陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院神經(jīng)外科(咸陽712000)

千　超　陳尚軍　高喜松　張　毓　黨連烽　肖學謙　李　鋒　王國偉　肖三潮

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CT仿真內(nèi)鏡模擬導航技術在經(jīng)蝶垂體腺瘤手術中的臨床應用

陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院神經(jīng)外科(咸陽712000)

千超陳尚軍高喜松張毓黨連烽肖學謙李鋒王國偉肖三潮

摘要目的：探討CT仿真內(nèi)鏡模擬導航技術在顯微鏡經(jīng)蝶垂體腺瘤手術中的臨床應用。方法：21例垂體腺瘤患者，術前鞍區(qū)CT掃描檢查數(shù)據(jù)進行CT仿真內(nèi)鏡重建，按照單鼻孔經(jīng)蝶入路制作CT仿真內(nèi)鏡模擬導航技術動畫過程，術中與術前模擬過程進行對比定位，主要對蝶竇開口、蝶竇腔以及鞍底三維圖像與術中顯微鏡所見圖像進行對比分析。結果：術前應用CT仿真內(nèi)鏡模擬導航技術來模擬手術過程，可直觀看到經(jīng)蝶入路骨性結構的三維圖像，對鞍底解剖結構能完整顯示，很好的指導顯微鏡經(jīng)蝶垂體腺瘤手術的方向。結論：CT仿真內(nèi)鏡模擬導航技術可以很好地指導術前計劃的制定以及術中解剖結構的定位，使得在顯微鏡經(jīng)蝶垂體腺瘤手術中定位更加精準。

主題詞垂體疾病 垂體切除術 蝶竇神經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查

近年來經(jīng)鼻蝶竇入路逐漸發(fā)展為治療垂體腺瘤的主要手術方式[1]，術者大多在手術中依靠影像學和神經(jīng)導航作為判斷解剖定位依據(jù)，但導航價錢昂貴，難以普及，而僅靠術前常規(guī)冠狀CT掃描圖像，很難與顯微鏡下的三維圖像結合在一起，二者存在一定的差異性[2]，所以術者對蝶竇、鞍底判斷的準確性明顯降低[3]，術中定位容易出現(xiàn)偏差，這種方向性失誤可導致嚴重并發(fā)癥發(fā)生[4]。本研究是將CT仿真內(nèi)鏡(CT virtue endoscopy，CTVE)模擬導航技術應用于經(jīng)鼻蝶竇垂體腺瘤手術之中，能為臨床提供準確定位的解剖依據(jù)，效果滿意，現(xiàn)將結果報告如下。

臨床資料

1一般資料選我院神經(jīng)外科2011年1月至2014年12月顯微鏡下經(jīng)鼻-蝶垂體腺瘤切除術患者 21 例，其中男 9例，女12例；年齡 22～61 歲，平均 52 歲；臨床表現(xiàn)為頭痛，月經(jīng)紊亂，閉經(jīng)、泌乳，肢端肥大。影像學表現(xiàn)為垂體大腺瘤 17例，垂體巨大腺瘤4例；術后病理證實功能型腺瘤12例，無功能型腺瘤9例。

2數(shù)據(jù)采集所有患者術前常規(guī)采用 PHILIPS128排螺旋 CT 行鞍區(qū) CT 薄掃。然后將CT檢查所得的原始數(shù)據(jù)輸入與之相配套的PHILIP Extended Brilliance Workspace V4.53工作站，采用軟件中的標準法進行蝶竇及鞍底CTVE圖像重建，并制作成動畫形式來模擬手術過程。

3手術方法制定經(jīng)鼻蝶竇手術入路模擬圖：術者根據(jù)患者蝶竇三維重建及腫瘤位置制定手術計劃，制作由外鼻孔至鞍底手術入路模擬圖，主要觀察蝶竇開口、蝶竇分隔、鞍底和斜坡隱窩等結構，通過橫斷面、冠狀面及矢狀面定位，辨別并記錄其中的重要解剖結構；在CTVE圖像上標示出蝶竇開口、鞍底、頸內(nèi)動脈隆突和斜坡隱窩的具體位置，以上關鍵解剖結構均通過三維圖像來標示，術中同時對蝶竇開口，頸內(nèi)動脈隆突、鞍底、斜坡隱窩等解剖結構進行觀察，然后將CT仿真內(nèi)鏡模擬導航手術過程和顯微鏡下所觀察到的解剖結構圖像進行對比分析。定位準確后應用美敦力磨鉆磨除蝶竇中隔及鞍底，顯微鏡下將腫瘤加以切除。

4結果①術前分析：CT仿真內(nèi)鏡模擬導航手術過程，重點對蝶竇開口、蝶竇腔、鞍底、頸內(nèi)動脈隆突、斜坡隱窩進行定位，與術中顯微鏡相比較，所顯示的解剖結構圖像在形狀、位置等方面基本吻合。術前可反復地模擬手術入路過程，能準確地標示出上述結構在三維圖像中的具體位置。術后復查鞍區(qū)冠狀CT顯示鞍底骨窗位置準確。②術后結果：術中鞍底定位準確，無死亡病例，術后感染1例，經(jīng)腰大池引流鞘內(nèi)注射藥物，恢復比較理想，治療45 d康復出院，其余患者術后視力及內(nèi)分泌癥狀均明顯改善。

討論

CT仿真內(nèi)鏡技術已經(jīng)廣泛應用于喉、氣管、胃腸及血管等空腔器官三維結構的重建。近年來該技術逐漸用來研究鞍區(qū)的解剖結構，應用CTVE技術重建的三維圖像可以清晰地顯示由外鼻孔至鞍底入路過程中的解剖結構，避免了因術中定位不準確，而盲目切除正常骨質(zhì)而失去了正常的解剖結構，出現(xiàn)血管損傷及長時間無法準確定位鞍底而延長了手術時間。

鞍區(qū)冠狀CT 掃描可以清楚地顯示蝶竇及鞍底，但術者在術中很難將二維結構與顯微鏡下三維結構聯(lián)系在一起，主要憑借術者的經(jīng)驗去判斷，故術者對鞍底定位具有很強的主觀性和不準確性[5]。而CT仿真內(nèi)鏡模擬導航技術是基于CT軟件技術的開發(fā)，應用該軟件技術將CT掃描數(shù)據(jù)進行重建處理，客觀地反映每位患者經(jīng)鼻蝶竇垂體微腺瘤手術入路解剖結構的三維圖像，可提供個體化的蝶竇三維解剖，提高了手術操作的準確性及安全性，避免了術者主觀判斷時出現(xiàn)偏差。

本文術前應用CT仿真內(nèi)鏡模擬導航技術，主要針對蝶竇開口、鞍底、頸內(nèi)動脈隆突以及斜坡隱窩進行定位，有利于術者按照自己的思路進行術前計劃的制訂，并提高術中的方向感[6]。在術前可以模擬手術過程，使術者可以根據(jù)患者具體情況來制定詳細的手術計劃，可以任意地對視線及視野進行改變，將制作的動畫模擬圖可以定位在蝶竇腔，環(huán)視一周，在三維圖像定位下完全了解蝶竇腔及蝶竇分隔情況，然后調(diào)高骨窗閾值去除蝶竇中隔，模擬磨鉆磨除的過程，充分顯露頸內(nèi)動脈隆突及斜坡隱窩，即可確定鞍底骨窗磨除的范圍，也有研究者將這個特點用來模擬切除蝶竇中隔暴露鞍底[7]。模擬手術過程均在三維圖像定位下完成，解剖結構定位精準。所以應用CT仿真內(nèi)鏡模擬導航技術制定術前計劃，可反復地模擬由外鼻孔至鞍底的手術入路，幫助術者選擇合適的手術路徑，指導術中定位。CT仿真內(nèi)鏡模擬導航技術能夠直觀顯示蝶竇腔、鞍底及斜坡隱窩的表面解剖標志的三維圖像，與顯微鏡下所見解剖結構接近，而且其顯露的范圍要比顯微鏡下更廣泛，將術中解剖結構與術前的模擬圖像進行對比分析，很容易確定頸內(nèi)動脈以及腫瘤在鞍底的相關位置，非常準確得指導鞍底骨窗的形成，明顯提高了手術的安全性及精準性。

術前應用CT仿真內(nèi)鏡模擬導航技術，可清楚顯示蝶竇開口、蝶竇腔、蝶竇中隔、頸內(nèi)動脈隆突、斜坡隱窩以及鞍底的表面解剖結構。將該技術應用在經(jīng)鼻蝶竇垂體腺瘤手術中，能夠很好地制定術前計劃以及指導術中定位，讓術者術前更為全面的掌握每一患者手術入路過程中的解剖結構，使術中定位更具客觀性，減少術者的主觀判斷，具有重要的臨床應用價值，值得在經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤手術中應用。

參考文獻

[1]蔡梅欽，胡冰.CT仿真內(nèi)鏡對蝶竇三維解剖的顯示及在垂體瘤經(jīng)蝶竇手術的應用[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，10(10)：544-547.

[2]王清，魯曉杰，陸風旗，等．CT仿真內(nèi)鏡在內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤手術中的應用[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，28(3)：252-255．

[3]王嵩，李牧，王晨.神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下老年患者經(jīng)蝶垂體腺瘤切除術的比較[J].中國老年學雜志，2012，32(8)：1601-1604.

[4]李東峰，周文科，馬進顯.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術切除垂體腺瘤的臨床觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(16)：45-46.

[5]葛緒波.CTVE技術在神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶竇垂體腺瘤手術中的應用價值[J].醫(yī)學影像學雜志，2014，7(24)：1127-1130.

[6]王清，魯曉杰，陸風旗，等.CT 仿真內(nèi)鏡在內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤手術中的應用[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，28(3): 252-255.

[7]郭正義，朱寧喜.多平面重建成像技術對經(jīng)蝶竇垂體腫瘤切除術的作用[J].中華消化病與影像雜志，2014，2(4)：74-77.

(收稿：2015-09-25)

【中圖分類號】R741.05

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.02.015