張世應(yīng)，楊瑞玲

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院，武漢430071)

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頭孢噻肟鈉聯(lián)合酚妥拉明治療重癥肺炎效果觀察

張世應(yīng)，楊瑞玲

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院，武漢430071)

目的探討頭孢噻肟鈉聯(lián)合酚妥拉明治療重癥肺炎的臨床效果及對(duì)血清降鈣素原(PCT)、IL-6、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平、免疫功能的影響。方法 選擇重癥肺炎患者48例，隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組各24例。在吸氧、鎮(zhèn)靜、化痰止咳、解痙、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組予頭孢噻肟鈉3.0 g靜脈滴注，觀察組采用頭孢噻肟鈉3.0 g靜脈滴注聯(lián)合酚妥拉明10 mg靜脈滴注。兩組均治療7 d。治療后對(duì)兩組患者進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)。治療前后采集兩組空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清PCT、IL-6水平，采用透射免疫比濁法檢測(cè)血清CRP水平，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)靜脈血CD3+、CD4+及CD8+T細(xì)胞亞群比例。結(jié)果 對(duì)照組、觀察組總有效率分別為79.17%、91.67%，觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。治療后兩組血清PCT、IL-6、CRP水平均較治療前降低(P均<0.05)；治療后，觀察組血清PCT、IL-6、CRP水平均低于對(duì)照組(P均<0.05)。治療后兩組靜脈血CD3+、CD4+T細(xì)胞亞群比例均升高，CD8+T細(xì)胞亞群水平均降低(P均<0.05)；治療后，觀察組靜脈血CD3+、CD4+T細(xì)胞亞群比例平均高于對(duì)照組，CD8+T細(xì)胞亞群比例低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 頭孢噻肟鈉聯(lián)合酚妥拉明能夠明顯提高治療重癥肺炎的臨床效果，可能與其降低血清PCT、CRP及IL-6水平，改善免疫功能有關(guān)。

頭孢噻肟鈉；酚妥拉明；重癥肺炎；降鈣素原；C反應(yīng)蛋白；白細(xì)胞介素6；免疫功能

重癥肺炎是由于細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等致病微生物感染引起的發(fā)生于終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的嚴(yán)重炎癥，是常見的呼吸系統(tǒng)急危重癥[1]。重癥肺炎的治療多采用抗感染、免疫調(diào)節(jié)、營(yíng)養(yǎng)支持及輔助治療手段等，其中抗菌藥物是主要的治療藥物。但由于重癥肺炎病情復(fù)雜、抗菌藥物應(yīng)用不規(guī)范等，導(dǎo)致單獨(dú)使用某種抗菌藥物的療效并不滿意。酚妥拉明為α1、α2腎上腺素能受體拮抗劑，能夠舒張血管，可改善肺部組織微循環(huán)，提高換氣功能。研究發(fā)現(xiàn)，酚妥拉明聯(lián)合多巴胺治療重癥肺炎療效顯著[4]。但目前關(guān)于抗菌藥物聯(lián)合酚妥拉明治療重癥肺炎的研究較少。2014年9月～2015年9月，我們對(duì)重癥肺炎患者應(yīng)用頭孢噻肟鈉聯(lián)合酚妥拉明治療，觀察對(duì)患者血清降鈣素原(PCT)、IL-6、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平及免疫功能的改善情況，探討頭孢噻肟鈉聯(lián)合酚妥拉明治療重癥肺炎的臨床療效。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇同期在我院確診為重癥肺炎的患者48例，男26例、女22例，年齡18～59歲。其中社區(qū)獲得性肺炎30例、醫(yī)院獲得性肺炎18例；肺炎克雷伯桿菌感染30例，銅綠假單胞桿菌感染18例；伴呼吸衰竭26例，心力衰竭6例，肺性腦病2例；首次治療12例，非首次治療36例。將患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組、對(duì)照組各24例。重癥肺炎的診斷符合2007年美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(IDSA/ATS)關(guān)于重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，均經(jīng)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：需要機(jī)械通氣治療；尿量<400 mL/d或血清肌酐>177 μmol/L；呼吸頻率≥30次/min；入院48 h內(nèi)，胸部X線片示病變范圍擴(kuò)大>50%，或累及雙肺或多肺葉；收縮壓<12 kPa，舒張壓<8 kPa；氧合指數(shù)<250。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期使用免疫抑制劑；合并免疫系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙；合并惡性腫瘤；合并心功能下降或肝腎功能不全；妊娠或哺乳期婦女；對(duì)研究中所涉及的藥物過(guò)敏。兩組年齡、性別、病情、病因類型等一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2治療方法兩組均給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、鎮(zhèn)靜、維持酸堿平衡化痰止咳、解痙、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)對(duì)癥治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組予頭孢噻肟鈉3.0 g靜脈滴注，1次/8 h。觀察組除應(yīng)用頭孢噻肟鈉3.0 g靜脈滴注外，給予甲磺酸酚妥拉明10 mg靜脈滴注，2次/d。兩組均治療7 d。

1.3臨床療效評(píng)價(jià)治療后對(duì)兩組進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)。顯效為臨床癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，肺部聽診羅音消失，胸部X線片炎癥表現(xiàn)消失；有效為臨床癥狀好轉(zhuǎn)，肺部聽診羅音減少，胸部X線片炎癥范圍減少；無(wú)效為臨床癥狀和體征無(wú)改善，胸部X線片及實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)變化。以顯效+有效計(jì)總有效率。

1.4血清PCT、IL-6、CRP水平檢測(cè)治療前后，采集兩組空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清PCT、IL-6水平，采用透射免疫比濁法檢測(cè)血清CRP水平。

1.5免疫功能評(píng)價(jià)治療前后，采集兩組空腹靜脈血，采用貝克曼庫(kù)爾特Gallios流式細(xì)胞儀檢測(cè)靜脈血CD3+、CD4+及CD8+T細(xì)胞亞群水平，評(píng)價(jià)免疫功能。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較對(duì)照組顯效14例、有效5例、無(wú)效5例、總有效率為79.17%(19/24)，觀察組分別為16、6、2例及91.67%(22/24)，觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2兩組治療前后血清PCT、IL-6、CRP水平比較治療后兩組血清PCT、IL-6、CRP水平均較治療前降低(P均<0.05)；治療后，觀察組血清PCT、IL-6、CRP水平均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

2.3兩組治療前后靜脈血CD3+、CD4+及CD8+T細(xì)胞亞群水平比較治療后兩組靜脈血CD3+、CD4+T細(xì)胞亞群比例均升高，CD8+T細(xì)胞亞群比例均降低(P均<0.05)；治療后，觀察組靜脈血CD3+、CD4+T細(xì)胞亞群比例均高于對(duì)照組，CD8+T細(xì)胞亞群比例低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組治療前后血清PCT、IL-6、CRP及各T細(xì)胞亞群比例比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

3　討論

近年來(lái)，隨著環(huán)境污染的加重、人口老齡化及抗菌藥物的濫用，重癥肺炎的發(fā)病率及病死率不斷增加。重癥肺炎好發(fā)于免疫功能較低的小兒及老年人，具有起病急、病情重、進(jìn)展迅速、病死率高等特點(diǎn)[6]。重癥肺炎容易合并心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病、微循環(huán)障礙、休克等其他系統(tǒng)疾病，病死率達(dá)50%～70%，嚴(yán)重威脅患者的生命[3]。臨床采用單純的抗感染、抗菌、化痰、平喘等治療很難達(dá)到良好的治療效果。因此，應(yīng)結(jié)合患者的全身狀態(tài)，給予改善心臟功能、提高免疫功能等綜合治療。

研究發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性菌是ICU病區(qū)肺部感染的主要病原菌[7]，對(duì)于重癥肺炎抗菌藥物的選擇有一定指導(dǎo)作用。頭孢噻肟鈉是第三代半合成頭孢菌素，具有廣譜抗菌作用，尤其是對(duì)于革蘭陰性菌的殺滅作用更強(qiáng)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，頭孢噻肟鈉治療感染性肺炎的臨床療效確切，不良反應(yīng)發(fā)生率低[8]。酚妥拉明為α1、α2腎上腺素能受體拮抗劑，具有舒張血管的作用，可改善肺部組織及心臟的微循環(huán)，不僅能夠提高換氣功能，還能夠降低心臟負(fù)荷，改善重癥肺炎引起的心臟功能衰竭，控制病情發(fā)展。研究顯示，多巴胺聯(lián)合酚妥拉明治療嬰幼兒重癥肺炎并發(fā)心力衰竭具有良好的療效[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率高于對(duì)照組，提示頭孢噻肟鈉聯(lián)合酚妥拉明對(duì)于重癥肺炎具有良好的治療效果。

PCT是降鈣素的前肽物質(zhì)，屬于無(wú)激素活性的功能蛋白，由甲狀腺C細(xì)胞合成分泌。當(dāng)體內(nèi)發(fā)生感染時(shí)，炎癥反應(yīng)可產(chǎn)生大量的內(nèi)毒素，特異性地刺激黏附分子分泌PCT，使得血清PCT水平升高。研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎有全身表現(xiàn)的嚴(yán)重細(xì)菌感染患者血清PCT水平增高，提示血清PCT水平可以作為評(píng)價(jià)重癥肺炎感染程度的指標(biāo)[10]。CRP是由肝臟受到感染等刺激后合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，能夠敏感地反映炎癥反應(yīng)程度，其血清與感染的程度密切相關(guān)，感染程度較重時(shí)，血清CRP水平明顯升高，而當(dāng)感染得到控制病情好轉(zhuǎn)時(shí)，血清CRP水平隨之顯著降低。研究發(fā)現(xiàn)，CRP 可作為評(píng)估重癥肺炎患者炎癥嚴(yán)重程度的指標(biāo)[11]。IL-6是由活化的T細(xì)胞和成纖維細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子，具有免疫調(diào)節(jié)、促進(jìn)急性時(shí)相反應(yīng)蛋白釋放、激活補(bǔ)體系統(tǒng)、加重炎癥反應(yīng)及內(nèi)皮損傷的作用。正常機(jī)體內(nèi)IL-6表達(dá)較少，而發(fā)生感染時(shí)，其表達(dá)水平升高。研究表明，重癥肺炎患者的血清IL-6水平明顯高于普通肺炎患者，提示血清IL-6水平與肺炎的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[12]。

頭孢噻肟鈉為廣譜抗菌素，能強(qiáng)效殺滅病原菌，減輕細(xì)菌感染程度，抑制炎癥反應(yīng)，降低血清PCT、IL-6、CRP水平；酚妥拉明能夠激動(dòng)支氣管平滑肌α-受體，可以抑制組織胺、5-羥色胺的釋放[13]，從而減輕肺部炎癥反應(yīng)，抑制炎癥相關(guān)細(xì)胞因子釋放。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組血清PCT、IL-6、CRP水平均低于對(duì)照組，提示頭孢噻肟鈉聯(lián)合酚妥拉明較單用頭孢噻肟鈉能夠進(jìn)一步降低重癥肺炎患者血清PCT、IL-6、CRP水平，從而抑制患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，減輕重癥肺炎患者的感染程度，抑制重癥肺炎患者的病情發(fā)展，酚妥拉明對(duì)頭孢噻肟鈉的抗炎功能具有促進(jìn)作用。

重癥肺炎好發(fā)于幼兒及老年人，其發(fā)生與患者的免疫功能下降有關(guān)。T淋巴細(xì)胞是反映免疫功能最直接的指標(biāo)，主要包括CD3+、CD4+以及CD8+T淋巴細(xì)胞的亞群。CD3+屬于成熟的T淋巴細(xì)胞，常用于直接反映細(xì)胞免疫功能；CD4+為輔助性T細(xì)胞或誘導(dǎo)性T細(xì)胞，具有調(diào)節(jié)、促進(jìn)免疫反應(yīng)的功能；而CD8+與前兩者相反，為抑制性T細(xì)胞，其比例升高能夠?qū)е旅庖呷毕荨Ｑ芯匡@示，重癥肺炎患兒免疫功能紊亂重于普通患兒，免疫功能指標(biāo)與預(yù)后有關(guān)[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組靜脈血CD3+、CD4+T細(xì)胞亞群比例均高于對(duì)照組，CD8+T細(xì)胞亞群比例低于對(duì)照組，表明頭孢噻肟鈉聯(lián)合酚妥拉明能夠改善患者的免疫功能，可能與酚妥拉明拮抗α1、α2腎上腺素能受體，減輕腎上腺素和去甲腎上腺素對(duì)T淋巴細(xì)胞功能抑制作用有關(guān)。

綜上所述，頭孢噻肟鈉聯(lián)合酚妥拉明能夠明顯提高對(duì)重癥肺炎的臨床療效，可能與其降低患者血清PCT、CRP及IL-6水平、改善免疫功能有關(guān)。

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