佘迎萍, 欒翠芳

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 手術(shù)室, 江蘇 泰興, 225400)

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電視胸腹腔鏡食道癌切除術(shù)的護理配合

佘迎萍, 欒翠芳

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 手術(shù)室, 江蘇 泰興, 225400)

目的探討胸腹腔鏡食道癌切除術(shù)的護理配合方法及其效果。方法回顧165例完全胸腹腔鏡下食道癌切除術(shù)的護理配合資料，強調(diào)術(shù)前訪視、器械物品準備及術(shù)中熟練的護理配合。結(jié)果165例胸腹腔鏡食道癌切除術(shù)手術(shù)順利，手術(shù)配合到位。結(jié)論胸腹腔鏡食道癌根治術(shù)是一種安全、有效、可靠的治療方法，加強術(shù)前訪視、正確擺放手術(shù)體位、圍術(shù)期高質(zhì)量的護理配合是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。

胸腔鏡; 腹腔鏡; 食管癌切除術(shù); 護理配合

中國是食管癌高發(fā)地區(qū)之一，男性發(fā)病率高于女性，以鱗癌為主，而歐美地區(qū)則為腺癌高于鱗癌[1-2]。電視胸腹腔鏡食道癌切除(TLE)是借助高清晰度電視顯像系統(tǒng)，經(jīng)胸、腹壁微小切口完成胸腹腔內(nèi)各項操作的微創(chuàng)手術(shù)方法，近年來發(fā)展迅速[3]。本院自2009年開展電視胸腔鏡下(VATS)肺大泡、肺癌切除術(shù)，隨著手術(shù)技術(shù)的進一步發(fā)展，至2014年TLE或TE手術(shù)已成為常規(guī)食道癌根治術(shù)式，現(xiàn)總結(jié)胸腹腔鏡食道癌切除術(shù)的護理配合方法如下。

1　臨床資料

1.1一般資料

2014年1月—2015年10月本院共施行165例TLE或TE手術(shù)，男112例，女53例，年齡44～71歲，平均(57.4±6.3)歲。所有患者既往無胸腹部手術(shù)病史，術(shù)前均經(jīng)胃鏡檢查+組織活檢確診，胸腹部增強CT掃描判斷腫瘤大小及排除外侵轉(zhuǎn)移，肺功能及超聲心動圖等檢查明確無明顯嚴重心肺疾患，其中活檢病理顯示鱗癌161例、腺癌3例、小細胞癌1例，另外食管上段癌31例、中段105例、下段29例，術(shù)前準備1周，包括禁煙、超聲霧化、應(yīng)用抗生素的呼吸道準備和控制血壓、血糖等心血管系統(tǒng)準備。

1.2結(jié) 果

165例患者在VATS下行胸腹腔鏡聯(lián)合食道癌切除的過程中，6例胸腔粘連、2例出血、5例心律失常，行中轉(zhuǎn)開放手術(shù)(7.9%)，其余皆三切口行TEL手術(shù)，手術(shù)時間(237.0±43.2) min, 術(shù)中失血量(146.0±32.3) mL, 手術(shù)順利，翻身后生命體征平穩(wěn)返回病房。術(shù)后訪視有肺部感染12例(7.3%)、頸部吻合口瘺8例(4.8%)、聲音嘶啞6例(3.6%)、出血4例(2.4%)、乳糜胸3例(1.8%)，并發(fā)癥發(fā)生率為20%。本組患者平均住院時間(8.5±2.5)d，所有患者出院后隨訪至今未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、死亡病例。

2　術(shù)前護理

2.1術(shù)前訪視

術(shù)前1 d洗手護士聯(lián)系手術(shù)醫(yī)師，了解手術(shù)方式、患者一般情況后攜術(shù)前訪視單到病房，閱讀病歷，進一步了解患者病情及各項化驗結(jié)果，同時與患者及家屬溝通，向患者詳細介紹手術(shù)環(huán)境、手術(shù)方式、體位及注意事項，并告知患者此項手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快及安全性高等優(yōu)點，介紹成功手術(shù)病例，減輕患者的恐懼和疑惑心理，以良好心態(tài)接受胸腹腔鏡手術(shù)。

2.2準備儀器設(shè)備

因為該手術(shù)儀器設(shè)備較多、麻醉要求高，應(yīng)準備面積較大的手術(shù)間(50～60 m2)，以便于觀察和搶救，并于術(shù)前30 min開啟層流系統(tǒng)[4]，準備STORZ腔鏡系統(tǒng)1套，超聲刀、胸腹腔鏡器械各1套，直線型切割閉合器，管狀吻合器和縫合器1套，Hem-o-lok鉗及鈦夾，各種型號引流管，常規(guī)進胸進腹的手術(shù)器械(備用)，滅菌蒸餾水及60～70 ℃生理鹽水等。

3　護理配合

3.1巡回護士配合

① 手術(shù)當(dāng)日，待患者進入手術(shù)室，護士主動自我介紹，減輕患者焦慮心態(tài)，增進護患關(guān)系，并進行安全檢查簽字；配合麻醉師進行中心靜脈置管和動脈穿刺；待全身麻醉完成后，將患者取左側(cè)臥位，搬動患者時按節(jié)力原則盡量靠近床邊，注意肩關(guān)節(jié)、雙上肢、髖膝關(guān)節(jié)的功能位，術(shù)中注意對體位的適時調(diào)整和管理。合理放置各種儀器設(shè)備，腔鏡系統(tǒng)設(shè)備擺放于患者左側(cè)近頭部，超聲刀及吸引裝置(2套)等依次從后往前放于患者右側(cè)。行腹腔鏡手術(shù)時腔鏡置于患者頭部，余不變。正確連接各導(dǎo)線及攝像頭，調(diào)整合理參數(shù)，人工氣胸壓力8～10 mmHg。開始建立人工氣胸時，注意觀察心電監(jiān)測情況，如出現(xiàn)頻繁的室早及房顫等心率失常，應(yīng)立即解除人工氣胸，如情況好轉(zhuǎn)可控制氣胸壓力在8 mmHg以下，繼續(xù)手術(shù)，如無明顯改善，立即配合開胸手術(shù)，以避免更嚴重的心率失常發(fā)生。② 胸鏡內(nèi)食道游離完畢后，用42 ℃生理鹽水沖洗胸腔，放置胸腔閉式引流管與器械護士共同清點后關(guān)閉胸部切口，連接胸瓶，撤除手術(shù)巾，巡回護士、手術(shù)者、麻醉師共同更換患者體位，注意動作協(xié)調(diào)一致，軸線搬動，搬動前要妥善整理靜脈通路、氣管導(dǎo)管、動脈導(dǎo)管及胸腔引流管、導(dǎo)尿管，注意不要脫出，頭高腳低30°傾斜臥位，頭偏向右側(cè)，開始腹腔鏡手術(shù)的配合，氣腹壓力不超過15 mmHg。③ 腹腔鏡手術(shù)結(jié)束后進行頸部手術(shù)的配合，護士根據(jù)需要適時吸凈患者胃內(nèi)容物，調(diào)整胃管深度并妥善固定。吻合器、縫合器、直線切割縫合器價格昂貴，須在醫(yī)生確認后才能打開，避免重復(fù)消毒。對于胸、腹、頸三切口所用的器械和用物數(shù)目要做好核對并記錄簽名，使用的布類、敷料置于手術(shù)間固定位置，待手術(shù)結(jié)束清點完全正確后方可清理出室。同時做好頸、胸、腹部各種引流管的標(biāo)識，并與病房護士做好交接。

3.2器械護士配合

① 洗手護士提前15～20 min上臺，與巡回護士共同檢查腔鏡器械的完整性并清點器械、紗布、縫針，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒鋪巾，建立人工氣胸后分別在右側(cè)腋前線第6肋間(鏡頭)—腋后線第7肋間(主操作孔)—第6肋間與右肩胛下角三間(輔助操作)—右側(cè)腋前線與鎖骨中線第3～4肋間(助手操作孔)穿刺置入4個trocar，在電視直視下遞hemolok鉗離斷奇靜脈，遞超聲刀游離胸段食管，常規(guī)清掃縱隔淋巴結(jié)，用超聲刀游離食管下段及主動脈、肺門血管及氣管時注意防止胸導(dǎo)管的挫傷。用42 ℃生理鹽水沖洗胸腔鼓肺無漏氣放置胸腔引流管，常規(guī)清點后關(guān)胸。② 與巡回護士共同清點腹腔鏡所用器械后協(xié)助腹部、頸部消毒后鋪巾。建立人工氣腹后，分別在肋弓下左右鎖骨中線和腋前線置入4個trocar，遞超聲刀游離 胃網(wǎng)膜血管及胃大彎、胃小彎、胃短靜脈，游離胃左血管時遞hemolok鉗夾閉切斷。常規(guī)清掃胃所屬淋巴結(jié)，遞直線切割縫合器沿胃大彎的弧度剪裁部分小彎側(cè)胃制作管狀胃。清點頸部所用器械敷料，在左頸部胸鎖乳突肌前緣作斜切口，游離頸段食管并作頸部淋巴結(jié)清掃，將管狀胃經(jīng)后縱隔食管床通過預(yù)置線上提至頸部，遞一次性圓形吻合器、縫合器完成胃食管、頸部吻合，仔細清點腹部及頸部所用物后放置引流管，依次縫合腹部及頸部切口[5]。

4　討　論

胸腹腔鏡食道癌根治術(shù)(TLE)具有剖胸手術(shù)不可比擬的優(yōu)點[6-7]: ① 切口小，胸壁肌肉損傷小，無肋間牽開，生理性破壞小，有利于術(shù)后呼吸功能的恢復(fù); ② 術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛減輕，肺部感染率低; ③ 術(shù)中顯露好，有利于淋巴結(jié)清掃的徹底性; ④ 對腫瘤擠壓明顯減少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低; ⑤ 可縮短住院時間，減少住院費用。

TLE對手術(shù)者與手術(shù)器械均有較高要求，手術(shù)醫(yī)生、助手及麻醉師、手術(shù)護士必須操作熟練并協(xié)調(diào)配合，方能避免不必要的損傷，收到良好的手術(shù)效果[8]。食道癌患者往往營養(yǎng)狀況差、年齡較大，巡回護士在為患者安置體位時動作要輕柔，不宜過快，并與麻醉師協(xié)調(diào)一致，避免體位突然改變引起低血壓及導(dǎo)管脫出，同時要注意保暖和保護患者受壓部位，術(shù)中及時反應(yīng)及護理，減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，以利于術(shù)后恢復(fù)[9-10]。TLE手術(shù)過程長，術(shù)中需2次為患者翻身，3次清點器械、紗布、縫針，手術(shù)室護士需有很強的責(zé)任心和耐心、嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，方能確保患者在手術(shù)過程中不發(fā)生醫(yī)源性傷害。護理人員在術(shù)中應(yīng)隨時注意觀察患者的生命體征、血壓飽和度、呼氣末CO2分壓、心電監(jiān)護各參數(shù)的變化及患者顏面部、頸部及身體暴露處皮膚顏色、是否有皮下氣腫的捻發(fā)音。更換體位后，護士應(yīng)及時觀察胸腔閉式引流瓶內(nèi)引流液的質(zhì)、量和流速，出血大于100 mL及時報告術(shù)者和麻醉醫(yī)生處置[11-12]。

腔鏡手術(shù)中低體溫的發(fā)生率較高，與多種因素有關(guān)，術(shù)中采取綜合保溫措施對減少并發(fā)癥、縮短患者麻醉恢復(fù)期有明顯效果[13]，具體措施如下：①調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度為22～25 ℃，相對濕度40%～60%；②所有輸入及腹腔灌洗用的液體均放于37 ℃溫箱中加熱后使用；③術(shù)前、術(shù)中執(zhí)行各項技術(shù)操作時注意及時為患者遮蓋保暖，減少暴露面積; ④ 采用暖風(fēng)機進行下肢皮膚加溫[14]。

綜上所述，小切口輔助電視胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下食管癌根治術(shù)，可達到開放手術(shù)治療食管癌的療效及安全性[15], 兼顧了開放手術(shù)和純胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點，值得推廣。

[1]陳臻, 吳曉丹, 王楓. 胸腹腔鏡聯(lián)合食道癌切除術(shù)的臨床效果分析[J]. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué), 2014, 4(19): 159-161.

[2]陳孝平, 汪建平. 外科學(xué)[M]. 第8版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013: 290-290.

[3]胡堅, 劉倫旭, 王群主譯. 食管癌微創(chuàng)手術(shù)圖譜[M]. 北京: 軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社, 2011: 1-10.

[4]吳嵐嵐. 胸、腹腔鏡聯(lián)合食道癌根治術(shù)的手術(shù)配合[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2011, 11(5): 475-476.

[5]余麗輝, 蔡瀟潔, 楊玉兵. 胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)食管癌切除的護理配合[J]. 護理學(xué)報, 2011, 18(2): 46-47.

[6]李樂之, 路潛. 外科護理學(xué)[M]. 第5版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013: 321-322.

[7]霍寶生, 董開杰, 金昌洙. 胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)與傳統(tǒng)三切口手術(shù)的臨床療效比較研究[J]. 濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2015, 38(6): 432-435.

[8]郭偉, 龔太乾, 蔣耀光, 等. 366例胸腔鏡食管癌切除術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥分析[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2014, 30(3): 145-148.

[9]陳潔. 電視胸腔鏡右肺上葉支氣管袖式切除術(shù)的護理體會[J]. 臨床肺科雜志, 2012, 17(11): 2130-2131.

[10]曾錦丹, 王瑤, 王素梅. 家庭支持干預(yù)對食管癌患者治療依從性及生活質(zhì)量的影響[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(6): 132-134.

[11]謝霞, 樊超強, 于勁, 等. 食管早期癌及上皮內(nèi)瘤變內(nèi)鏡分型與病理的關(guān)系[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2014, 36(24): 2496-2499.

[12]張才銘, 袁義, 聶廣杰, 等. 128例食道癌術(shù)后急性呼吸衰竭的危險因素分析[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2013, 11(8): 1202-1203.

[13]陳亮, 王武軍, 蔡瑞君. 胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)與開放手術(shù)治療食管癌的Meta分析[J]. 中華胃腸外科雜志, 2012, 15(6): 603-607.

[14]曠婉, 盛芳, 趙體玉. 10例家族性腺瘤性息肉病患者行腹腔鏡全結(jié)直腸切除并回腸貯袋肛管吻合術(shù)的護理配合[J]. 中華護理雜志, 2014, 49(1): 36-37.

[15]曹歡. 綜合保溫護理對腔鏡下開胸手術(shù)患者麻醉恢復(fù)期的影響[J]. 中國實用醫(yī)藥, 2010, 5(33): 238-239.

Nursing cooperation for patients with resection of esophageal carcinoma by thoracoscope and laparoscopy

SHE Yingping, LUAN Cuifang

(OperatingRoom,TaixingPeople′sHospital,Taixing,Jiangsu, 225400)

ObjectiveTo investigate the nursing cooperation for patients with resection of esophageal carcinoma by thoracoscope and laparoscopy. Methods Nursing cooperation materials of 165 patients underwent resection of esophageal carcinoma by thoracoscope and laparoscopy were analyzed retrospectively, and preoperative interview, preparation of operative instruments and Skilled nursing cooperation during operation were stressed. ResultsTotally 165 patients finished operation successfully, and the operating cooperation was efficient. ConclusionResection of esophageal carcinoma by thoracoscope and laparoscopy is a safe, effective and reliable therapeutic method. Enhancement of preoperative interview, correct and proper surgical posture and high quality nursing in perioperative period are the key points of successful operation.

thoracoscope; laparoscopy; resection of esophageal carcinoma; nursing cooperation

2016-02-20

欒翠芳, E-mail: lwj225400@126. com

R 472.3

A

1672-2353(2016)10-078-03

10.7619/jcmp.201610025