張　燕, 王加鳳, 卜　玲, 李　婷

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 腎內(nèi)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

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集束化護(hù)理策略在降低腹膜透析患者感染發(fā)生率中的應(yīng)用

張燕, 王加鳳, 卜玲, 李婷

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 腎內(nèi)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

目的探討集束化護(hù)理策略在降低腹膜透析患者感染發(fā)生率中的作用。方法選取2013年1—10月50例腹膜透析患者設(shè)為對(duì)照組，實(shí)施常規(guī)護(hù)理；選取2013年11月—2014年10月66例腹膜透析患者設(shè)為試驗(yàn)組，實(shí)施集束化護(hù)理。分析集束化護(hù)理對(duì)腹膜透析患者感染發(fā)生率的影響。結(jié)果實(shí)施集束化護(hù)理后，腹膜透析感染發(fā)生率從30.0%下降到7.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對(duì)腹膜透析患者實(shí)施集束化護(hù)理策略可大大減少感染的發(fā)生。

腹膜透析; 集束化護(hù)理; 循證護(hù)理; 感染

腹膜透析是現(xiàn)代腎臟替代治療的主要手段之一，有著對(duì)殘腎功能保護(hù)好、操作簡(jiǎn)便、透析效率高、可居家治療等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，目前已在世界各地廣泛開展。然而由于操作者依從性差、無(wú)菌觀念薄弱、操作不規(guī)范等原因，腹膜透析相關(guān)性感染的發(fā)生率高，文獻(xiàn)[1-3]報(bào)道腹膜透析相關(guān)性感染可導(dǎo)致15%～18%的導(dǎo)管移除率和2%～3%的病死率，是導(dǎo)致腹膜透析患者退出治療的直接因素[4]，如何加強(qiáng)腹膜透析患者管理，從而降低感染發(fā)生率，是臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本研究對(duì)66例住院及門診患者進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，并實(shí)施集束化護(hù)理，取得了一定效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1—10月本院收治的50例腹膜透析患者設(shè)為對(duì)照組，男31例、女19例，年齡20～75歲，平均(47.50±3.86)歲，急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分(21.7±7.2)分，臨床肺部感染(CPIS)評(píng)分(3.8±1.7)分；選擇2013年11月—2014年10月本院收治的66例腹膜透析患者設(shè)為試驗(yàn)組，男38例、女28例，年齡22～78歲，平均(50.45±4.26)歲，APACHEⅡ評(píng)分(22.4±6.3)分，CPIS評(píng)分(4.1±1.6)分。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)<10 mL/min，GFR按照MDRD公式計(jì)算; ② KT/V≥1.7，透析充分; ③ 規(guī)律腹膜透析時(shí)間>3個(gè)月，每天使用3～4袋透析液，夜間不留腹; ④ 愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 資料不全及不愿配合者; ② 有其他感染性炎癥疾病，如肺部感染、尿路感染等; ③ 伴有其他急性合并癥(如急性心肌梗死、心腦血管性疾病等)的患者。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，2組患者在性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、CPIS評(píng)分等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，表明實(shí)施集束化護(hù)理前后2組人員具有可比性。

1.2方 法

對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理方法，其感染發(fā)生率作為基線數(shù)據(jù)，試驗(yàn)組實(shí)施集束化護(hù)理，比較2組感染發(fā)生率。

1.3集束化護(hù)理

1.3.1成立集束化護(hù)理干預(yù)小組：采用頭腦風(fēng)暴法，對(duì)腹膜透析患者發(fā)生感染行根本原因分析，找出末端原因并對(duì)全部末端原因進(jìn)行論證、確定。得出主要原因?yàn)? ① 護(hù)士培訓(xùn)管理不到位，培訓(xùn)人員水平不一致，培訓(xùn)形式單一; ② 患者無(wú)菌觀念差，依從性差; ③ 操作人員不固定，操作隨意; ④ 家庭腹透環(huán)境不符合要求; ⑤ 隨訪機(jī)制不完善。護(hù)理人員針對(duì)以上原因采取針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施。

1.3.2加強(qiáng)腹膜透析護(hù)士培訓(xùn)管理：病區(qū)選拔出2名專業(yè)能力強(qiáng)的護(hù)士外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，回來(lái)后組建腹膜透析中心，專門負(fù)責(zé)腹膜透析患者的培訓(xùn)管理工作，并制定腹膜透析患者培訓(xùn)路徑。臨床路徑第1天(手術(shù)前1 d)，講解無(wú)菌技術(shù)，教會(huì)患者七步洗手法；第2天(手術(shù)當(dāng)日)，指導(dǎo)安全正確換液操作；第3天，腹膜透析出口及隧道護(hù)理；第4天，實(shí)施腹膜透析治療后生活指導(dǎo)和注意事項(xiàng)，如洗澡、運(yùn)動(dòng)、飲食等；第5天，指導(dǎo)患者如何保持透析充分性和最佳治療狀態(tài)；第6天，指導(dǎo)患者預(yù)防腹膜透析治療相關(guān)并發(fā)癥方法、腹膜透析液儲(chǔ)存及訂貨流程；第7天，操作者考試，合格方能出院，并講解出院后注意事項(xiàng)等。

1.3.3強(qiáng)化患者的無(wú)菌觀念：嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，在洗手池處張貼六步洗手示意圖，訓(xùn)練和培養(yǎng)操作者良好的行為習(xí)慣，如佩戴口罩時(shí)須將鼻子遮住，不得外露，避免隨意動(dòng)作如摸臉、捋頭發(fā)等。

1.3.4操作者相對(duì)固定：強(qiáng)調(diào)患者是最佳操作者，如因病情限制不能自行操作時(shí)，應(yīng)固定操作者，操作者必須接受?？谱o(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)，考試合格后方能單獨(dú)執(zhí)行操作。定期檢查操作者操作是否規(guī)范，并將患者在透析過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題編輯成幻燈片放映，以提醒、督促、鼓勵(lì)患者嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

1.3.5加強(qiáng)家居透析環(huán)境的管理：患者出院前，幫助患者家屬將家居環(huán)境進(jìn)行改造，準(zhǔn)備寬敞明亮的操作場(chǎng)所，保持室內(nèi)空氣流通，家中不能飼養(yǎng)寵物等；配備紫外線燈，操作前半小時(shí)開啟紫外線燈，待空氣消毒后方可進(jìn)入實(shí)施操作。

1.3.6建立出院后分級(jí)隨訪制度：依據(jù)病情嚴(yán)重程度、患者依從性、有無(wú)并發(fā)癥等分為3級(jí)。1級(jí)患者病情不穩(wěn)定，出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂如高鉀、高鈣血癥等；2級(jí)患者依從性差、家庭支持差等；3級(jí)患者為透析充分，依從性好，病情平穩(wěn)。明確分級(jí)隨訪標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)1級(jí)重患者開通24 h熱線電話隨時(shí)咨詢，每1～3 d電話隨訪，每周門診檢查，2周內(nèi)家訪；對(duì)2級(jí)高?；颊唛_通24 h熱線電話隨時(shí)咨詢，每周1次電話隨訪，每2～4周門診檢查，1個(gè)月內(nèi)家訪；對(duì)3級(jí)患者以常規(guī)教育為主，每月1次電話隨訪，3個(gè)月1次門診檢查。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSSl7.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)性分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)性分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)(25%分位數(shù)～75%分位數(shù))表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；分類數(shù)據(jù)以率(百分比)表示，組間率的比較采用 Pearson χ2檢驗(yàn)，組內(nèi)率的比較采用 Fisher 精確檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

對(duì)照組腹膜透析患者感染發(fā)生率為30.0%(15/50)，試驗(yàn)組為7.5%(5/66)，2組比較，試驗(yàn)組感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明集束化護(hù)理后腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生率明顯降低。觀察不同部位感染發(fā)生率，如腹腔感染、隧道感染、創(chuàng)口感染，試驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組，但由于樣本量小，分析無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3　討　論

腹膜透析是慢性腎功能不全終末期患者的腎臟替代主要療法之一，操作大多為居家獨(dú)立進(jìn)行，由于培訓(xùn)管理不到位、操作者無(wú)菌觀念薄弱、操作不規(guī)范，腹膜透析相關(guān)性感染的發(fā)生率高，影響了腹膜透析的廣泛應(yīng)用[5-6]。據(jù)研究[7]統(tǒng)計(jì)，50例腹膜透析患者中有14例并發(fā)感染，占總腹透人數(shù)的28%，其中由于沒(méi)有執(zhí)行正規(guī)操作而導(dǎo)致感染者占85.7%; 本院腹膜透析中心感染發(fā)生率30.0%，其中由于患者違反無(wú)菌操作原則導(dǎo)致感染的占86%，這可能與本腹膜透析中心覆蓋面為蘇北地區(qū)，患者絕大多數(shù)為農(nóng)民，受教育程度低、家庭環(huán)境差、無(wú)菌觀念差和隨訪不及時(shí)等因素有關(guān)。感染的并發(fā)增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用，影響了患者的生活質(zhì)量，甚至?xí){患者的生命。實(shí)踐[8-10]證明，集束化護(hù)理理策略有效降低了腹膜透析患者的感染發(fā)生率，而腹膜透析感染是可以有效預(yù)防的。集束化護(hù)理是集合一系列循證護(hù)理措施來(lái)處理某種難治的臨床疾患，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)，將目前已證實(shí)有效的一系列操作、治療、護(hù)理、培訓(xùn)等措施集合起來(lái)，使患者在住院時(shí)、出院后能得到連續(xù)、無(wú)縫隙的護(hù)理和處置，集束化護(hù)理的每個(gè)因素都經(jīng)臨床證實(shí)能改善患者結(jié)局，國(guó)外應(yīng)用集束化治療和護(hù)理取得了很好效果[11]。本研究顯示，行集束化護(hù)理后，腹膜透析感染率從2013年1—10月的30.0%下降到2013年11月—2014年10月的7.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)施集束化護(hù)理后，行腹膜透析的患者總例數(shù)增加，而發(fā)生感染的例數(shù)反而減少，不同部位的感染發(fā)生率也明顯降低，說(shuō)明執(zhí)行集束化護(hù)理可以顯著降低腹膜透析患者的感染率。

集束化護(hù)理強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格持續(xù)執(zhí)行集束化措施中的每一項(xiàng)，而不是間斷執(zhí)行或只選擇其中一兩項(xiàng)措施來(lái)執(zhí)行，共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能改善患者結(jié)局[12]。出院后患者隨訪追蹤的及時(shí)性顯得非常重要，患者出院后1個(gè)月內(nèi)依從性都比較好，稱之為蜜月期，但蜜月期后，患者往往對(duì)規(guī)范操作越來(lái)越不重視，依從性越來(lái)越差，有研究[13-15]指出隨訪未達(dá)標(biāo)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是隨訪達(dá)標(biāo)患者的3.7倍。本研究中，腹膜透析護(hù)士在人力資源有限的情況下建立了患者分級(jí)隨訪制度，病區(qū)采取分級(jí)隨訪方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的衛(wèi)生狀況、透析環(huán)境、操作過(guò)程中存在的問(wèn)題并給予糾正，同時(shí)實(shí)施感染預(yù)防知識(shí)的健康教育，使操作者認(rèn)識(shí)和了解不正確操作的危害、采取正確腹膜透析操作的重要性，從而大大提高操作者依從性，有效降低腹膜透析患者感染發(fā)生率，在患者出院隨訪過(guò)程中發(fā)揮了很好的監(jiān)督作用。

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Application of bundle nursing strategy in reduction of infection rate in patients with peritoneal dialysis

ZHANG Yan, WANG Jiafeng, BU Ling, LI Ting

(DepartmentofNephrology,ClinicalMedicalCollegeofYangzhouUniversity,Yangzhou,Jiangsu, 225001)

ObjectiveTo explore the effect of bundle nursing strategy on reduction of infection rate in patients with peritoneal dialysis. MethodsFifty patients with peritoneal dialysis from January to October in 2013 were designed as control group and treated with routine nursing. Sixty-six patients with peritoneal dialysis from November 2013 to October 2014 were designed as experimental group and treated with bundle nursing. Influence of bundle nursing on infection rate was analyzed. Results After implementation of bundle nursing, the infection rate of peritoneal dialysis decreased from 30% to 7.5% (P<0.05). Conclusion Implementation of bundle nursing for patients with peritoneal dialysis can significantly decrease the incidence of infection.

peritoneal dialysis; bundle nursing; evidence-based nursing; infection

2015-12-08

R 473.5

A

1672-2353(2016)10-029-03

10.7619/jcmp.201610010