許德棟，王文波，李勇，段震映，姚翰勛，戚圣金，夏學(xué)巍

(1 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西桂林 541004；2 桂林醫(yī)學(xué)院)

內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻入路至顱底斜坡區(qū)的解剖學(xué)特點(diǎn)

許德棟1，王文波1，李勇2，段震映1，姚翰勛1，戚圣金1，夏學(xué)巍1

(1 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西桂林 541004；2 桂林醫(yī)學(xué)院)

目的 觀察內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻入路至顱底斜坡區(qū)的解剖標(biāo)志，為內(nèi)鏡下進(jìn)行該入路手術(shù)提供解剖學(xué)依據(jù)。方法 選擇經(jīng)甲醛固定的成人尸頭5具，應(yīng)用硬質(zhì)內(nèi)鏡(Karl Storz)經(jīng)雙側(cè)鼻腔插管，模擬擴(kuò)大經(jīng)鼻入路進(jìn)行斜坡區(qū)解剖學(xué)觀察。結(jié)果 斜坡區(qū)劃分為3個(gè)部分：上斜坡、中斜坡、下斜坡。鞍旁頸內(nèi)動(dòng)脈管隆起、斜坡旁段頸內(nèi)動(dòng)脈管隆起、視神經(jīng)管隆起等為斜坡區(qū)骨性解剖標(biāo)志，大腦后動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、腦神經(jīng)Ⅵ、腦橋、椎動(dòng)脈、腦神經(jīng)Ⅸ～Ⅻ、延髓等為硬膜下解剖標(biāo)志。結(jié)論 內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻入路至顱底斜坡區(qū)的解剖學(xué)標(biāo)志明確，可依據(jù)上述解剖標(biāo)志進(jìn)行該入路手術(shù)。

神經(jīng)內(nèi)鏡；擴(kuò)大經(jīng)鼻入路；顱底斜坡區(qū)；解剖學(xué)

顱底斜坡區(qū)(以下稱斜坡底)可發(fā)生許多硬膜內(nèi)和硬膜外疾病，如腦膜瘤、脊索瘤等，對于該區(qū)域病變的手術(shù)治療，傳統(tǒng)的手術(shù)入路包括前方入路、側(cè)方入路及側(cè)后方入路。隨著顱底內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻入路逐漸應(yīng)用于臨床[1～3]。該手術(shù)入路具有最低限度的神經(jīng)血管牽拉、視野暴露充分、不破壞面部骨架結(jié)構(gòu)等優(yōu)勢。2014年12月～2015年7月，本研究觀察了內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻入路至斜坡區(qū)的解剖標(biāo)志，為內(nèi)鏡下進(jìn)行該入路手術(shù)提供解剖學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料 經(jīng)甲醛固定的成人尸頭5具(由桂林醫(yī)學(xué)院解剖室提供)，解剖頸總動(dòng)脈、頸總靜脈，插管固定后充分沖洗血管，用紅色和藍(lán)色硅膠分別灌注動(dòng)脈和靜脈系統(tǒng)。直徑4 mm、長度18 cm，硬質(zhì)0°、30°和45°的內(nèi)鏡系統(tǒng)(Karl Storz)；內(nèi)鏡手術(shù)器械及頭架等。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 將尸頭固定于頭架上，取仰臥位，頭略向右側(cè)傾斜10°～15°，將內(nèi)鏡插入鼻腔，觀察雙側(cè)鼻腔及鼻咽部解剖結(jié)構(gòu)。自右側(cè)鼻腔插入內(nèi)鏡，送至鼻腔內(nèi)下方至后鼻孔，向上約1 cm處可見蝶篩隱窩，找到類似橢圓形蝶竇開口。將覆蓋在犁狀骨和蝶竇的鼻黏膜向兩側(cè)分開，形成帶蒂鼻中隔皮瓣，該皮瓣可用于術(shù)后顱底重建。建立從后鼻腔到達(dá)蝶竇前壁的最佳手術(shù)入路。將鼻中隔后部和蝶嘴連接處離斷切除，以擴(kuò)大手術(shù)操作的空間和視野，得到一個(gè)類似“舟頭”的解剖結(jié)構(gòu)。露出骨性蝶竇開口。沿著兩個(gè)對稱的蝶竇開口，用高速磨鉆磨除蝶竇前壁的骨質(zhì)，切除蝶竇黏膜及間隔，充分暴露鞍底。磨除蝶竇后壁、頂壁和底壁，切除鼻咽部黏膜及頭長肌，分別磨除上、中、下斜坡骨質(zhì)，顯露的范圍上至鞍背上緣，下至枕骨大孔前緣，兩側(cè)以鞍旁段和斜坡段頸內(nèi)動(dòng)脈、翼管為界。此時(shí)以蝶竇下壁為界，有上、下兩條手術(shù)路線可以應(yīng)用，上路線可到達(dá)鞍區(qū)、斜坡區(qū)的蝶竇部分，下路線通向鼻咽段斜坡、枕骨大孔和顱頸交界區(qū)。顯露基底靜脈叢(注意不要損傷基底靜脈叢，臨床操作時(shí)應(yīng)避免此處大出血)、斜坡硬膜，切開硬腦膜暴露硬膜內(nèi)神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)，內(nèi)鏡下觀察各神經(jīng)血管解剖結(jié)構(gòu)位置關(guān)系。應(yīng)用內(nèi)鏡高清系統(tǒng)采集圖像。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)鼻入路至斜坡區(qū)解剖標(biāo)志 內(nèi)鏡進(jìn)入鼻腔及鼻咽部時(shí)，可見到解剖標(biāo)志，即下鼻甲、中鼻甲、鼻中隔、咽鼓管圓枕、蝶竇開口。切口呈“C形”切開鼻咽黏膜皮瓣，將覆蓋在犁狀骨和蝶竇前壁的鼻黏膜向兩側(cè)鈍性分開，暴露解剖標(biāo)志蝶竇前壁及蝶竇開口。見插頁Ⅱ圖2。

2.2 斜坡區(qū)骨性解剖標(biāo)志 內(nèi)鏡下見斜坡區(qū)可劃分成3個(gè)解剖部分，上斜坡是從鞍背上緣到Dorello管的區(qū)域、中斜坡是從Dorello管到頸靜脈孔神經(jīng)部的區(qū)域、下斜坡是從頸靜脈孔神經(jīng)部到枕骨大孔前緣的區(qū)域。去除蝶竇前壁及蝶竇黏膜后可見斜坡由枕骨基底部和蝶骨體共同構(gòu)成，向前上傾斜約45°。頸內(nèi)動(dòng)脈的標(biāo)志物，如鞍旁段頸內(nèi)動(dòng)脈管、斜坡旁段頸內(nèi)動(dòng)脈管，形成斜坡入路手術(shù)的外側(cè)邊界；神經(jīng)血管附著于蝶竇側(cè)壁的顱腔面，在骨壁上形成壓跡并突入蝶竇腔內(nèi)形成隆起。內(nèi)鏡下頸內(nèi)動(dòng)脈位于鞍底兩旁，易于暴露，頸內(nèi)動(dòng)脈在斜坡旁及鞍旁形成隆起，上斜坡側(cè)壁重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)有視神經(jīng)管隆起、頸內(nèi)動(dòng)脈隆起、蝶鞍、斜坡隱窩等。鞍背以及后床突是切除上斜坡病變必須識別和磨除的骨性標(biāo)志。磨除上、中斜坡骨質(zhì)后可見斜坡基底靜脈叢，這些靜脈叢與海綿竇交叉貫通；上斜坡前方是蝶鞍，蝶鞍內(nèi)為垂體，垂體前上、前下以及后部均有海綿間竇；中斜坡側(cè)壁重要結(jié)構(gòu)有頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段、巖下竇和外展神經(jīng)經(jīng)過的Dorello管；下斜坡側(cè)壁主要結(jié)構(gòu)為椎動(dòng)脈和Ⅸ～Ⅻ后組腦神經(jīng)，下斜坡位于枕大孔和腦干腹側(cè)，解剖位置深在且復(fù)雜；咽鼓管是平行于外側(cè)巖骨段頸內(nèi)動(dòng)脈。見插頁Ⅱ圖3。

2.3 硬膜下解剖標(biāo)志 翼管是蝶竇內(nèi)較為重要的解剖結(jié)構(gòu)，其內(nèi)有翼管神經(jīng)，行走在蝶竇底部，其根部指向頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段前膝部。蝶骨體前下與犁骨大翼結(jié)合，該部位是鼻咽頂部。枕骨基底部腹側(cè)面正中的骨性隆起為咽結(jié)節(jié)，是咽縫的附著點(diǎn)。咽結(jié)節(jié)兩側(cè)的嵴為咽嵴，是頭長肌附著點(diǎn)。枕髁內(nèi)上凹陷為髁上溝，其外側(cè)為舌下神經(jīng)管外口。髁上溝深面對應(yīng)于舌下神經(jīng)管。髁上溝上方的粗大隆起為頸靜脈結(jié)節(jié)，將舌下神經(jīng)和頸內(nèi)靜脈分隔。舌下神經(jīng)管位于枕骨髁前、中交界處。在磨除枕骨髁過程中，骨質(zhì)從松質(zhì)骨轉(zhuǎn)變?yōu)槠べ|(zhì)骨表明已經(jīng)達(dá)到舌下神經(jīng)管，自舌下神經(jīng)管向上即可找到頸靜脈結(jié)節(jié)和頸靜脈孔。

打開硬腦膜，上斜坡可以擴(kuò)大到第三腦室、腳間窩、顳葉內(nèi)側(cè)表面。動(dòng)眼神經(jīng)在中腦大腦腳的內(nèi)側(cè)面，大腦后動(dòng)脈位于動(dòng)眼神經(jīng)的上方，小腦上動(dòng)脈位于動(dòng)眼神經(jīng)的下方，后交通動(dòng)脈穿過第三腦室底。上斜坡硬膜下解剖標(biāo)志為基底動(dòng)脈，其分支包括大腦后動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、小腦下前動(dòng)脈及乳頭體。中斜坡可見腦橋的整個(gè)腹面、延髓、基底動(dòng)脈及椎動(dòng)脈。外展神經(jīng)向外上走行，腦池段結(jié)束時(shí)其穿過斜坡硬膜(Dorello點(diǎn))，進(jìn)入Dorello管。可暴露三叉神經(jīng)，三叉神經(jīng)孔位于Dorello點(diǎn)以上約5 mm的位置。小腦前下動(dòng)脈向外下方走行，隨后可見面-聽神經(jīng)束與之伴行。中斜坡硬膜下解剖標(biāo)志為腦橋前池、基底動(dòng)脈及其分支小腦前下動(dòng)脈、外展神經(jīng)。下斜坡可見小腦下后動(dòng)脈位于后組顱神經(jīng)前方；椎動(dòng)脈在硬膜內(nèi)前下方行走，自舌下神經(jīng)根支前方上升到延髓前方，在腦橋和延髓交界處匯合，共同形成基底動(dòng)脈；后組腦神經(jīng)細(xì)小而脆弱，尤其是舌下神經(jīng)易誤認(rèn)為是蛛網(wǎng)膜帶，易損傷。下斜坡硬膜下解剖標(biāo)志為椎動(dòng)脈、延髓，外側(cè)從上至下依次可見Ⅸ～Ⅻ腦神經(jīng)等。見插頁Ⅲ圖4。

3 討論

斜坡區(qū)是人體中最復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)之一。神經(jīng)外科醫(yī)生提出許多治療斜坡區(qū)病變的方法，旨在最小限度牽拉神經(jīng)血管并降低對神經(jīng)血管的損傷[4]。傳統(tǒng)的手術(shù)入路包括前方入路、側(cè)方入路及側(cè)后方入路，但術(shù)中需要不同程度的骨切除和神經(jīng)血管牽拉。隨著功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的引入及內(nèi)鏡技術(shù)的提高[5]，目前內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)[6,7]和擴(kuò)大經(jīng)鼻顱底手術(shù)已應(yīng)用于臨床[3,8～11]。國外已報(bào)道內(nèi)鏡下經(jīng)鼻至斜坡區(qū)手術(shù)[12,13]，國內(nèi)亦有學(xué)者采用內(nèi)鏡下經(jīng)鼻至斜坡切除脊索瘤[14]。與顯微鏡前入路相比，內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路提供了直接到達(dá)顱底中線部位的手術(shù)通道，可廣泛暴露嗅溝至顱頸交界區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，可用于治療位于腦干和枕骨大孔前方的硬膜內(nèi)或硬膜外病變。此外，帶有角度的鏡頭可以提供橫向暴露，有利于切除腫瘤的外側(cè)部分，而不需要橫向切除骨組織。

從外科解剖學(xué)基礎(chǔ)觀點(diǎn)來看，一般情況下在矢狀面和冠狀面上允許最低限度牽拉神經(jīng)血管而進(jìn)入整個(gè)顱底的腹側(cè)。擴(kuò)大內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路時(shí)經(jīng)過許多重要神經(jīng)、血管，限制了手術(shù)向兩側(cè)邊界延伸。雖然神經(jīng)內(nèi)鏡提供了一個(gè)更廣泛和更理想的手術(shù)視野，但與顯微鏡相比，經(jīng)鼻內(nèi)鏡存在橫向暴露的限制，因此這種方法僅限位于中線病變。但是，鼻腔已有的自然空間為經(jīng)鼻入路手術(shù)提供了額外的優(yōu)勢，如無切口、無頜面骨缺失，減少正常軟組織損傷、術(shù)區(qū)視野清晰等[15]。由于內(nèi)鏡下鼻腔入路無面部切口及疤痕、截骨、植骨等風(fēng)險(xiǎn)，其更易于應(yīng)用于兒童[16]。內(nèi)鏡下鼻腔入路的最常見并發(fā)癥是術(shù)后腦脊液漏。隨著采用帶血管蒂組織瓣重建顱底，鼻內(nèi)鏡致腦脊液漏發(fā)生率明顯下降[17]。手術(shù)通道狹窄是內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路手術(shù)的另一個(gè)缺點(diǎn)，可能導(dǎo)致術(shù)中操作困難，尤其是處理硬腦膜靜脈竇和靜脈叢出血。大血管損傷是內(nèi)鏡下鼻腔入路最嚴(yán)重并發(fā)癥，如頸內(nèi)動(dòng)脈損傷。有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生常使用雙極電凝、止血材料或動(dòng)脈瘤夾等控制出血。手術(shù)團(tuán)隊(duì)在進(jìn)行內(nèi)鏡顱底手術(shù)時(shí)應(yīng)熟悉腦血管解剖結(jié)構(gòu)，必要時(shí)進(jìn)行血管搭橋術(shù)[18]。其他并發(fā)癥包括短暫性神經(jīng)功能缺損、永久性神經(jīng)功能缺損、顱內(nèi)感染、全身性并發(fā)癥、死亡等[19]。

明確內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻入路至斜坡區(qū)的解剖學(xué)標(biāo)志，是避免上述并發(fā)癥的有效措施。本研究結(jié)果顯示，鞍旁頸內(nèi)動(dòng)脈管隆起、斜坡旁段頸內(nèi)動(dòng)脈管隆起、視神經(jīng)管隆起等為斜坡區(qū)骨性解剖標(biāo)志，大腦后動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、腦神經(jīng)Ⅵ、腦橋、椎動(dòng)脈、腦神經(jīng)Ⅸ～Ⅻ、延髓等為硬膜下解剖標(biāo)志；術(shù)中可根據(jù)上述解剖標(biāo)志物逐漸進(jìn)入病變部位，避免損傷血管、神經(jīng)。

總之，內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻入路至斜坡區(qū)的解剖學(xué)標(biāo)志明確，可依據(jù)其解剖標(biāo)志進(jìn)行該入路手術(shù)。

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Anatomical characteristics of endoscopic extended transnasal approach to clivus region

XUDedong1,WANGWenbo,LIYong,DUANZhenying,YAOHanxun,QIShengjin,XIAXuewei

(1AffiliatedHospitalofGuilinMedicalUniversity,Guilin541004,China)

Objective To observe the anatomic landmarks of the endoscopic extended transnasal approach to the clivus region, which provides anatomic basis for the approach. Methods Five formalin-fixed adult cadaveric head specimens were used, a rigid endoscope (Karl Storz) was inserted into the bilateral nasal cavity for simulating the endoscopic extended transnasal approach to the clivus region. Results The clivus regions were divided into three parts: the upper, the middle and the lower clivus. Bony landmarks of the clivus regions were presented, such as parasellar internal carotid arterial canal bulge, internal carotid arterial canal bulge and optic canal bulge etc. Intradural anatomic landmarks were the posterior cerebral artery, superior cerebellar artery, basilar artery, cranial nerve Ⅵ, pons, vertebral artery, cranial nerve Ⅸ-Ⅻ and medulla oblongata. Conclusion The anatomic landmarks of the endoscopic extended transnasal approach to the clivus region are clearly defined, and the approach can be performed according to the anatomic landmarks.

neuroendoscopy; extended transnasal approach; clivus region; anatomy

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌項(xiàng)目(Z2014305/Z2014304)；廣西壯族自治區(qū)教育廳高校立項(xiàng)自籌項(xiàng)目(LX2014273)。

許德棟(1985-)，男，碩士在讀，研究方向?yàn)槲?chuàng)神經(jīng)學(xué)與神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。E-mail: 121575244@qq.com

夏學(xué)巍(1974-)，男，教授，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)轱B底腫瘤及神經(jīng)內(nèi)鏡。E-mail: xdd8617@163.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.28.003

R323.1

A

1002-266X(2016)28-0009-03

2015-10-22)