沈廣萍

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科, 內(nèi)蒙古 呼和浩特, 010059)

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重癥結(jié)締組織病肺纖維化患者的護(hù)理

沈廣萍

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科, 內(nèi)蒙古 呼和浩特, 010059)

重癥結(jié)締組織病; 肺纖維化; 護(hù)理

結(jié)締組織疾病(CTD)是一類自身免疫性疾病，特點(diǎn)為造成患者系統(tǒng)損害，且臨床表現(xiàn)多以肺臟受累為主，預(yù)后較差[1]。肺纖維化是一組侵犯肺泡壁及周圍組織的疾病，主要病理改變?yōu)榉伍g質(zhì)纖維化，肺順應(yīng)性降低，肺容量減少[2]，其臨床特點(diǎn)以進(jìn)行性呼吸困難及缺氧為主要表現(xiàn)，肺功能受損，動(dòng)脈血?dú)夥治龀尸F(xiàn)進(jìn)行性低氧血癥。激素治療對纖維化早期階段有一定作用，但晚期階段無法逆轉(zhuǎn)，該病目前尚缺乏有效治療手段，預(yù)后極差[3]。肺纖維化分為特發(fā)性肺纖維化和繼發(fā)性肺纖維化兩大類，繼發(fā)性的肺纖維化常繼發(fā)于風(fēng)濕免疫病中的各種結(jié)締組織疾病。肺纖維化的病情加重?zé)o法預(yù)測，發(fā)展過程中患者常出現(xiàn)肺部感染和呼吸衰竭等癥狀，病死率高，因此早期診斷與治療并采取科學(xué)有效的臨床護(hù)理對控制病情發(fā)展至關(guān)重要[4]，現(xiàn)將64例結(jié)締組織病合并肺纖維化重癥患者的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

2013年6月—2014年12月本科共收治結(jié)締組織病合并肺纖維化重癥患者64例，男20例，女44例，年齡28～84歲，平均58.6歲，結(jié)締組織病為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎28例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡14例、肌炎8例、干燥綜合征6例、系統(tǒng)性硬化癥2例、混合性結(jié)締組織病4例、ANCA相關(guān)性血管炎1例、自身免疫性肝病1例。住院期間35例下病危，給予特級護(hù)理，其余29例予一級護(hù)理。

1.2治 療

結(jié)締組織病合并肺纖維化的早期治療很關(guān)鍵，治療目標(biāo)是阻止或延緩肺纖維化的進(jìn)程，提高患者的生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，治療肺纖維化的藥物以皮質(zhì)類固醇和免疫抑制劑合并應(yīng)用為主[5]。積極治療原發(fā)病即結(jié)締組織病，控制病情發(fā)展，使用抗風(fēng)濕藥、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等；行對癥支持治療；積極控制炎癥，降低體溫；不能進(jìn)食者，采用鼻飼行腸內(nèi)營養(yǎng)或深靜脈置管行靜脈營養(yǎng)治療；合理用氧，緩解呼吸困難，必要時(shí)以無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，提高動(dòng)脈血氧飽和度。

2　結(jié)　果

本組患者經(jīng)相關(guān)治療與護(hù)理后，51例好轉(zhuǎn)出院，5例轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)進(jìn)一步治療，5例死亡，3例自動(dòng)出院?；颊咦≡浩陂g，無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

3　護(hù)　理

3.1小組責(zé)任制護(hù)理

由于患者多系統(tǒng)受累，病情重，故應(yīng)成立責(zé)任護(hù)理小組，由1名N2級以上護(hù)士為組長和1～2名護(hù)士為組員，負(fù)責(zé)患者白天的護(hù)理工作，使護(hù)理人員不僅能夠掌握患者病情的動(dòng)態(tài)變化，還避免了頻繁交接班。同時(shí)，從患者入院起，制定科學(xué)的護(hù)理計(jì)劃，隨著病情發(fā)展，預(yù)見性提出護(hù)理問題并給予相應(yīng)的護(hù)理措施，保證危重患者的護(hù)理質(zhì)量。護(hù)士長每周對護(hù)理計(jì)劃認(rèn)真評價(jià)1次，并提出指導(dǎo)意見。

3.2密切觀察病情變化

本組64例患者的原發(fā)病即結(jié)締組織病都處于活動(dòng)期，病情復(fù)雜多變，遵醫(yī)囑給予一級護(hù)理或特級護(hù)理，并實(shí)施心電、血壓、血氧監(jiān)測，密切觀察患者的病情變化，同時(shí)積極做好配合搶救的準(zhǔn)備。對意識不清患者，觀察其意識變化，特別是合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者，應(yīng)密切觀察是否發(fā)生狼瘡腦病。對于間質(zhì)性肺炎患者，觀察體溫變化，對于體溫升高患者，給予相應(yīng)降溫措施。輸液速度不宜過快，以免引起肺水腫加重呼吸困難。對臥床患者加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止褥瘡發(fā)生。

3.3呼吸困難的護(hù)理

3.3.1保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)和協(xié)助患者排痰，避免痰液阻塞氣道而加重感染或者肺不張，進(jìn)一步降低肺功能。每日晨起為患者叩背，鼓勵(lì)咳嗽排痰；每日2次采用機(jī)械排痰震動(dòng)儀作用于背部，利于呼吸道分泌物的排出；遵醫(yī)囑每日2次給予藥物霧化吸入，濕化氣道，降低痰黏稠度，利于咳出。

3.3.2吸氧的護(hù)理：氧療對提高動(dòng)脈血氧分壓、糾正缺氧、改善呼吸功能等有重要作用。吸氧方式根據(jù)患者情況選擇雙腔鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧，氧流量根據(jù)患者的病情和動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果決定，進(jìn)行持續(xù)低流量吸氧或者間斷的高流量吸氧。在氧療過程中，保證供氧的連續(xù)性，應(yīng)經(jīng)常檢查吸氧裝置密閉性、鼻導(dǎo)管是否通暢，外出檢查使用車床運(yùn)送和氧氣瓶供氧[6]。觀察氧療效果，注意患者面色、意識、呼吸、動(dòng)脈血氧飽和度等各項(xiàng)指標(biāo)是否好轉(zhuǎn)。高流量吸氧期間，注意觀察患者有無氧中毒的癥狀。向患者和陪護(hù)人宣教安全用氧的注意事項(xiàng)。3.3.3無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)輔助呼吸的護(hù)理：病情進(jìn)展至嚴(yán)重低氧血癥時(shí)需面罩供氧，甚至行機(jī)械通氣支持治療，無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)因創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣、費(fèi)用較低，在肺纖維化重癥患者的治療中起著重要作用[3]。本組共12例患者使用呼吸機(jī)輔助呼吸。操作時(shí)，選取適宜的口鼻面罩固定，減少漏氣，根據(jù)動(dòng)脈血氧分壓調(diào)整吸氧濃度，提高患者耐受性。護(hù)士耐心講解，做好宣教，減輕患者的恐懼感，使患者放松心情，平穩(wěn)呼吸，減少人機(jī)拮抗。使用呼吸機(jī)的過程中，密切觀察呼吸功能的各項(xiàng)指標(biāo)，緩解缺氧癥狀，并密切觀察患者有無胃脹氣等癥狀、面部面罩處有無壓傷。本組2例患者因呼吸機(jī)不耐受，放棄使用呼吸機(jī)輔助呼吸，低氧血癥無法改善，病情危重，轉(zhuǎn)至ICU進(jìn)一步治療。

3.4正確采集標(biāo)本

因患者合并間質(zhì)性肺炎，應(yīng)遵醫(yī)囑留取痰培養(yǎng)；體溫大于39 ℃者，靜脈抽取血培養(yǎng)；低氧血癥者，采集動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?。護(hù)理人員應(yīng)正確掌握這3項(xiàng)標(biāo)本的采集方法：痰培養(yǎng)時(shí)，晨起囑患者清水反復(fù)漱口后用力自氣管咳出肺深部的痰液于無菌痰杯里，立即送檢，通常連續(xù)留取3 d；血培養(yǎng)標(biāo)本在患者高熱或寒戰(zhàn)時(shí)候抽取，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，抽血后立即送檢，如果不能立即送檢，化驗(yàn)單上應(yīng)標(biāo)明采血時(shí)間，血培養(yǎng)瓶放室溫保存，不可放冰箱；動(dòng)脈血標(biāo)本一般采集于患者橈動(dòng)脈，采血后要按壓采血處10 min以上，以防動(dòng)脈出血，采血針頭封閉，立即送檢，部分患者多次動(dòng)脈采血，可交替選擇足背動(dòng)脈或腹股溝動(dòng)脈采血。

3.5口腔護(hù)理

由于患者原發(fā)病是免疫系統(tǒng)疾病，且長期應(yīng)用激素治療，導(dǎo)致免疫力下降，易發(fā)生口腔潰瘍和特殊菌、耐藥菌感染，因此做好口腔護(hù)理至關(guān)重要。指導(dǎo)生活能自理的患者每日按時(shí)用軟毛刷刷牙，進(jìn)食后加強(qiáng)漱口，遵醫(yī)囑以制霉菌素片20片加入500 mL生理鹽水中漱口?？谇挥袧冋?，或特殊菌感染者，遵醫(yī)囑選擇相應(yīng)漱口液。生活不能自理和昏迷患者，由護(hù)理人員進(jìn)行口腔護(hù)理, 2次/d。注意觀察口腔黏膜和舌苔的變化。

3.6用藥護(hù)理

患者因結(jié)締組織病會(huì)使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，加上病情危重，用藥種類多而復(fù)雜，故護(hù)士要做好相關(guān)用藥指導(dǎo)，并加強(qiáng)對藥物不良反應(yīng)的觀察。本組有14例患者進(jìn)行大劑量甲潑尼龍(500～1000 mg/d, 連續(xù)3 d)沖擊治療。沖擊治療期間，密切觀察血壓、血糖、血氧飽和度、體溫的變化，觀察是否有水腫、精神癥狀等；應(yīng)用免疫抑制劑時(shí)，仔細(xì)觀察皮膚、口腔黏膜情況，注意有無皮疹和口腔潰瘍。本組患者體質(zhì)差，且部分藥物還會(huì)抑制骨髓造血，使白細(xì)胞低下，極易合并感染。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，保持床單位整潔，做好病室的消毒，以防呼吸道感染等各種感染。

3.7心理護(hù)理

患者長期患有結(jié)締組織病，心理負(fù)擔(dān)重，常有焦慮和抑郁情緒，繼發(fā)肺纖維化后，呼吸困難進(jìn)行性加重，活動(dòng)無耐力，而嚴(yán)重的呼吸困難使患者有瀕死感，易產(chǎn)生恐懼心理，特別是在病危期間，各種監(jiān)護(hù)儀器的使用，更會(huì)使患者煩躁、緊張、悲觀、絕望，有抵觸情緒。護(hù)士應(yīng)將心理護(hù)理貫穿于整個(gè)治療期間，密切觀察患者心理狀態(tài)的變化，適時(shí)給予心理疏導(dǎo)，多介紹良性信息鼓勵(lì)患者正確面對疾病，使患者以相對放松的狀態(tài)接受治療。由于病程長，花費(fèi)大，護(hù)理人員還要與家屬做好溝通，使家屬和醫(yī)生護(hù)士共同為患者營造良好的治療氛圍。醫(yī)務(wù)人員和家屬應(yīng)避免言語刺激引起患者情緒激動(dòng)，家屬的支持和陪伴有利于患者安定情緒，必要時(shí)還可給予適當(dāng)?shù)目菇箲]藥物和鎮(zhèn)靜劑，有利于減慢呼吸頻率和減少氧氣消耗；對姑息治療和治療效果差的患者和家屬提供臨終關(guān)懷，以消除或緩解患者對死亡的焦慮和恐懼[7-8]。對有抑郁傾向的患者，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，本組有3例患者經(jīng)精神科醫(yī)生診斷為抑郁癥，對這類患者，護(hù)理人員要多加關(guān)注，并防止患者自傷。

3.8健康指導(dǎo)

指導(dǎo)病情平穩(wěn)的患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)，改善缺氧癥狀，囑患者平臥，全身放松，用鼻深吸氣，使膈肌盡量下移，吸至不能再吸氣時(shí)，屏氣1～2 s，再用口呼氣，雙手往下按腹部呼氣，以利于腹肌收縮，使氣盡量排出，頻率8～10次/min, 根據(jù)病情每次可做3～5 min, 每日早晚1次[9]。做好生活指導(dǎo)，囑患者合理飲食，注意休息，適當(dāng)規(guī)律活動(dòng)，注意保暖，預(yù)防各種感染。當(dāng)激素改為口服時(shí)，囑患者不自行隨意增減藥量，出院后定期復(fù)查。

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2015-12-29

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1672-2353(2016)10-162-03

10.7619/jcmp.201610053