張爭運，高放，陳凱

(武警后勤學院附屬醫(yī)院，天津300162)

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經導管動脈造影及栓塞在急性非靜脈曲張性消化道出血診療中的應用

張爭運，高放，陳凱

(武警后勤學院附屬醫(yī)院，天津300162)

摘要：目的觀察經導管動脈造影及栓塞在急性非靜脈曲張性消化道出血診療中的應用效果。方法選擇急性非靜脈曲張性消化道出血患者173例，均行經導管動脈造影，對檢查陽性者行栓塞治療，并觀察其應用情況。結果173例患者中動脈造影陽性100例(57.8%)，其中上消化道出血31例、下消化道出血69例。100 例造影陽性者中99 例行經導管動脈栓塞治療，技術成功率99.0%；89例獲得臨床成功，臨床成功率為 89.9%；術后隨訪再出血8例，并發(fā)腸道缺血1例。結論經動脈造影及栓塞能快速發(fā)現出血部位并有效控制出血，用于急性非靜脈曲張性消化道出血的診療安全有效。

關鍵詞：消化道出血；血管造影；介入治療

急性消化道出血是常見的內科急癥，非靜脈曲張性消化道出血部位難以確定，院內病死率達10%左右[1，2]。消化道出血分為上、下消化道出血，單從臨床表現難以區(qū)分。約75%的患者消化道出血能自發(fā)性停止，但25%會再出血。隨著血管介入技術的進步和新型栓塞材料的出現，經導管血管栓塞術成為治療本病的一種新方法，尤其是內鏡止血失敗和無法行內鏡檢查者。2010年3月～2014 年3月，我們將經導管動脈造影及栓塞技術用于173例急性非靜脈曲張性消化道出血患者，評價其在消化道出血診療中的有效性和安全性。

1資料方法

1.1臨床資料選取武警后勤學院附屬醫(yī)院同期收治的急性非靜脈曲張性消化道出血患者173例，男114例，女59例；年齡18～78歲，平均52歲；臨床表現為咯血12例，黑便68例，便血93例；血紅蛋白下降4～9 g/L，平均下降6.6 g/L；經補液輸血、抑酸止血等內科治療未明顯緩解。其中，合并傳染性疾病10例，慢性肝病22例，高血壓病38例，糖尿病27例，慢性腎病11例，惡性腫瘤10例，外傷5例；合并多種疾病8例，無合并癥42例；凝血異常76例。行紅細胞閃爍掃描31例，顯示有活動出血25例；患者或家屬均簽署手術知情同意書。

1.2造影和栓塞方法患者平躺于數字減影檢查床上，于雙側腹股溝區(qū)消毒鋪無菌巾。采用改良Seldinger穿刺技術，插入血管鞘，由導絲引入4 F或5 F Cobra 或Simmons導管行腹腔干、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈造影。通過推進導管在動脈分支選擇性造影，評估胃十二指腸、空腸、回腸、回結腸及其結腸分支是否有出血。血管造影顯示消化道出血的直接陽性表現為對比劑外溢，間接陽性表現為假性動脈瘤以及動靜脈畸形形成。一旦確定出血位置，則用2.7 F同軸微導管超選擇至病變動脈附近進行栓塞，栓塞材料包括微型彈簧圈、明膠海綿和聚乙烯醇顆粒。經導管在出血部位遠、近端各放置彈簧圈1個，彈簧圈填以明膠海綿顆?；蚓垡蚁┐碱w粒，構成夾心式栓塞。嚴重血管痙攣者，可使用硝酸甘油。

1.3栓塞效果評價栓塞成功是病變部位無對比劑外溢，或動脈瘤腔、動靜脈畸形不再顯影。術后30 d內，未發(fā)生栓塞后出血或血流動力學不穩(wěn)定為臨床成功，血紅蛋白下降>1 g/dL為再出血。

2結果

2.1 經導管動脈造影結果患者中造影陽性100例(57.8%)，其中直接陽性20例、間接陽性80例。造影結果顯示，上消化道出血31例，下消化道出血69例。

2.2經導管動脈栓塞效果在100例經導管動脈造影陽性患者中，血管栓塞成功99例、失敗1例，技術成功率99.0%。1例栓塞失敗者造影提示靜脈血管瘤，改行外科手術治療。對99例血管栓塞成功者平均隨訪4.5個月，獲得臨床成功89例(89.9%)；8例再出血者再次行經導管動脈造影，證實復發(fā)性回腸出血2例，再次成功栓塞；術后并發(fā)早期腸道缺血1例，外科醫(yī)師會診后行乙狀結腸切除術，并口服抗凝血劑治療。

3討論

急性消化道出血治療方式主要包括注射垂體后葉素、內窺鏡下凝血、經導管血管栓塞以及手術治療[3]。內窺鏡檢查作為急性消化道出血的一線診療手段，其診斷上消化道出血的靈敏度達100%，但下消化道出血僅達60%。治療方面，內鏡約有32%的失敗率。對上消化道大量出血者，內鏡治療十分困難；在下消化道出血中，內鏡需行腸道準備以提供良好的視野，且小腸出血無法使用內鏡[4]。急診手術治療死亡率較高，尤其是高齡、有基礎疾病者[5]。使用垂體后葉加壓素止血，可造成嚴重并發(fā)癥，且再出血率較高[6]。

經動脈造影確認出血位置，首先要求患者有活動性出血。但動脈出血多為非持續(xù)性，且患者進入血管造影室前多行止血治療，因此一定程度上降低了動脈造影的陽性率。Loffroy等[6]發(fā)現，消化道出血經導管動脈造影的陽性率為27%～77%。本組患者經導管動脈造影陽性率達57.8%。研究表明[7,8]，放射性核素和增強CT三維成像在檢測下消化道出血中起重要作用，紅細胞閃爍掃描法敏感性可超過90%。因此，如患者病情穩(wěn)定，在動脈造影前應行增強CT三維重建或放射性核素檢查，以提高動脈造影陽性率。本組31例行紅細胞閃爍掃描，有25例陽性，有助于出血位置的確定。目前，大量報道已經證實經導管動脈栓塞成功率能達90%以上，僅少數病例由于血管解剖異常、血管狹窄以及血管痙攣而失敗[9～12]。本組患者栓塞技術成功率99.0%，與文獻報道基本一致。

經導管血管栓塞術后再出血發(fā)生率8%～66%，與血紅蛋白<8 g/dL、凝血異常、上消化道出血、對比劑溢出以及多次栓塞治療等有關。經導管血管栓塞術主要并發(fā)癥是組織缺血[12,13]，與栓塞材料的選擇、放置數量和位置相關。本組患者再出血率8.9%，與病例中上消化道出血及動脈造影直接陽性者較少有關。本組發(fā)生腸道缺血1例，間接說明我們栓塞材料的選擇和放置位置較準確。

總之，經導管血管栓塞是一個具有較高成功率和安全性的治療急性非靜脈曲張性消化道出血的有效方法，對于栓塞材料的選擇及中遠期栓塞效果尚需進一步研究。

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(收稿日期：2015-09-21)

中圖分類號：R573.2

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)10-0050-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.10.021

通信作者：陳凱(E-mail： 13803057003chenkai5103@sina.com)

基金項目：武警后勤學院創(chuàng)新團隊基金項目(WHTD201310)。