翰≡顬?～5 cm 32例，病灶<3 cm 18例。位于膈下18例。34例病灶為1處，8例病灶為2處。患者均知情同意參與本研究。

1.2 TACE方法 采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈后，行腹腔動脈和腸系膜上動脈造影，必要時行選擇性肝動脈造影。將Progreat微導(dǎo)管置入腫瘤供血動脈，將化療藥物與碘油混合后直接輸入目的血管。予碘油乳化劑栓塞后，可見門靜脈微小血管分支或血流明顯降低；對于血管密集供血豐富的大病灶，對供給目標(biāo)病灶的各支動脈進行栓塞，后用明膠海綿微粒(GSP)加強栓塞致血流明顯減慢。

1.3RFA方法均于行TACE 1周后行RFA。術(shù)前行CT或MRI影像學(xué)評估腫瘤大小、位置、鄰近結(jié)構(gòu)等?；颊咚ㄊ稚吓e，行C臂CT三維旋轉(zhuǎn)掃描并重建CT圖顯示病灶位置、形狀及范圍。2%利多卡因用于穿刺點皮膚至胸膜壁層局部浸潤麻醉，通過體表定點進針。消融針位于病灶中央后打開電極針，行三維掃描并重建圖像，觀察電極位置后行RFA。RFA治療位置距離膽囊、腸管、膽管及重要大血管均不少于1 cm。RFA治療參數(shù)如下：最大消融直徑為5 cm；長度為15～25 cm；功率為150～200 W；3 cm直徑的腫瘤消融時間為6 min，4 cm直徑的腫瘤消融時間為8 min，5 cm直徑的腫瘤消融時間為15 min;消融溫度為105 ℃。術(shù)后行三維掃描并重建圖像，觀察病灶消融情況及并發(fā)癥。首次RFA后，每隔2周行一次增強CT，觀察殘留病灶，如病灶直徑大于1.5 cm時，對病灶行二次RFA。術(shù)后行抗感染、鎮(zhèn)痛、保肝、營養(yǎng)支持及導(dǎo)瀉治療。

1.4療效評價首次RFA后，每隔1個月行一次增強CT進行療效評價。根據(jù)歐洲肝臟研究協(xié)會(EASL)對肝細(xì)胞癌病灶的評定方法[10]評價療效：內(nèi)外均無增強性病灶為完全消退；可測量病灶增強區(qū)范圍減少50%以上為部分消退；出現(xiàn)新病灶或可測量病灶增強區(qū)范圍增加25%以上為疾病進展；療效介于完全消退和病情穩(wěn)定之間為病情穩(wěn)定。以完全消退+部分消退+病情穩(wěn)定評價臨床有效率。

1.5并發(fā)癥及生存情況觀察記錄術(shù)后并發(fā)癥包括腸道、膽總管或膽囊損傷及肝腎功能損傷情況。隨訪24個月，患者每2～3個月復(fù)查，以患者死亡或24個月末為終止隨訪，記錄患者6、12、18、24個月的存活率。

2　結(jié)果

2.1臨床療效 所有患者手術(shù)均獲成功。腫瘤完全消退38例、部分消退4例，完全消退率為90.4%(38/42)，臨床有效率為100%(42/42)。部分消退的4例患者均為多結(jié)節(jié)性病變。

2.2術(shù)后并發(fā)癥42位患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥。出現(xiàn)發(fā)熱19例，惡心或嘔吐8例。治療結(jié)束后，所有并發(fā)癥均得到緩解。

2.3生存時間 隨訪24個月，42例患者6、12、18、24個月的存活率均為100%。

3　討論

目前對HCC的治療以手術(shù)治療為主，但手術(shù)治療存在術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率高等不足[11～13]。常用的非手術(shù)方法包括TACE和RFA，這兩種療法均常用于大型HCC的治療。但隨著腫瘤直徑的增大，單純使用TACE或RAF治療對于局部病灶的完全失活有很大的局限性[2,5,12]。單一療法會產(chǎn)生很高的復(fù)發(fā)率，很難完全消滅肝腫瘤，腫瘤周圍局部病變可出現(xiàn)不完全失活，是導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)的重要因素。

與單一的TACE相比，TACE結(jié)合RFA治療提高了腫瘤的失活率，明顯延長了無疾病復(fù)發(fā)時間[5]。研究發(fā)現(xiàn)，TACE結(jié)合RFA能夠提高腫瘤的失活率，降低短期或長期內(nèi)的腫瘤復(fù)發(fā)率，延長患者的生存時間[14]。TACE術(shù)后同步RFA可形成碘油沉積，特別是針對周圍性病變。因此腫瘤周圍組織的失活效應(yīng)可用于減少周圍性病變的殘留和復(fù)發(fā)。在TACE治療中，碘油承載的有效化療藥物穩(wěn)定差，如果不與栓塞劑(如明膠海綿)結(jié)合，碘油中的化療藥物就會逐漸被清除。而TACE后立即同步RFA并結(jié)合高濃度的化療藥物，可以在病灶中發(fā)揮最大療效以消滅腫瘤。此外，TACE治療后立即同步RFA可以提高TACE和RFA之間的協(xié)調(diào)性，可使腫瘤直徑縮小5 cm以上[15]。TACE術(shù)后同步進行RFA也可以準(zhǔn)確定位并標(biāo)記新生或殘留的病灶，為RFA治療明確目標(biāo)病灶部位。

RFA通常是在行TACE后第1～2周實施，其最大的優(yōu)點是把肝臟腫瘤治療微創(chuàng)化，電極針只涉及腫瘤周圍最大5 cm范圍，對其余的肝組織影響不大，且患者術(shù)后的反應(yīng)小，觀察1～2 d即可出院休息。RFA的另一個優(yōu)點是肝臟中流射頻可以反復(fù)進行，腹腔鏡手術(shù)在腹腔內(nèi)基本上不形成粘連。然而，對5 cm以上腫瘤行射頻消融的覆蓋面不完全，殘留腫瘤的比例高，且可影響射頻電極針穿剌的準(zhǔn)確性。

超聲和CT是RFA主要的引導(dǎo)方式[2,6,10]。超聲引導(dǎo)具有操作方便、成本低、實時顯現(xiàn)消融效果、無放射性等優(yōu)勢。但B超對于多重疊消融的大型病灶的效果尚不理想，且受消融時病灶產(chǎn)生的高強度回聲微氣泡影響較大，使消融針不易于準(zhǔn)確定位。對于特殊病灶如膈頂部和左外葉病灶，超聲引導(dǎo)RFA常很難有效實施。此外，TACE后的碘油沉積和化療藥物容易使腫瘤組織和周邊正常肝組織的邊界變得模糊，降低超聲對于病灶分界的可見性，影響對目標(biāo)病灶的定位。

傳統(tǒng)血管造影機實時CT引導(dǎo)下行RFA存在一定的局限性，如對目標(biāo)病灶定位的時間較長，對膈頂病灶的定位準(zhǔn)確性不佳且容易引發(fā)氣胸，對患者和手術(shù)醫(yī)師的輻射劑量較高等，限制了臨床應(yīng)用。與傳統(tǒng)CT和B超引導(dǎo)相比，實時C臂CT引導(dǎo)的RFA具有以下優(yōu)勢：①通過在血管造影機CT圖像重建技術(shù)建立的參數(shù)，如消融針途徑和角度等，避免重要器官的損傷(如肺臟、腸管、膽管等)；②可于特殊病灶部位(如膈頂部和左外葉)實施RFA操作；③可提高定位的準(zhǔn)確性，降低射線對機體的損害，不受碘油栓塞的干擾；④DSA和C臂CT引導(dǎo)可實現(xiàn)在同一個導(dǎo)管室的同步治療，有利于節(jié)省手術(shù)時間，提高療效。本研究發(fā)現(xiàn)，TACE同步結(jié)合RFA治療完全消退率為90.4%，臨床有效率為100%，42位患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥，提示C臂CT引導(dǎo)的RFA治療HCC的近期療效較好、并發(fā)癥較輕；隨訪所有患者在術(shù)后24個月均存活，提示患者預(yù)后較好。

[1] Marín HG, Azoulay D, Bismuth H. Hepatocellular carcinoma: surgical indications and results[J]. Crit Rev Oncol Hematol, 2003,47(1):13-27.

[2] Takaki H, Yamakado K, Uraki J, et al. Radiofrequency ablation combined with chemoembolization for the treatment of hepatocellular carcinomas larger than 5 cm[J]. J Vasc Interv Radiol, 2009,20(2):217-224.

[3] Forner A, Llovet JM, Bruix J. Hepatocellular carcinoma[J]. Lancet, 2012,379(9822):1245-1255.

[4] Georgiades CS, Hong K, Geschwind JF. Radiofrequency ablation and chemoembolization for hepatocellular carcinoma[J]. Cancer J, 2008,14(2):117-122.

[5] Miyayama S, Yamashiro M, Okuda M, et al. Chemoembolization for the treatment of large hepatocellular carcinoma[J]. J Vasc Interv Radiol, 2010,21(8):1226-1234.

[6] Yamakado K, Nakatsuka A, Takaki H, et al. Subphrenic versus nonsubphrenic hepatocellular carcinoma: combined therapy with chemoembolization and radiofrequency ablation[J]. Am J Roentgenol, 2010,194(2):530-535.

[7] 范文哲,楊建勇,呂明德,等.TACE聯(lián)合經(jīng)皮熱消融治療大肝癌的療效及預(yù)后分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(31):2190-2194.

[8] Wang W, Shi J, Xie WF. Transarterial chemoembolization in combination with percutaneous ablation therapy in unresectable hepatocellular carcinoma: a meta-analysis[J]. Liver Int, 2010,30(30):741-749.

[9] 葉勝龍,陳榮新.《肝細(xì)胞癌臨床指南更新》解讀[J].中華肝臟病雜志,2011,19(4):251-253.

[10] Veltri A, Moretto P, Doriguzzi A, et al. Radiofrequency thermal ablation (RFA) after transarterial chemoembolization (TACE) as a combined therapy for unresectable non-early hepatocellular carcinoma (HCC)[J]. Eur Radiol, 2006,16(3):661-669.

[11] Bruix J, Sherman M, Llovet JM, et al. Clinical management of hepatocellular carcinoma. conclusions of the barcelona-2000 EASL conference[J]. J Hepatol, 2001,35(3):421-430.

[12] Zangos S, Eichler K, Balzer JO, et al. Large-sized hepotocellular carcinoma (HCC): a neoadjuvant treatment protocol with repetitive transarterial chemoembolization (TACE) before percutaneous MR-guided laser-induced thermotherapy (LITT)[J]. Eur Radiol, 2007,17(2):553-563.

[13] Shimada K, Sakamoto Y, Esaki M, et al. Role of a hepatectomy for the treatment of large hepatocellular carcinomas measuring 10 cm or larger in diameter[J]. Langenbecks Arch Surg, 2008,393(4):521-526.

[14] 黃超,肖運平,劉惕生,等.C臂CT技術(shù)在肝腫瘤介入治療中的應(yīng)用探討[J].廣西醫(yī)學(xué),2011,33(8):968-970.

[15] Kang SG, Yoon CJ, Jeong SH, et al. Single-session combined therapy with chemoembolization and radiofrequency ablation in hepatocellular carcinoma less than or equal to 5 cm: a preliminary study[J]. J Vasc Interv Radiol, 2009,20(12):1570-1577.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.30.030

R735.7；R730.55

B

1002-266X(2016)30-0087-03

2016-02-15)