劉　藝, 王　敏

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 手足外科, 江蘇 揚(yáng)州, 225000)

?

游離皮瓣修復(fù)術(shù)治療全手皮膚脫套傷的護(hù)理

劉藝, 王敏

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 手足外科, 江蘇 揚(yáng)州, 225000)

目的探討游離皮瓣修復(fù)全手脫套傷的護(hù)理。方法選取全手皮膚脫套傷患者5例(5手)，實(shí)施游離雙側(cè)股前外側(cè)皮瓣瓦合修復(fù)術(shù)，評(píng)價(jià)患者手功能恢復(fù)效果。結(jié)果經(jīng)過精心的手術(shù)和護(hù)理后，5例行移植瓦合的皮瓣全部成活，無瘢痕攣縮、破潰，大腿功能無影響，功能恢復(fù)為優(yōu)者1例、良3例、可1例，優(yōu)良率為80%。結(jié)論術(shù)后的護(hù)理質(zhì)量可直接影響手術(shù)效果，護(hù)理人員應(yīng)綜合觀察皮瓣區(qū)血循環(huán)，避免靠皮瓣某一因素孤立判斷，預(yù)防一切可能導(dǎo)致血管危象的因素發(fā)生，確保皮瓣成活。

全手皮膚脫套傷; 護(hù)理; 游離皮瓣

在所有的創(chuàng)傷、外傷中，手外傷的發(fā)生比例較高，這和日常生活、工作中手部運(yùn)用范圍及頻率有一定聯(lián)系。在軋面廠、造紙廠、橡膠廠工作的工人，多因圓形轉(zhuǎn)動(dòng)的滾軸而不慎將手卷入，兩軸間的壓力雖不能造成指骨或掌骨骨折，但卻能將手掌或手指牢牢夾住，進(jìn)而造成全手皮膚脫套傷，給患者的生活和工作造成了嚴(yán)重影響。臨床上，全手皮膚脫套傷的治療比較困難，治療方式也包含了從傳統(tǒng)的腹部袋狀皮瓣到多種游離復(fù)合組織的移植治療，但至今尚無最理想的治療方法[1-2]。2012年1月—2013年3月本科采用一期VSD覆蓋、二期游離雙側(cè)股前外側(cè)皮瓣瓦合修復(fù)的方式治療全手皮膚脫套傷患者5例，并配合以精心護(hù)理，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組共收治全手皮膚脫套傷患者5例(共5手)，其中男4例，女1例，年齡20～30歲，平均24歲。5例患者損傷手均為右手，損傷范圍均為腕橫紋平面的全手脫套傷；致傷原因：5例患者患手均為絞面機(jī)及輾膠機(jī)等機(jī)器所致，伴有掌指骨不同程度骨折和脫位，脫套的皮膚挫傷嚴(yán)重，喪失回植條件。由于5例患者患手的條件較差，均一期采用負(fù)壓封閉引流(VSD)覆蓋，二期行游離雙側(cè)股前外側(cè)皮瓣瓦合修復(fù)，皮瓣供區(qū)采用游離植皮覆蓋[3-4]。

1.2療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)分會(huì)手功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)定：評(píng)定采用百分制，再評(píng)為優(yōu)、良、可3個(gè)等級(jí)，以優(yōu)+良計(jì)算優(yōu)良率。

2　結(jié)　果

本組5例移植瓦合的皮瓣全部成活，術(shù)后3個(gè)月行二期分指手術(shù)。術(shù)后經(jīng)3～12個(gè)月隨訪，皮瓣質(zhì)地柔軟，外形飽滿，色澤正常，未見明顯色素沉著，感覺恢復(fù)至S1級(jí)1例、S2級(jí)2例、S3級(jí)2例。經(jīng)理療和功能鍛煉后，各關(guān)節(jié)活動(dòng)均尚可，其中功能恢復(fù)為優(yōu)者1例、良3例、可1例，優(yōu)良率為80%。供區(qū)植皮全部成活，無瘢痕攣縮、破潰，大腿功能無影響。患者對(duì)修復(fù)手指的外形和功能均可接受。

3　護(hù)　理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1術(shù)前心理護(hù)理：由于皮膚脫套傷的發(fā)生一般較為突然，易導(dǎo)致患者短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)高度緊張、恐懼和焦慮等不良情緒[6-7]，再加之患者缺乏相應(yīng)的突然事件處理知識(shí)，很容易在情急之下做出錯(cuò)誤的判斷和行為，導(dǎo)致患肢情況惡化。全手皮膚脫套傷導(dǎo)致的手部結(jié)構(gòu)和功能缺失會(huì)嚴(yán)重影響患肢的生活自理能力，醫(yī)護(hù)人員要保持鎮(zhèn)靜，首先安撫患者情緒，進(jìn)而再積極與患者交談，告知手術(shù)治療的目的、方法和注意事項(xiàng)，同時(shí)向患者講解術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)術(shù)后康復(fù)的重要性。醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)告知患者，雖然手術(shù)皮瓣是新增創(chuàng)傷，但對(duì)患者術(shù)后生活并不造成太大影響，并向其介紹以往手術(shù)成功病例，幫助患者克服不良情緒，樹立治療信心。對(duì)患者提出的有關(guān)病情和手術(shù)的疑問，醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)一一耐心解答，增強(qiáng)其對(duì)手術(shù)治療的信心，以利于手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后康復(fù)[8-10]。3.1.2術(shù)前血管及皮膚準(zhǔn)備：確定手術(shù)時(shí)間后，要做好患者心、肺、腎等重要臟器的功能檢查。術(shù)前多與患者及家屬溝通，鼓勵(lì)其保持良好心態(tài)，對(duì)其疑問及時(shí)解答，排除一切不良影響因素。術(shù)前1 d開始備皮，對(duì)于損傷區(qū)域和供皮區(qū)域的皮膚、血管，要保持皮膚干燥、完整，完全保護(hù)，禁止在該區(qū)域做靜脈穿刺，以免影響手術(shù)順利進(jìn)行。禁用脫毛劑脫毛，以防過敏影響皮瓣顏色觀察，用熱水泡供瓣腳，以止血帶輪扎法訓(xùn)練腳部血管以供選擇。

3.1.3術(shù)前其他準(zhǔn)備：為提高患者對(duì)手術(shù)的耐受力，應(yīng)鼓勵(lì)患者適量運(yùn)動(dòng)，進(jìn)食營養(yǎng)豐富的食物，積極改善全身狀況?；颊呒覍僖矐?yīng)積極輔助患者鍛煉在床上大小便的能力。對(duì)于患者不足之處，醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)指出并指導(dǎo)糾正。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1體位護(hù)理：患者術(shù)后應(yīng)臥床7～10 d, 術(shù)后體位護(hù)理應(yīng)采取平臥位，抬高患肢10～20 cm, 并高于心臟水平，這樣有利于靜脈回流?；贾珖?yán)禁下垂，以防皮瓣受壓，必要時(shí)可用支架保護(hù)?；颊咦儞Q體位時(shí)，動(dòng)作要輕柔、協(xié)調(diào)，防止因粗暴的四肢活動(dòng)而使血管吻合處扭曲、受壓和張開?；贾苿?dòng)，禁測血壓。

3.2.2病情觀察：監(jiān)測患者呼吸、脈搏、血壓等生命體征的變化，注意創(chuàng)面滲血情況，同時(shí)應(yīng)注意供區(qū)傷口情況?；颊呋贾ぐ昃植繎?yīng)保暖，保持病房整潔、適當(dāng)通風(fēng)，室內(nèi)溫度也要控制在適宜水平，對(duì)于條件缺乏者，也可采用烤燈銳角照射，燈距30～40 cm, 夏天25～40 W、冬天40～60 W。醫(yī)護(hù)人員密切觀察皮瓣的顏色、皮溫及腫脹情況，正確擺放肢體位置。血管危象是皮瓣移植術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，直接關(guān)系到手術(shù)的成敗，該并發(fā)癥一般在術(shù)后24 h內(nèi)最易發(fā)生，因此在術(shù)后72 h內(nèi)應(yīng)每1 h觀察1次。即便術(shù)后72 h內(nèi)沒有發(fā)生血管危象，醫(yī)護(hù)人員也不能掉以輕心，還應(yīng)告知患者家屬配合觀察，一旦患者有不良反應(yīng)，立刻聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員處理，因此推薦術(shù)后72 h后每4 h觀察1次。醫(yī)護(hù)人員對(duì)皮瓣變化要有正確判斷，如皮膚顏色變淡或蒼白時(shí)，應(yīng)懷疑動(dòng)脈發(fā)生痙攣或栓塞；如移植組織皮膚顏色暗紅、青紫，則表示靜脈回流受阻；一般情況下，皮瓣溫度應(yīng)在33～35 ℃, 如皮溫降低至27～31 ℃或低于健側(cè)3 ℃以上并伴有色澤改變，則提示發(fā)生血循環(huán)危象。護(hù)理人員在發(fā)現(xiàn)血管危象后要能夠正確分辨是動(dòng)脈危象還是靜脈危象，及時(shí)去除可能造成危象的因素，匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行處理[11-13]。

3.2.3疼痛護(hù)理：疼痛是手術(shù)患者術(shù)后最為常見的一種臨床癥狀，皮膚脫套傷患者術(shù)前承受著較大的心理創(chuàng)傷和疼痛，術(shù)后疼痛也較劇烈，多數(shù)患者難以耐受，進(jìn)而出現(xiàn)煩躁、焦慮情緒。這種疼痛不僅會(huì)在宏觀層面引發(fā)患者的不良情緒，干擾患者的正常生活，對(duì)預(yù)后和恢復(fù)造成一定影響，而且在微觀層面上會(huì)繼發(fā)性造成機(jī)體釋放致痛物質(zhì)和縮血管物質(zhì)，進(jìn)一步加劇疼痛程度，誘發(fā)血管痙攣，導(dǎo)致皮瓣血供出現(xiàn)變化甚至不足，影響手術(shù)成功率和術(shù)后恢復(fù)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)本著“未病先防”的理念，告知患者術(shù)后疼痛是一種正常的生理反應(yīng)，舒緩患者的焦慮、緊張情緒，還可針對(duì)術(shù)后疼痛予以預(yù)防性用藥。對(duì)于極度精神緊張、焦慮或抑郁的患者，若心理疏導(dǎo)等方法效果較差，可根據(jù)其身體狀況和預(yù)后評(píng)估，謹(jǐn)慎選擇使用鎮(zhèn)靜劑。

3.2.4飲食護(hù)理：皮膚脫套傷是一種損傷性疾病，皮膚表面破損嚴(yán)重，失血較多，甚至還伴有嚴(yán)重感染等，而皮膚深層組織也在患者下意識(shí)地抽手、撕扯中受到損傷，加之皮瓣修復(fù)術(shù)要用到備皮區(qū)域皮膚，這對(duì)機(jī)體又是一次創(chuàng)傷，因此患者手術(shù)前后的營養(yǎng)狀況對(duì)手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)有重要影響。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者多進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、高纖維素的食物，高脂肪食物則應(yīng)選擇性食用，不可多食。護(hù)理人員還應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，以促進(jìn)新陳代謝，及時(shí)將代謝廢物等排出體外。飲食上，不僅要注重食物的葷素搭配和營養(yǎng)均衡，還應(yīng)注意食物顏色多樣，從感官上使患者感到愉悅，從而促進(jìn)食欲。此外要保持患者病房衛(wèi)生良好、通風(fēng)、整潔，提供良好的飲食環(huán)境，增強(qiáng)患者抵抗力?；颊呖蛇m當(dāng)進(jìn)食富含油脂的食物，多飲水，保持大便通暢，謹(jǐn)防用力排便而導(dǎo)致血管痙攣，進(jìn)而影響手術(shù)效果。

3.2.5康復(fù)指導(dǎo)：康復(fù)指導(dǎo)是針對(duì)患者患肢進(jìn)行的一系列系統(tǒng)、科學(xué)、有效的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，對(duì)患者的恢復(fù)有一定指導(dǎo)意義。由于患者術(shù)后早期患肢制動(dòng)和體位的關(guān)系，患者長時(shí)間缺乏運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致全身各關(guān)節(jié)受限，機(jī)體易產(chǎn)生酸痛感，故臨床推薦術(shù)后6～8 h可適當(dāng)進(jìn)行健康肢體的功能鍛煉，保持關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)度?；颊咝g(shù)后不宜過早進(jìn)行患肢功能鍛煉，以免運(yùn)動(dòng)不當(dāng)而引發(fā)患肢傷口破裂、出血等現(xiàn)象，影響手術(shù)效果和預(yù)后，一般推薦3 d后可行患肢肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮。醫(yī)護(hù)人員在條件允許的情況下可對(duì)患者實(shí)施患肢按摩，缺乏條件時(shí)也應(yīng)指導(dǎo)患者家屬學(xué)習(xí)患肢按摩技巧并囑其定時(shí)為患者按摩患肢，以促進(jìn)患者患肢的神經(jīng)修復(fù)。術(shù)后10 d患者進(jìn)入恢復(fù)期，此時(shí)可做皮膚肌肉和關(guān)節(jié)的適當(dāng)活動(dòng)。肌肉在經(jīng)過不斷牽拉后，可改善失去神經(jīng)支配的肌肉的血液循環(huán)，防止失用性萎縮的發(fā)生。1個(gè)月后患者應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行患肢負(fù)重練習(xí)，可選用拉力器等前臂運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器鍛煉伸屈肌功能，但不應(yīng)選用負(fù)荷力較大的運(yùn)動(dòng)器材，同時(shí)也應(yīng)避免拉伸過度的運(yùn)動(dòng)，鍛煉應(yīng)根據(jù)自身情況適當(dāng)進(jìn)行，避免運(yùn)動(dòng)過度導(dǎo)致患肢或健肢的損失，鍛煉時(shí)還應(yīng)遵守循序漸進(jìn)的原則，切不可急功近利，導(dǎo)致二次受損，影響預(yù)后恢復(fù)。

[1]金耀, 汪志群. 全手皮膚脫套傷的治療進(jìn)展[J]. 河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2013, 34(9): 1107-1110.

[2]呂文濤, 巨積輝, 劉躍飛, 等. 腹部皮瓣瓦合足背皮瓣修復(fù)手部嚴(yán)重皮膚脫套傷[J]. 實(shí)用手外科雜志, 2012, 26(4): 327-329.

[3]侯瑞興, 王海文, 巨積輝, 等. 雙足帶有同蒂多葉皮瓣的趾甲皮瓣移植治療全手皮膚脫套傷[J]. 中華手外科雜志, 2009, 25(1): 32-34.

[4]Rifat Latifi, Hany El-Hennawy, Ayman El-Menyar, et al. The therapeutic challenges of degloving soft-tissue injuries[J]. J Emerg Trauma Shock, 2014, 7(3): 228-232.

[5]Fengshan Han, Guangnan Wang, Gaoshan Li, et al. Treatment of degloving injury involving multiple fingers with combined abdominal superficial fascial flap, dorsalis pedis flap, dorsal toe flap, and toe-web flap[J]. Ther Clin Risk Manag, 2015, 11: 1081-1087.

[6]王天亮, 顧加祥, 侯瑞興, 等. 雙側(cè)股前外側(cè)皮瓣瓦合修復(fù)全手皮膚脫套傷[J]. 實(shí)用手外科雜志, 2014, 28(4): 410-413.

[7]潘達(dá)德, 顧玉東, 侍德, 等. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[J]. 中華手外科雜志, 2000, 16(3): 130-131.

[8]曹艷, 楊國榮, 屈希珍, 等. 5例軸型皮瓣移植術(shù)后發(fā)生靜脈危象的護(hù)理[J]. 中華護(hù)理雜志, 2012, 41(37): 12-13.

[9]R. Krishnamoorthy, G. Karthikeyan. Degloving injuries of the hand[J]. Indian J Plast Surg, 2011, 44(2): 227-229.

[10]李亞潔, 蔡文智, 李瑛, 等. 護(hù)理人員循證護(hù)理認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查與啟示[J]. 中華護(hù)理雜志, 2010, 39(8): 70-71.

[11]劉惠書, 沈雪卿. 微血管危象早期護(hù)理監(jiān)測及臨床應(yīng)用[J]. 實(shí)用護(hù)理雜志, 2012, 18(11): 31-32.

[12]芮永軍, 施海峰, 許亞軍, 等. 五塊游離復(fù)合組織修復(fù)全手套狀撕脫傷的長期隨訪[J]. 中華手外科雜志, 2010, 26(5): 274-276.

[13]Marco Malahias, Daniel J Jordan, Sandip Hindocha, et al. The Development and future of reconstructive and microvascular surgery of the hand[J]. Open Orthop J, 2014, 8(8): 415-422.

Nursing for whole-hand degloving injury patients with repair of free skin flaps

LIU Yi, WANG MIN

(DepartmentofHand-FootSurgery,SubeiPeople′sHospital,Yangzhou,Jiangsu, 225000)

ObjectiveTo explore the nursing for whole-hand degloving injury patients with repair of free skin flaps. MethodsFive patients with whole-hand degloving injury (five hands) were selected, and they were treated with tiling repair of free skin flaps in front lateral of bilateral thighs. The hand function recovery was evaluated. ResultsAfter the meticulous surgery and nursing, the skin flaps of five patients with tiling repair all survived, and no scar contracture or ulceration was observed. Function of thighs was still normal. In the five patients, one patient had favorable function recovery, three patients had good function recovery and one patient had tolerable function recovery, and the excellent rate was 80%. ConclusionThe postoperative nursing quality is the key influencing factor to the success of surgery. For the blood circulation in skin flaps area, we should observe comprehensively. The insolated judgment depended on single factor of skin flaps should be avoided, and all the influencing factors may lead to the occurrence of vascular crisis should be prevented in order to ensure the survival of the skin flaps.

whole-hand degloving injury; nursing; free skin flaps

2015-12-13

王敏, E-mail: wmjsyz@126.com

R 473.6

A

1672-2353(2016)10-112-03

10.7619/jcmp.201610036