王慶雷

(鄭州市骨科醫(yī)院，鄭州450052)

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雙側(cè)生長棒技術(shù)矯治兒童脊柱側(cè)彎效果觀察

王慶雷

(鄭州市骨科醫(yī)院，鄭州450052)

目的探討應(yīng)用雙側(cè)生長棒技術(shù)矯治兒童脊柱側(cè)彎的臨床療效。方法 選擇同期在我院確診為脊柱側(cè)彎的患兒42例，年齡均<10歲，隨機(jī)分為觀察組、對照組各21例。對照組采用單側(cè)生長棒技術(shù)治療，觀察組采用雙側(cè)生長棒技術(shù)治療。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。治療前及治療后6個月，對兩組患兒行站立位脊椎全長正、側(cè)位X線檢查，記錄脊柱側(cè)彎部位冠狀位及矢狀位Cobb角，觀測C7～S1的增高度。治療前及治療后6個月，對兩組患兒的用力肺活量(FVC)和第1秒用力肺活量(FEV1)進(jìn)行檢測，計(jì)算FEV1/FVC及FEV1%預(yù)測值。比較兩組術(shù)后切口感染、斷棒、脫釘?shù)炔l(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后兩組脊柱側(cè)彎部位冠狀位Cobb角、矢狀位Cobb角均較治療前減小(P均<0.05)，觀察組冠狀位Cobb角、矢狀位Cobb角均小于對照組(P均<0.05)。治療后，觀察組C7～S1增高度高于對照組(P<0.05)。治療后兩組FEV1/FVC及FEV1%預(yù)測值均較治療前增加(P均<0.05)，觀察組FEV1/FVC及FEV1%預(yù)測值均高于對照組(P均<0.05)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 與單側(cè)生長棒技術(shù)相比，雙側(cè)生長棒技術(shù)能夠明顯矯正脊柱側(cè)彎患兒的脊柱側(cè)彎，改善肺功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，療效較好。

生長棒技術(shù)；兒童；脊柱側(cè)彎；矯形手術(shù)

脊柱側(cè)彎是脊柱的一個或多個節(jié)段在冠狀面上發(fā)生偏離中線的側(cè)彎、矢狀面上發(fā)生前彎或脊椎體在縱軸上發(fā)生的旋轉(zhuǎn)，是最常見的脊柱三維畸形[1]。國內(nèi)外報(bào)道的脊柱側(cè)彎發(fā)病率為2%～4%，以女性多見，男女比例約為1∶4[2]。脊柱側(cè)彎好發(fā)于未發(fā)育成熟的兒童，如果不早期干預(yù)，隨著兒童的生長發(fā)育，容易形成嚴(yán)重的脊柱和胸廓畸形，影響患兒心肺功能、消化功能及全身營養(yǎng)狀況[4]。生長棒技術(shù)在脊柱側(cè)彎手術(shù)治療中的應(yīng)用逐漸廣泛，單側(cè)生長棒技術(shù)操作簡單，但固定強(qiáng)度較小，固定效果不理想。雙側(cè)生長棒技術(shù)是近年來出現(xiàn)的手術(shù)治療脊柱側(cè)彎的新技術(shù)，其通過撐開的方式來矯正脊柱畸形，在矯正的同時不影響脊柱的生長發(fā)育，可有效提高早發(fā)型脊柱側(cè)凸患者臨床治療效果，改善患者預(yù)后[5]。2012年8月～2014年9月，我們對脊柱側(cè)彎患兒采用雙側(cè)生長棒技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療，比較與單側(cè)生長棒技術(shù)的不同，探討雙側(cè)生長棒技術(shù)治療脊柱側(cè)彎患兒的臨床療效。

1　資料與方法

1.1臨床資料 選擇同期在我院確診為脊柱側(cè)彎的患兒42例，男14例、女28例，年齡3～9歲。其中先天性脊柱側(cè)彎34例、特發(fā)性脊柱側(cè)彎4例、神經(jīng)肌肉性脊柱側(cè)彎2例、馬凡綜合征合并脊柱側(cè)凸2例。診斷符合2008年《脊柱畸形外科學(xué)》關(guān)于脊柱側(cè)彎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。將所有患兒根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組、對照組各21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：病情進(jìn)行性加重；經(jīng)X線檢查、脊柱三維CT成像及MRI檢查確診；年齡<10歲；脊柱側(cè)彎Cobb角>50°；脊柱側(cè)彎柔韌性>30%。排除標(biāo)準(zhǔn)：單一半椎體造成的先天性脊柱側(cè)彎；非首次手術(shù)治療；合并免疫系統(tǒng)疾病或凝血功能異常；近期使用任何劑量或類型的免疫抑制劑；存在手術(shù)禁忌證；臨床資料不完整。兩組年齡、性別、病因類型、病情等一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2治療方法對照組采用單側(cè)生長棒技術(shù)治療，觀察組采用雙側(cè)生長棒技術(shù)治療。患兒均進(jìn)行氣管插管聯(lián)合靜脈全身麻醉，取俯臥位，采用C型臂X線機(jī)定位錨定點(diǎn)，以上、下錨定點(diǎn)為中心作脊柱正中切口，顯露上、下椎體的椎板、橫突、棘突以及關(guān)節(jié)突，對照組于上、下椎體的凹側(cè)置入2枚椎弓根螺絲釘，觀察組于上、下椎體的雙側(cè)分別置入2枚椎弓根螺絲釘， 形成“合抱”。測量所需鈦棒長度，將兩根鈦棒預(yù)彎后置于深筋膜下，與上、下錨定點(diǎn)椎體的椎弓根釘相連接，將同側(cè)鈦棒采用生長閥連接，生長閥置于胸腰段深筋膜下。采用生長閥對凹側(cè)適當(dāng)撐開、凸側(cè)加壓后鎖緊螺絲釘，使用同種異體骨在側(cè)凸上下端進(jìn)行植骨融合。沖洗，放置引流管，逐層縫合傷口。術(shù)后患兒佩戴支具6個月進(jìn)行保護(hù)，避免劇烈運(yùn)動。對患兒進(jìn)行為期1年的隨訪。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)情況記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。

1.3.2脊柱影像學(xué)指標(biāo)治療前及治療后6個月，對兩組患兒行站立位脊椎全長正、側(cè)位X線檢查，測量記錄脊柱冠狀位及矢狀位頭側(cè)端椎上緣的垂線與尾側(cè)端椎下緣垂線的交角(即Cobb角)的角度，分別觀測治療前及治療后6個月C7～S1的距離，C7～S1增高度=治療后C7～S1距離-治療前C7～S1距離。

1.3.3術(shù)后并發(fā)癥情況觀察術(shù)后切口感染、斷棒、脫釘?shù)炔l(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.4肺功能指標(biāo)治療前及治療后6個月，采用Spirometer肺功能檢測儀對兩組患兒的用力肺活量(FVC)和第1秒用力肺活量(FEV1)進(jìn)行檢測，計(jì)算FEV1/FVC及FEV1%預(yù)測值。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。詳見表1。

表1　兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較±s)

2.2兩組影像學(xué)指標(biāo)比較治療后兩組脊柱側(cè)彎部位冠狀位Cobb角、矢狀位Cobb角均較治療前減小(P均<0.05)；觀察組冠狀位Cobb角、矢狀位Cobb角均小于對照組(P均<0.05)。見表2。治療后，對照組、觀察組C7～S1增高度分別為(2.54±0.35)、(4.17±0.58)cm，觀察組C7～S1增高度高于對照組(P<0.05)。

2.3兩組治療前后FEV1/FVC及FEV1%預(yù)測值比較治療后兩組FEV1/FVC及FEV1%預(yù)測值均較治療前增加(P均<0.05)；觀察組FEV1/FVC及FEV1%預(yù)測值均高于對照組(P均<0.05)。詳見表2。

表2　兩組治療前后冠狀位Cobb角、矢狀位Cobb角、FEV1/ FVC(%)及FEV1%預(yù)測值比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療后，對照組發(fā)生切口感染1例、斷棒1例、脫釘2例、并發(fā)癥發(fā)生率為19.04%(4/21)，觀察組分別為0、1、1例及9.52%(2/21)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

3　討論

近年來，隨著我國中小學(xué)生學(xué)習(xí)壓力的不斷增加以及生活飲食結(jié)構(gòu)的改變，兒童脊柱側(cè)彎的發(fā)病率逐年增加。兒童脊柱側(cè)彎表現(xiàn)為背部不適、一側(cè)肩高、一側(cè)肩胛骨或乳房隆起、骼骨翼升高或突出、腰部皺紋不對稱及多系統(tǒng)臨床癥狀[7]，嚴(yán)重影響患兒的身體和心理健康。兒童的骨骼發(fā)育尚未完全，仍處于生長發(fā)育過程中，在脊柱側(cè)彎情況下，凹側(cè)的椎體間受到擠壓，骨骼的生長結(jié)構(gòu)受到破壞，生長緩慢，而凸側(cè)結(jié)構(gòu)損傷較小，生長速度快于凹側(cè)，容易加重畸形。因此，早期干預(yù)矯正兒童脊柱側(cè)彎具有重要意義。

對于兒童脊柱側(cè)彎的治療，關(guān)鍵在于矯正側(cè)彎畸形及恢復(fù)脊柱的正常生長。目前常用的是非手術(shù)治療以及手術(shù)治療。非手術(shù)治療方法包括理療、石膏、支具等，均為通過矯正畸形的方式，操作簡單且無創(chuàng)傷，但是療效并不理想。手術(shù)治療方法主要有融合手術(shù)及非融合手術(shù)兩種[8]。融合手術(shù)能夠獲得長期的矯形效果，但因其能限制脊柱活動，不利于脊柱的生長發(fā)育，易造成軀干比例失衡以及胸腔發(fā)育障礙，在未發(fā)育成熟的兒童中使用較為謹(jǐn)慎。有研究認(rèn)為，對年齡<10歲的患兒不宜施行最終的融合術(shù)[9]。

生長棒技術(shù)是臨床常用的一種非融合手術(shù)方法，主要是通過確定脊柱上下錨定點(diǎn)，植入生長棒，利用其作用力定期撐開脊椎矯正控制畸形，同時給予脊柱和胸椎縱向生長力和充足的生長空間，防止椎體過早融合。研究顯示，應(yīng)用生長棒技術(shù)治療小兒先天性脊柱側(cè)凸時，撐開節(jié)段內(nèi)的正常椎體生長速度快于撐開節(jié)段外的椎體生長速度[10]。單側(cè)生長棒主要在脊柱側(cè)彎的凹側(cè)放置生長棒來撐開脊椎，矯正畸形，操作較為簡單，出血量較少，但單側(cè)固定強(qiáng)度較小，固定效果不理想。雙側(cè)生長棒對脊柱凹側(cè)、凸側(cè)均加以撐開固定，更為牢固，雖然過程較單側(cè)繁瑣，出血量及手術(shù)時間也稍多于單側(cè)生長棒，但差異并不明顯，且在矯正畸形的同時可促進(jìn)脊柱正常生長。研究報(bào)道，雙側(cè)生長棒治療的臨床療效明顯好于單側(cè)生長棒，并發(fā)癥的發(fā)生率也較低[11]。研究表明，雙側(cè)生長棒技術(shù)在矯形效果和脊柱生長速度方面優(yōu)于單側(cè)生長棒技術(shù)[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示雙側(cè)生長棒治療不會明顯增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明雙側(cè)生長棒技術(shù)治療能夠減少切口感染、脫釘、斷棒等并發(fā)癥的發(fā)生，安全性及效果優(yōu)于單側(cè)生長棒。

Cobb角是頭側(cè)端椎上緣的垂線與尾側(cè)端椎下緣垂線的交角，可反映脊柱側(cè)彎的嚴(yán)重程度。Cobb角的角度越大，提示脊柱側(cè)彎畸形程度越嚴(yán)重。而冠狀位Cobb角、矢狀位Cobb角反映脊柱側(cè)彎的不同方向，其改善情況能夠反映治療的效果[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組冠狀位Cobb角、矢狀位Cobb角均小于對照組，表明雙側(cè)生長棒技術(shù)具有更好的矯正效果。C7～S1增高度是指第7胸椎與第1腰椎間距離的增長情況，發(fā)育未成熟兒童的骨骼發(fā)育尚未完全，仍處于生長發(fā)育過程中，在脊柱側(cè)彎情況下，凹側(cè)的椎體間受到擠壓，骨骼的生長結(jié)構(gòu)受到破壞，生長緩慢，而凸側(cè)結(jié)構(gòu)損傷較小，生長速度快于凹側(cè)，容易加重畸形。雙側(cè)生長棒技術(shù)可以將椎體撐開固定，矯正畸形的同時促進(jìn)脊柱正常生長。本研究結(jié)果顯示，觀察組C7～S1增高度高于對照組，表明雙側(cè)生長棒技術(shù)更有利于患兒脊柱的生長發(fā)育。

正常的胸廓、肺臟容積以及胸廓舒縮運(yùn)動是維持正常呼吸運(yùn)動的必要條件，也是保持正常肺功能的基礎(chǔ)。脊柱側(cè)彎時，能夠使得胸廓結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，產(chǎn)生畸形，從而引起雙側(cè)肋間距不平衡，胸腔容積減小，運(yùn)動異常，呼吸功能出現(xiàn)障礙，這種情況長期存在可導(dǎo)致肺功能降低，并隨病情進(jìn)展日益加重。研究顯示，早發(fā)性脊柱側(cè)凸對肺組織發(fā)育的影響主要表現(xiàn)為對肺形態(tài)結(jié)構(gòu)和肺功能的影響[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組FEV1/FVC及FEV1%預(yù)測值均高于對照組，表明雙側(cè)生長棒技術(shù)能夠更好地改善患兒肺功能，減輕脊柱形態(tài)對肺功能的影響。

綜上所述，與單側(cè)生長棒技術(shù)相比，雙側(cè)生長棒技術(shù)能夠顯著減小脊柱側(cè)彎患兒的冠狀位Cobb角及矢狀位Cobb角，提高C7～S1增高度，明顯矯正脊柱側(cè)彎，改善肺功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，療效較好。

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2015-12-27)