卜　劍, 張文萍, 周　艷, 殷　凱

(蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬泰興醫(yī)院 普通外科, 江蘇 泰興, 225400)

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整體護理在微波固化治療肝癌中的應(yīng)用

卜劍, 張文萍, 周艷, 殷凱

(蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬泰興醫(yī)院 普通外科, 江蘇 泰興, 225400)

目的總結(jié)微波固化治療肝癌的圍術(shù)期護理體會。方法對23例肝癌患者實施精心的術(shù)前、術(shù)后護理，并給予個體化的健康教育及心理疏導(dǎo)。結(jié)果所有患者均行微波固化治療，無圍術(shù)期死亡病例，1例患者出現(xiàn)肺部感染及敗血癥。結(jié)論加強微波固化治療肝癌患者的圍術(shù)期護理，可及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。

肝癌; 熱凝固; 微波固化; 護理

原發(fā)性肝癌和來源于結(jié)直腸癌的肝轉(zhuǎn)移癌是2種最常見的肝惡性腫瘤，肝臟是僅次于淋巴結(jié)的惡性腫瘤最常見轉(zhuǎn)移之處[1]。無水酒精注射、經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)、微波固化及射頻消融治療是最常見的肝腫瘤微創(chuàng)治療方法[2-3]，微波固化已被廣泛用于原發(fā)性肝癌及肝轉(zhuǎn)移癌的治療[4-7]，與射頻消融治療相比，微波固化治療在短時間內(nèi)可達到更大的凝固范圍，在經(jīng)皮治療時，不易引起皮膚燒灼傷[8]，且微波固化相對來說較為安全有效[9]。本研究采用術(shù)中微波固化法治療肝癌患者23例，現(xiàn)將圍術(shù)期的觀察與護理結(jié)果報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組23例患者均為本院肝膽外科2012年4月—2014年10月收治，均在術(shù)前確診原發(fā)性癌，或病理證實為結(jié)直腸癌、CT可見1～2個肝轉(zhuǎn)移瘤且無其他遠處轉(zhuǎn)移者。23例患者中，20例為原發(fā)性肝癌、3例為肝轉(zhuǎn)移癌，男15例、女8例，年齡43～85歲，平均60.5歲，腫瘤直徑1.0～3.5 cm，平均2.4 cm。

1.2術(shù)中微波固化方法

所有患者行經(jīng)皮或開腹微波固化治療，3例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者同時行結(jié)直腸腫瘤切除術(shù)。穿刺前先結(jié)合超聲或CT探查腫瘤與周圍血管及膽管之間的關(guān)系，確定微波針穿刺的方向、位置及深度，以免穿刺時損傷。本組均采用單針微波刀，能在中心點形成直徑約3 cm凝固壞死區(qū)，因此本組根據(jù)瘤體大小不同選擇1～2個穿刺進針點。儀器采用南京億高公司生產(chǎn)的ECO-100C型微波治療儀，微波頻率為(2450±10)MHz。使用的冷循環(huán)溫控微波刀，可直接經(jīng)皮穿刺，針上有刻度表，用于術(shù)中準確定位，微波天線桿溫度降至37 ℃以下，可防止經(jīng)皮治療時燙傷皮膚。治療時先開啟水冷循環(huán)，微波針中心點溫度在60 ℃左右，1次治療持續(xù)10 min，結(jié)束后緩慢拔出微波針以碳化針道，防止出血。

2　結(jié)　果

本組所有病例術(shù)后復(fù)查平掃CT可見腫瘤由低密度轉(zhuǎn)為高密度。1例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染及敗血癥，經(jīng)積極抗感染治療后治愈，其余患者術(shù)后均無膽瘺、腸瘺、出血、皮膚燙傷、腹腔感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均順利康復(fù)出院，住院時間9～47 d，平均17 d。

3　觀察與護理

3.1術(shù)前護理

3.1.1常規(guī)護理：由相對固定的責(zé)任護士對患者及家屬進行全面評估，并為患者安排整潔、安靜、舒適的病房，以減輕患者因疾病帶來的煩躁情緒。護理人員積極與患者及家屬交談、溝通，全面了解患者病情、文化程度等，并根據(jù)術(shù)前常規(guī)檢查結(jié)果，認真評估患者全身狀況，注意平衡飲食，術(shù)前給予患者高蛋白質(zhì)、富含維生素、低脂肪的易消化飲食，避免過燙、辛辣等刺激性食物，維持機體最佳狀態(tài)。

3.1.2心理護理：相對于胃癌、乳腺癌等其他常見腫瘤，肝癌的預(yù)后較差，故患者及家屬心理負擔(dān)大，加上微波固化治療是較新的治療實體腫瘤的方法，患者及家屬對此了解甚少，存在期望較大，但又對治療過程、治療效果心存疑慮，易產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮、矛盾等負面心理。責(zé)任護士應(yīng)根據(jù)患者年齡、文化程度、職業(yè)的不同，實施個性化心理干預(yù)，采用多種方式講解微波固化治療的原理、操作過程、效果、優(yōu)點及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，同時介紹認識手術(shù)成功的病友，消除患者及家屬心中疑慮，穩(wěn)定其情緒，使其對術(shù)后可能出現(xiàn)的情況有充分的心理準備，從而營造良好氛圍，增強患者治療信心。

3.2術(shù)后護理

3.2.1常規(guī)護理：患者自手術(shù)室返回病房后，應(yīng)平臥6 h后改半臥位，密切觀察生命體征及腹部體征的變化，術(shù)后6 h禁食、禁水，行心電監(jiān)護，每小時測血壓、脈搏、血氧飽和度，準確記錄液體出入量及性狀，如有引流管應(yīng)確保腹腔引流管的通暢。如為經(jīng)皮穿刺者，應(yīng)觀察穿刺處皮膚有無發(fā)紅、水皰等燙傷情況，及時給予濕潤燒傷膏涂抹等處理，必要時匯報醫(yī)師，遵醫(yī)囑行預(yù)防感染、抑酸、止血、護肝及補液等治療。

3.2.2發(fā)熱護理：因微波固化術(shù)后會產(chǎn)生大量腫瘤壞死組織，多數(shù)患者有不同程度的發(fā)熱，體溫在37.5～39.5 ℃，因此術(shù)后應(yīng)密切觀察體溫變化，囑患者多飲水。護理中，注意保持房間內(nèi)通風(fēng)良好，溫度適宜，減少人員探視，避免交叉感染的發(fā)生。如患者體溫高于38.5 ℃，應(yīng)給予冰袋物理降溫、溫水擦浴，如體溫超過39.0 ℃，應(yīng)給予消炎痛栓等退熱藥物，保持患者皮膚清潔舒適，勤換衣服、床單。本組患者經(jīng)以上對癥處理后，術(shù)后1～3 d體溫均降至正常。

3.3并發(fā)癥的觀察與護理

3.3.1膽道損傷及膽瘺：微波固化治療肝癌術(shù)后出現(xiàn)膽道損傷及膽瘺在多個文獻[2，10-11]中均有報道，Sasaki等[11]報道了1118例微波固化治療肝癌的經(jīng)驗，膽瘺發(fā)生率為3%。膽道損傷的臨床表現(xiàn)為患者迅速出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，持續(xù)加重，呈梗阻性黃疸表現(xiàn)[10]，而膽瘺患者可表現(xiàn)為腹痛及腹膜炎體征，腹腔引流管可見膽汁樣液體引出。本組患者均無膽道損傷及膽瘺現(xiàn)象發(fā)生。護理觀察要點：應(yīng)妥善固定引流管，防止引流管脫落、受壓、扭曲，注意避免引流管堵塞，保證腹腔引流管引流通暢，并觀察腹腔引流液性狀及量的變化，同時注意保護引流口周圍皮膚，監(jiān)測患者的腹部體征。

3.3.2腹腔出血及腸瘺：由于肝癌患者大多合并肝硬化，凝血功能差，腹腔出血為微波固化治療肝癌術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一[12]，可采用CT、MRI等引導(dǎo)下行微波固化，從而防止周圍臟器組織的損傷[13-14]。文獻報道毗鄰胃腸道的肝腫瘤行熱凝固治療是有爭議的，Kondo等[15]報道用人工腹水的方法，使得肝腫瘤與周圍組織分離，避免對腸管的熱損傷。本組治療時由于術(shù)前積極選擇適應(yīng)證，避免選擇毗鄰胃、結(jié)腸的肝腫瘤，術(shù)中使用超聲及CT引導(dǎo)，有效避開主要血管，且治療結(jié)束時緩慢拔出微波針以碳化針道，明顯減少了此類并發(fā)癥的發(fā)生。護理要點：術(shù)后嚴密監(jiān)測患者生命體征，如有無其他確切原因引起的心率加快、血壓降低，應(yīng)警惕有無腹腔內(nèi)出血的可能；密切觀察切口敷料有無滲血，如引流管突然流出大量新鮮血液，或出現(xiàn)生命體征異常，應(yīng)及時匯報醫(yī)師處理。

3.3.3感染：由于肝癌患者免疫功能力低下，抗感染能力差，且肝臟組織內(nèi)含有豐富的膽管系統(tǒng)，微波固化術(shù)后較易出現(xiàn)膽管炎及肝膿腫[2]。同時，由于術(shù)后瘤體組織壞死脫落，部分肝臟腫瘤靠近膈肌，術(shù)后較易出現(xiàn)腹腔感染及胸腔積液，加上術(shù)后傷口疼痛使得呼吸運動受限等因素，較易引起術(shù)后肺不張、肺部感染。本組1例老年患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染及敗血癥，經(jīng)加強抗感染治療后好轉(zhuǎn)。護理要點：加強圍術(shù)期健康教育，向患者及家屬講明排痰的重要性，對高齡、感染高?；颊呒訌娧惨?，每日協(xié)助患者翻身、拍背，必要時每日予霧化吸入以稀釋痰液，正確指導(dǎo)患者進行有效咳嗽。更換引流袋時，應(yīng)注意無菌操作，防止引起逆行性的腹腔感染，必要時使用抗反流引流袋。

4　討　論

整體護理是以人為中心，以現(xiàn)代護理觀為指導(dǎo)，以護理程序為基礎(chǔ)框架，將臨床護理的各個環(huán)節(jié)系統(tǒng)化的工作模式。護士除了加強對患者自身的關(guān)注外，還需將注意力放到患者所處的環(huán)境、心理狀態(tài)、物理因素等疾病康復(fù)的影響因素上。責(zé)任制整體護理是由相對固定的責(zé)任護士為患者進行基礎(chǔ)護理、病情觀察、治療、溝通和健康指導(dǎo)等護理工作，提供全面、全程、連續(xù)的護理服務(wù)。

微波固化是將微波刀直接穿刺到腫瘤部位，微波能量集中在一個區(qū)域，使組織細胞內(nèi)的帶點粒子高速振蕩，產(chǎn)生熱量，在腫瘤內(nèi)迅速升溫，使腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死，從而直接殺滅腫瘤細胞，以達到治療目的[16]。但由于肝癌患者自身凝血功能、免疫功能異常，加上肝臟的解剖特異性，微波固化治療肝癌較易出現(xiàn)膽瘺、腸瘺、膽管炎、出血、感染等并發(fā)癥。

[1]Bala M M, Riemsma R P, Wolff R, et al. Microwave coagulation for liver metastases[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2012, 10(10): CD010163-CD010163.

[2]Shibata T, Yamamoto Y, Yamamoto N, et al. Cholangitis and liver abscess after percutaneous ablation therapy for liver tumors: incidence and risk factors[J]. J Vasc Interv Radiol, 2003, 14(12): 1535-1542.

[3]Chen X, Liu H P, Li M, et al. Advances in non-surgical management of primary liver cancer[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(44): 16630-16638.

[4]Zhuang X, Wang Q, Wang N, et al. Effects of combining transarterial chemoembolization with percutaneous microwave coagulation therapy for hepatocellular carcinoma abutting the diaphragm[J]. Minim Invasive Ther Allied Technol, 2016, 25(2): 107-112.

[5]Wang Q C, Cheng W, Zhang L, et al. Use of Percutaneous Sonographically Guided Microwave Ablation Therapy to Treat Inoperable Malignant Liver Tumours[J]. West Indian Med J, 2015, 64(2): 76-80.

[6]Abdelraouf A, Hamdy H, El EAM, et al. Initial experience of surgical microwave tissue precoagulation in liver resection for hepatocellular carcinoma in cirrhotic liver[J]. J Egypt Soc Parasitol, 2014, 44(2): 343-350.

[7]Oki E, Tokunaga S, Emi Y, et al. Surgical treatment of liver metastasis of gastric cancer: a retrospective multicenter cohort study (KSCC1302)[J]. Gastric Cancer, 2015: 1-9.

[8]Poulou LS, Botsa E, Thanou I, et al. Percutaneous microwave ablation vs radiofrequency ablation in the treatment of hepatocellular carcinoma[J]. World J Hepatol, 2015, 7(8): 1054-1063.

[9]Eisele R M, Denecke T, Glanemann M, et al. Minimal-invasive microwave coagulation therapy for liver tumours: laparoscopic and percutaneous access[J]. Zentralbl Chir, 2014, 139(2): 235-243.

[10]胡清雯, 錢國軍. 經(jīng)皮肝穿刺微波治療肝癌的嚴重并發(fā)癥18例分析[J]. 介入放射學(xué)雜志, 2014, 23(1): 38-41.

[11]Sasaki K, Matsuda M, Hashimoto M, et al. Liver resection for hepatocellular carcinoma using a microwave tissue coagulator: Experience of 1118 cases[J]. World J Gastroenterol, 2015, 21(36): 10400-10408.

[12]鄧和軍, 張艷林, 曾嚴, 等. 微波消融治療原發(fā)性肝癌并發(fā)癥原因與預(yù)防[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2013, 42(23): 2780-2781.

[13]Murakami K, Naka S, Shiomi H, et al. Initial experiences with MR Image-guided laparoscopic microwave coagulation therapy for hepatic tumors[J]. Surg Today, 2015, 45(9): 1173-1178.

[14]Gockner T L, Zelzer S, Mokry T, et al. Sphere-enhanced microwave ablation (sMWA) versus bland microwave ablation (bMWA): technical parameters, specific CT 3D rendering and histopathology[J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2015, 38(2): 442-452.

[15]Kondo Y, Yoshida H, Shiina S, et al. Artificial ascites technique for percutaneous radiofrequency ablation of liver cancer adjacent to the gastrointestinal tract[J]. Br J Surg, 2006, 93(10): 1277-1282.

[16]崔云甫, 鄭宏群, 黃睿, 等. 利用微波固化犬胰腺的實驗觀察[J]. 世界華人消化雜志, 2006, 14(21): 2073-2076.

Application of holistic nursing in treatment of liver cancer patients with microwave coagulation therapy

BU Jian, ZHANG Wenping, ZHOU Yan, YIN Kai

(DepartmentofGeneralSurgery,TaixingHospitalAffiliatedtoBengbuMedicalSchool,Taixing,Jiangsu, 225400)

ObjectiveTo summarizes the perioperative nursing experience of liver cancer patients treated with microwave coagulation therapy. MethodsIntensive treatment and nursing were applied for 23 liver cancer patients before and after operation, and individualized health education and mental nursing were given for them. ResultsAll the patients took microwave coagulation therapy, and no patients died in the perioperative period. One patient had pulmonary infection and sepsis. ConclusionEnhanced perioperative nursing for liver cancer patients with microwave coagulation therapy can timely find the related complications and promote rehabilitation.

liver cancer; thermal coagulation; microwave coagulation; nursing

2016-01-24

R 473.6

A

1672-2353(2016)10-094-03

10.7619/jcmp.201610030