陳淼，武星，王國(guó)興

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京100050)

持續(xù)性房顫患者血清糖基化終末產(chǎn)物水平變化及意義

陳淼，武星，王國(guó)興

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京100050)

目的 觀察持續(xù)性房顫患者血清糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)水平變化，探討其臨床意義。方法 選取持續(xù)性房顫患者70例，入院時(shí)檢測(cè)血清AGEs，以所有患者血清AGEs水平的平均值為分界點(diǎn)分為低AGEs(<98.25 ng/mL)組38例和高AGEs(≥98.25 ng/mL)組32例，檢測(cè)左心房直徑；出院后隨訪12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組房顫發(fā)生次數(shù)及進(jìn)展為永久性房顫的例數(shù)。結(jié)果 低AGEs組及高AGEs組入院時(shí)左心房直徑分別為(30.01±4.17)、(34.93±4.93)mm，兩組比較P<0.01；血清AGEs水平與左心房直徑呈正相關(guān)(r=0.36，P<0.01)。全部患者完成12個(gè)月隨訪，無死亡病例；低AGEs組及高AGEs組房顫發(fā)生次數(shù)分別為(4.44±1.33)、(5.43±1.76)次，兩組比較P<0.05；分別有4例(10.5%)、9例(28.1%)進(jìn)展為永久性房顫，兩組比較P<0.05。結(jié)論 持續(xù)性房顫患者血清AGEs水平升高，血清AGEs水平>98.25 ng/mL可作為持續(xù)性房顫疾病進(jìn)展的標(biāo)志。

持續(xù)性房顫；永久性房顫；糖基化終末產(chǎn)物；左心房直徑

機(jī)體內(nèi)富含醛基的葡萄糖、果糖等與富含氨基的多種氨基酸、蛋白質(zhì)分子可發(fā)生縮合反應(yīng)，產(chǎn)生高活性的羥基化合物，進(jìn)而與蛋白質(zhì)的自由氨基發(fā)生凝聚，生成不可逆的終末產(chǎn)物，即糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)[1]。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者AGEs水平及沉積速度顯著高于正常人[2]；心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)患者血清AGEs水平升高，且AGEs水平升高是房顫發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一[3,4]；血清AGEs水平與左心房直徑呈正相關(guān)[5]；左心耳AGEs含量與心房纖維化程度明顯相關(guān)[6]。本研究觀察持續(xù)性房顫患者血清AGEs水平，探討其臨床意義。

1 臨床資料

1.1 基本資料 研究對(duì)象為2012～2013年我院收治的首次診斷為持續(xù)性房顫患者70例，男49例、女21例，年齡50～60(54.7±2.7)歲；房顫持續(xù)時(shí)間為(2.54±1.52)個(gè)月。原發(fā)疾病為高血壓45例，病程(3.23±1.25)年；冠心病25例，病程(4.30±2.42)年。飲酒(>15 g/d)51例、吸煙(連續(xù)或累積吸煙≥6個(gè)月，>2支/d)26例。房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)：P波消失，代之以大小不等、形狀各異、間隔不等、不規(guī)則的細(xì)小f波，頻率一般為350～600次/min，f波間無等電位線存在。持續(xù)性房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)為房顫持續(xù)時(shí)間>7天[7]。排除既往房顫史、房顫持續(xù)時(shí)間<7天、房顫不能轉(zhuǎn)復(fù)、糖尿病、甲亢、慢性心功能衰竭、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全及口服激素、既往射頻消融史者。

1.2 檢查項(xiàng)目及結(jié)果 患者入院后進(jìn)行常規(guī)心電圖、胸片、肝腎功能、血脂、血壓等檢查，采用VEVO 2100高清成像超聲心動(dòng)儀(Visual Sonics, Toronto, Canada)測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)為(57.7±4.6)%，左心房直徑為(32.26±5.13)mm。患者入院時(shí)均采集空腹靜脈血5 mL，分離血清，采用熒光光度計(jì)法檢測(cè)血清AGEs水平為(98.25±25.29)ng/mL。血清AGEs水平與左心房直徑呈正相關(guān)(r=0.36，P<0.01)。以所有患者血清AGEs水平的平均值98.25 ng/mL為分界點(diǎn)，將患者分為低AGEs(<98.25 ng/mL)組38例和高AGEs(≥98.25 ng/mL)組32例，其入院時(shí)血清AGEs水平分別為(83.7±13.1)、(115.5±25.6)ng/mL，左心房直徑分別為(30.01±4.17)、(34.93±4.93)mm，兩組比較P均<0.01；兩組性別、年齡、血壓、血脂、吸煙及飲酒史等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.3 治療及轉(zhuǎn)歸 兩組均口服鹽酸胺碘酮片(可達(dá)龍)200 mg/次，3次/d，連續(xù)給藥7天；然后改為200 mg/次，2次/d，連續(xù)給藥14天；然后改為200 mg/次，1次/d，維持治療。兩組給藥4周內(nèi)均轉(zhuǎn)復(fù)成功(心律轉(zhuǎn)為竇性心律并維持1周以上)。低AGEs組及高AGEs組轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間分別為給藥后(5.45±1.15)、(6.03±2.03)d，兩組比較P>0.05。

1.4 隨訪 出院后隨訪12個(gè)月，囑患者出現(xiàn)持續(xù)心慌、心悸時(shí)立即就診，并行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。一旦確診房顫，給予胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫；如出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定房顫(血壓低于90/60 mmHg并出現(xiàn)休克癥狀)，立即給予電轉(zhuǎn)復(fù)；轉(zhuǎn)復(fù)失敗者治療策略改為控制心室率，并判定為發(fā)生永久性房顫。全部患者完成12個(gè)月隨訪，無死亡病例；低AGEs組及高AGEs組房顫發(fā)生次數(shù)分別為(4.44±1.33)、(5.43±1.76)次，兩組比較P<0.05；低AGEs組4例(10.5%)、高AGEs組9例(28.1%)進(jìn)展為永久性房顫，兩組比較P<0.05。

2 討論

房顫是臨床常見的心律失常之一，結(jié)構(gòu)重構(gòu)在房顫啟動(dòng)和維持過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用，其發(fā)生機(jī)制主要是心房肌纖維化，臨床表現(xiàn)為心房擴(kuò)大，其發(fā)展比電重構(gòu)緩慢。纖維化可機(jī)械性地打亂心房肌細(xì)胞縱向連接，引起區(qū)域傳導(dǎo)能力不均衡，并增加成纖維細(xì)胞-心肌細(xì)胞間的接觸，從而干擾興奮傳導(dǎo)，增加心房自發(fā)異位興奮[8]。大部分促發(fā)房顫的因素最終都能引起心房擴(kuò)大及纖維化，而房顫本身也會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致心房纖維化，影響心房有效不應(yīng)期、動(dòng)作電位時(shí)程及膜上離子通道表達(dá)，從而使房顫難以轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。因此，心房擴(kuò)大是持續(xù)性房顫進(jìn)展為永久性房顫的重要原因[9]。

研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者通過降低AGEs水平可以縮短房顫持續(xù)時(shí)間，降低持續(xù)性房顫的發(fā)生率[10]。沉積于心血管組織的AGEs在糖尿病心肌纖維化、心房結(jié)構(gòu)重塑的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用[11]。臨床及動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，血清AGEs水平與心臟纖維化明顯相關(guān)[12]。AGEs可與細(xì)胞表面的AGEs受體(RAGE)結(jié)合產(chǎn)生生物學(xué)作用。RAGE屬于免疫球蛋白超家族受體，多種細(xì)胞上均有RAGE表達(dá)，如內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、心肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等，RAGE啟動(dòng)子位點(diǎn)存在核因子κB(NF-κB)結(jié)合位點(diǎn)，因此其可能參與炎癥瀑布反應(yīng)和細(xì)胞增殖[13]。血清和組織中高水平的AGEs激活RAGE后可誘導(dǎo)多個(gè)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路，包括激活尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶(NADPH)進(jìn)而誘導(dǎo)氧自由基生成，激活MAPK-ERK1/2和MAPK-p38通路，促進(jìn)NF-κB表達(dá)等[14]。這些信號(hào)通路參與多個(gè)糖尿病并發(fā)癥(動(dòng)脈粥樣硬化、心血管疾病、糖尿病腎病和慢性炎癥等)的病理生理過程[15]。AGE-RAGE途徑激活細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶(ERK1/2)是AGEs參與心肌纖維化的主要機(jī)制[16]。目前關(guān)于AGEs與心房肌纖維化的研究不多，Kato等[17]發(fā)現(xiàn)，糖尿病大鼠結(jié)締組織生長(zhǎng)因子(CTGF)表達(dá)是正常對(duì)照組的3倍，且糖尿病大鼠心房存在明顯的結(jié)構(gòu)改變，包括彌漫纖維化、大量AGEs沉積和RAGE過度表達(dá)，提示激活A(yù)GE-RAGE軸可通過ERK1/2-CTGF途徑促進(jìn)心房結(jié)構(gòu)重塑。還有研究發(fā)現(xiàn)，激活A(yù)GE-RAGE軸能夠通過MAPK 途徑刺激與心房纖維化、心房擴(kuò)大密切相關(guān)的基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)[18]。

Yoshida等[19]以2型糖尿病患者血清AGEs平均值(100 ng/mL)進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)血清AGEs>100 ng/mL組心血管疾病發(fā)生率明顯升高。本研究為排除血糖的干擾，選擇不伴有糖尿病的持續(xù)性房顫患者為研究對(duì)象。本研究結(jié)果顯示，低AGEs組左心房直徑明顯小于高AGEs組，且血清AGEs水平與左心房直徑呈正相關(guān)；隨訪12個(gè)月，低AGEs組房顫發(fā)作次數(shù)明顯低于高AGEs組，低AGEs組進(jìn)展為永久性房顫例數(shù)少于高AGEs組；提示血清AGEs水平升高可促進(jìn)持續(xù)性房顫的進(jìn)展；增加左心房直徑，進(jìn)而參與心房纖維化與結(jié)構(gòu)重塑可能是其作用機(jī)制。但本研究例數(shù)少，僅為小規(guī)模臨床試驗(yàn)，ACEs參與持續(xù)性房顫進(jìn)展的確切機(jī)制有待進(jìn)一步探討。

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北京市自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(7144204)。

王國(guó)興(E-mail: 13520240749@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.28.026

R541.7

B

1002-266X(2016)28-0073-03

2016-01-06)