焦謝佳，徐霄，司海朋，李牧

(1山東大學(xué)第二醫(yī)院，濟(jì)南250033；2濟(jì)南市第一人民醫(yī)院；3山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)

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應(yīng)用PDN行人工髓核置換術(shù)治療腰椎間盤突出癥遠(yuǎn)期效果觀察

焦謝佳1，徐霄2，司海朋3，李牧3

(1山東大學(xué)第二醫(yī)院，濟(jì)南250033；2濟(jì)南市第一人民醫(yī)院；3山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)

目的探討應(yīng)用人工髓核假體(PDN)行人工髓核置換術(shù)治療腰椎間盤突出癥的遠(yuǎn)期療效。方法 選擇腰椎間盤突出癥患者6例，應(yīng)用PDN行人工髓核置換術(shù)。隨訪8年，術(shù)后2個(gè)月、術(shù)后2年、術(shù)后8年分別采用JOA評分、腰痛ODI評分及視覺模擬疼痛評分(VAS)評價(jià)臨床療效，并行腰椎X線檢查，測量病變椎間隙高度變化情況。結(jié)果 術(shù)后患者臨床癥狀均得到緩解，均恢復(fù)正常生活工作。術(shù)后2個(gè)月、術(shù)后2年、術(shù)后8年JOA評分均較術(shù)前增高，VAS、腰痛ODI評分均較治療前降低(P均<0.05)。術(shù)后2個(gè)月、術(shù)后2年椎間隙高度較術(shù)前增高(P均<0.05)，但術(shù)后8年椎間隙高度較術(shù)前降低(P<0.05)。結(jié)論 應(yīng)用PDN行人工髓核置換術(shù)能有效緩解腰椎間盤突出癥的臨床癥狀，但術(shù)后尚不能達(dá)到長期維持手術(shù)節(jié)段椎間隙高度的目的。

腰椎間盤突出癥；髓核摘除；人工髓核置換術(shù)

腰椎間盤突出癥的發(fā)病率較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。人工椎間盤置換術(shù)是利用置入髓核假體有效恢復(fù)椎間盤的生物力學(xué)性能，既可以達(dá)到神經(jīng)減壓的作用，又不會犧牲椎間盤的生理功能，是治療腰椎間盤突出癥的較理想方法。根據(jù)置換的內(nèi)容不同分為人工全椎間盤置換術(shù)和人工髓核置換術(shù)兩種，其中人工髓核置換術(shù)相對比較成熟。人工髓核假體(PDN)是一種用聚乙烯纖維薄膜包裹水凝膠制成的髓核假體，具有較強(qiáng)的剛度和韌度[1]。部分學(xué)者[2,3]報(bào)道了應(yīng)用PDN進(jìn)行人工髓核置換術(shù)的近期隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)術(shù)后病變節(jié)段椎間隙高度明顯增加，且假體移位脫出的發(fā)生率較小。但應(yīng)用PDN進(jìn)行人工髓核置換術(shù)的遠(yuǎn)期隨訪研究仍較少，遠(yuǎn)期療效尚不確定。2003年2月～2004年1月，我們應(yīng)用PDN行人工髓核置換術(shù)治療腰椎間盤突出癥6例，并隨訪8年，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇同期山東大學(xué)齊魯醫(yī)院骨外科治療的腰椎間盤突出癥患者6例，男4例、女2例，年齡25～42歲、平均36歲。均為單間隙病變，其中L4/L5椎間盤突出2例，L5/S1椎間盤突出4例。術(shù)前均經(jīng)X線、CT和MRI確診腰椎間盤突出癥，經(jīng)6個(gè)月以上保守治療無明顯緩解?；颊呔鶠槭状问中g(shù)，無其他器官的重大合并癥或全身性疾病。

1.2手術(shù)方法術(shù)中采用全身麻醉，患者俯臥位，取腰背部后路正中切口，C臂定位后，以骨刀于關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)行相鄰椎板截骨，顯露硬膜囊神經(jīng)根。潛行擴(kuò)大椎管及神經(jīng)根管，切開患側(cè)纖維環(huán)掏取髓核。采用Raymedica公司生產(chǎn)的PDN假體，用假體試模測量椎間隙大小，根據(jù)測量結(jié)果選擇合適大小的人工髓核假體置入病變椎間隙。PDN假體固定方式：置入前將2根10號絲線通過自制導(dǎo)線器分別穿過對側(cè)纖維環(huán)，從患側(cè)切口內(nèi)穿出并通過髓核假體PDN，在引導(dǎo)器引導(dǎo)下將髓核假體PDN置入椎間隙后，提拉縫線，調(diào)整假體位置使其位于椎間盤中1/3，將兩線打結(jié)固定PDN。椎間隙內(nèi)注入生理鹽水10 mL使假體水化。逐層縫合，截下的椎板原位回植，維持脊柱穩(wěn)定性。手術(shù)后24 h內(nèi)維持臥位，避免腰椎彎曲，使PDN假體充分水化。術(shù)后48 h開始行腰背肌鍛煉。囑臥床休息3周，之后佩戴腰圍下地活動。

1.3療效評價(jià)方法術(shù)后隨訪8年。分別在術(shù)前、術(shù)后2個(gè)月、術(shù)后2年、術(shù)后8年采用JOA評分、腰痛ODI評分及視覺模擬疼痛評分(VAS)評價(jià)療效，并行腰椎X線檢查，測量病變椎間隙高度變化情況，以病變椎間隙后緣高度與上位椎體中部矢狀徑的比值表示[4]。

2　結(jié)果

隨訪8年內(nèi)所有患者臨床癥狀均得到緩解，均恢復(fù)正常生活工作。術(shù)后2個(gè)月、術(shù)后2年、術(shù)后8年JOA評分較術(shù)前增高，VAS、腰痛ODI評分均較治療前降低(P均<0.05)。術(shù)后2個(gè)月、術(shù)后2年椎間隙高度較術(shù)前增高(P均<0.05)，但術(shù)后8年椎間隙高度下降，較術(shù)前降低(P<0.05)。表1。

表1　6例患者手術(shù)前后JOA、VAS、腰痛ODI評分及病變椎間隙高度變化比較±s)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05。

3　討論

腰椎間盤突出癥在人群中極為廣泛，據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)病率高達(dá)18%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。腰椎間盤突出癥的治療在學(xué)術(shù)界很不統(tǒng)一，臨床上廣泛應(yīng)用的外科治療方法包括各種途徑的髓核摘除術(shù)和腰椎融合術(shù)。髓核摘除術(shù)雖然去除了神經(jīng)根的壓迫物，但犧牲了椎間盤的生理功能，將導(dǎo)致椎間隙高度丟失，出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)、退變加速，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后[5,6]。腰椎融合術(shù)雖有效維持了椎間隙的高度，但犧牲了病變節(jié)段運(yùn)動功能，加速了鄰近節(jié)段椎間盤退變，同時(shí)由于假關(guān)節(jié)形成、融合失敗的存在嚴(yán)重影響腰椎融合術(shù)的臨床效果[7,8]?？傊@些手術(shù)方式均可導(dǎo)致椎間盤功能的喪失，遠(yuǎn)期療效欠佳。目前，治療退行性椎間盤疾病最好的解決方法是重建椎間盤功能[9]。

人工椎間盤置換術(shù)是利用假體有效恢復(fù)椎間盤的生物力學(xué)性能，是目前重建椎間盤功能研究中開展較為廣泛的一種技術(shù)。根據(jù)置換的內(nèi)容不同分為人工全椎間盤置換術(shù)和人工髓核置換術(shù)兩種，其中人工髓核置換術(shù)相對比較成熟。人工全椎間盤置換術(shù)理論上可重建椎間盤功能，但存在創(chuàng)傷較大、手術(shù)操作復(fù)雜、需要置入大量內(nèi)置入物等缺點(diǎn)。與人工全椎間盤技術(shù)相比，人工髓核置換術(shù)同樣可達(dá)到恢復(fù)節(jié)段穩(wěn)定并保持節(jié)段的活動性的目的，并且人工髓核置換術(shù)只需置換椎間盤的部分結(jié)構(gòu)，不需要對纖維環(huán)做過多處理，操作簡單，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，更容易被醫(yī)生和患者接受[10]。此外，人工髓核置換術(shù)也可聯(lián)合應(yīng)用微創(chuàng)外科技術(shù)甚至在內(nèi)窺鏡下置入，可進(jìn)一步減少對椎間盤附屬結(jié)構(gòu)的破壞，減少對患者的創(chuàng)傷，最大程度地恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性。

人工髓核置換術(shù)中最早所用的髓核假體為不銹鋼球假體，其充填在髓核切除后殘留的椎間隙內(nèi)，為相鄰椎體的運(yùn)動提供空間。由于不銹鋼球假體的硬度大，無屈伸及收縮性能，活動時(shí)壓力分布不勻，假體移位和下沉率高，臨床療效并不理想。近年來，相繼研制出了水凝膠[11]及以水凝膠為基礎(chǔ)的PDN人工髓核，尤其是PDN人工髓核的優(yōu)勢較明顯[1]，其以聚乙烯纖維薄膜包裹水凝膠。由于聚乙烯有延伸性但沒有彈性，并允許水分子進(jìn)入，PDN假體能模擬髓核緩沖應(yīng)力負(fù)荷，將其均勻分布，并防止假體破裂。同時(shí)，為減少手術(shù)創(chuàng)傷，解決假體移位、脫出等問題，應(yīng)用PDN人工髓核時(shí)，需從后路行微創(chuàng)髓核摘除術(shù)后，經(jīng)纖維環(huán)原切口置入假體，用補(bǔ)片縫合纖維環(huán)上的切口，以減少置入物的突出，增加病變節(jié)段椎間盤高度，減少假體移位、脫出等并發(fā)癥，有較好的臨床效果，但其最大的問題仍是假體移位。Bertagono1i等[12]研究表明，手術(shù)入路、切口大小、纖維環(huán)退變程度、假體擺放位置等因素均是導(dǎo)致假體移位發(fā)生的因素。由于髓核假體在椎間隙內(nèi)是游離的，即使采取各項(xiàng)預(yù)防措施如縫補(bǔ)纖維環(huán)切口、側(cè)前方經(jīng)髂肌途徑和腰大肌的前外側(cè)途徑入路、避免損傷前后縱韌帶等，仍可能因髓核假體移位脫出，甚至進(jìn)入椎管壓迫硬膜囊而需手術(shù)取出或翻修的可能，故行人工髓核置換術(shù)的前提是纖維環(huán)的完整性[13]。本研究中，我們采用后路正中切口直視下行髓核摘除術(shù)后，經(jīng)纖維環(huán)原切口置入PDN假體，將PDN以縫線固定于健側(cè)纖維環(huán)，維持假體的臨時(shí)穩(wěn)定性，待局部瘢痕形成后可進(jìn)一步限制假體的移位，降低了假體脫出或移位的可能性。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2個(gè)月、術(shù)后2年JOA評分、椎間隙高度均較術(shù)前增高，VAS、腰痛ODI評分均較治療前降低，考慮近中期療效滿意。術(shù)后8年隨訪發(fā)現(xiàn)雖然臨床癥狀得到很好的緩解，但出現(xiàn)椎間隙高度的丟失，考慮與與軟骨終板損傷，髓核假體下沉有關(guān)[14,15]。既往研究[16,17]提示，人工髓核置換術(shù)遠(yuǎn)期較容易出現(xiàn)軟骨終板的破壞塌陷，發(fā)生率為60%～84%，但隨時(shí)間的推移，下沉將趨于穩(wěn)定，這與我們的隨訪結(jié)果較為符合。因此我們認(rèn)為人工髓核置換術(shù)能有效緩解腰椎間盤突出癥的臨床癥狀，但術(shù)后尚不能達(dá)到長期維持手術(shù)節(jié)段椎間隙高度的目的。

人工髓核置換術(shù)最大的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)是假體移位脫出[2,3,10]。盡管不是所有移位都會出現(xiàn)臨床癥狀，但仍有部分病例出現(xiàn)的不適需經(jīng)手術(shù)予以翻修甚至取出假體，部分患者可出現(xiàn)假體的脫出，嚴(yán)重影響手術(shù)效果。我們將PDN以縫線固定于健側(cè)纖維環(huán)，獲得了假體的即刻穩(wěn)定性，減少了對軟骨終板的破壞。本研究發(fā)現(xiàn)，隨訪8年，無一例出現(xiàn)假體脫出，考慮可能與術(shù)中將髓核假體縫合固定于健側(cè)纖維環(huán)，獲得較好的穩(wěn)定性有關(guān)。但由于本研究樣本數(shù)量過小，以縫線固定PDN于健側(cè)纖維環(huán)的有效性有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

人工髓核置換術(shù)的適應(yīng)證在學(xué)術(shù)界仍存在爭論。Ray等[1]認(rèn)為，行人工髓核置換術(shù)的適應(yīng)證為有下肢放射性疼痛癥狀的單節(jié)段腰椎間盤突出癥；經(jīng)6個(gè)月以上保守治療無效或無明顯緩解；年齡大于18歲。我們認(rèn)為，人工髓核置換術(shù)主要適用于纖維環(huán)完整的椎間盤突出患者，根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證選擇合適的病例能大大降低假體移位、脫出等并發(fā)癥，不可因?yàn)槿斯に韬酥脫Q術(shù)能重建椎間盤功能而盲目擴(kuò)大適應(yīng)證[13]。我們認(rèn)為，以下情況應(yīng)作為禁忌證：①椎間隙高度低于5 mm；②存在軟骨終板缺陷如許莫氏結(jié)節(jié)等；③后縱韌帶鈣化；④脊柱不穩(wěn)前移1°以上；⑤BMI>30或體質(zhì)量>90 kg。

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