李金紅 王 侃 牛政權(quán) 張 璇 李 瑤

(核工業(yè)417醫(yī)院內(nèi)一科，陜西 西安 710600)

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卵巢甲狀腺腫誤診1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)*

李金紅 王 侃 牛政權(quán) 張 璇 李 瑤

(核工業(yè)417醫(yī)院內(nèi)一科，陜西 西安 710600)

目的 探討卵巢甲狀腺腫臨床及病理學(xué)特征。方法 報(bào)道1例2015年收治的卵巢甲狀腺腫，綜合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果 該例發(fā)病年齡69歲，右側(cè)卵巢囊壁內(nèi)可見甲狀腺樣濾泡結(jié)構(gòu)，被覆單層上皮，其內(nèi)充膠質(zhì)；診斷明確為右側(cè)卵巢甲狀腺腫。結(jié)論 卵巢甲狀腺腫是一種發(fā)病率低、多呈良性的高度特異的單胚層畸胎瘤，具有臨床表現(xiàn)不特異、術(shù)前診斷困難等特點(diǎn)，術(shù)后病理檢查方能診斷。

卵巢腫瘤；卵巢甲狀腺；CA125升高；腹水

1 病例資料

患者女性，69歲，因腹脹1個(gè)月于2015年11月10日入院。有腹脹，伴活動(dòng)后氣短，無腹痛、惡心、嘔吐，食欲差，大小便正常，既往體健，絕經(jīng)20余年。入院查體：淺表淋巴結(jié)未及，心肺未及異常。腹膨隆，無腹壁靜脈曲張，未見腸型，未及包塊，移動(dòng)性濁音陽側(cè)。輔助檢查：血清CA125:1992 U/ml(正常值<35 U/ml)；腹部B超：右側(cè)附件區(qū)實(shí)質(zhì)性病變，病理性質(zhì)待定，宮腔積液，腹腔大量積液，膽囊壁欠光滑，肝臟、脾臟、左側(cè)附件區(qū)圖像未見明顯異常；胸部CT：兩肺小結(jié)節(jié)影，食管下段管壁增厚、下腔靜脈后方及食管右側(cè)類圓形軟組織影、邊緣清晰，腹水。腹水檢查提示：滲出液；腹水中找到可疑腺癌細(xì)胞。診斷為卵巢惡性腫瘤。引流腹水約1000 ml后給予順鉑100 mg單藥化療(分兩次腹腔灌注)，腹脹好轉(zhuǎn)，建議上級(jí)醫(yī)院手術(shù)治療。2015年12月8日外院行婦科B超提示：子宮前位、大?。?.4 cm×4.2 cm×3.2 cm；宮壁回聲均勻，形態(tài)規(guī)則，輪廓清晰，宮內(nèi)節(jié)育器回聲，宮頸前后2.3 cm，左側(cè)卵巢顯示不清，右側(cè)附件區(qū)見：4.7 cm×4.3 cm×4.8 cm，團(tuán)狀略強(qiáng)回聲，不規(guī)則無聲區(qū)，CDFI未見明顯血流信號(hào)，其周圍見前后徑6.3 cm液性暗區(qū)，血清CA125:557.6 U/mL，人附睪蛋白4(HE4)172.2 pmol/L。于2015年12月10日該院行全子宮雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)活檢+大網(wǎng)膜活檢術(shù)。術(shù)后病理提示：大體所見，右側(cè)卵巢體積6 cm×4 cm×3.5 cm。切面暗紅色，質(zhì)嫩，光鏡所見右側(cè)卵巢囊壁內(nèi)甲狀腺樣濾泡結(jié)構(gòu)，被覆單層上皮，其內(nèi)充膠質(zhì)，濾泡排列密集、周圍胞膜不明顯，左右宮旁、大網(wǎng)膜未查見腫瘤組織，盆腔淋巴結(jié)(0/19)未見轉(zhuǎn)移。診斷明確為右側(cè)卵巢甲狀腺腫。術(shù)后1個(gè)月我院復(fù)查，血清CA125:14.98 U/ml(下降至正常范圍)。人附睪蛋白4(HE4)152.00 pmol/l(接近正常范圍)，甲狀腺功能正常，胸腹部B超未見明顯積液。術(shù)后3個(gè)月再次復(fù)查，血清CA125、人附睪蛋白4(HE4)均在正常范圍，B超提示腹腔未見積液。

2 討 論

2.1 概述 卵巢甲狀腺腫是起源于生殖細(xì)胞的一種高度特異性單胚層畸胎瘤，由Boettin[1]于1889年首次報(bào)道，Pick于1902年首次稱該瘤為“卵巢甲狀腺腫性畸胎瘤”，Ceist于1942年改稱卵巢甲狀腺腫，并沿用至今[2]。卵巢甲狀腺腫以良性居多，占卵巢畸胎瘤的2%～4.8%[3]，占卵巢實(shí)體腫瘤的0.3%～1%[4]；惡性卵巢甲狀腺腫發(fā)病率更低，占卵巢腫瘤的0.01%。文獻(xiàn)報(bào)道卵巢甲狀腺腫的發(fā)病年齡為6～83歲，好發(fā)年齡是更年期，發(fā)病高峰在50歲左右，這可能與雌激素刺激生殖細(xì)胞中的甲狀腺組織，導(dǎo)致甲狀腺蛋白合成有關(guān)。本病多為單側(cè)發(fā)病，右側(cè)較左側(cè)多見，有6%的良性卵巢甲狀腺腫為雙側(cè)性。該病多無明顯臨床癥狀，多數(shù)患者主要癥狀為腹脹、腰痛、尿頻、月經(jīng)異常，或以生長緩慢的腹腔或盆腔腫塊就診，約1/3病例可有腹水，腹水量可高達(dá)10000 ml以上，多呈漏出液，罕見乳糜狀，個(gè)別患者可同時(shí)出現(xiàn)胸腔積液(假性Meigs綜合征)，甚至伴有血清CA125的升高，另有5%～12%的卵巢甲狀腺腫為功能性甲狀腺組織，患者可表現(xiàn)為甲亢癥狀[5]。本研究該例患者為絕經(jīng)后老年婦女，以腹脹就診，合并腹水(量約1000 ml)、CA125升高(高達(dá)1992 U/ml)，包塊位于右側(cè)卵巢，以上均符合卵巢甲狀腺腫臨床特征，但也是諸多卵巢惡性腫瘤的共同臨床表現(xiàn)，單從以上疾病特點(diǎn)不能做出診斷。

2.2 輔助檢查 卵巢甲狀腺腫無特異性超聲圖像，劉翔宇[3]等總結(jié)國內(nèi)外相關(guān)資料，將卵巢甲狀腺腫的超聲圖像圖概括為單側(cè)發(fā)病大小不等形態(tài)呈類圓形或分葉狀、邊界清晰、內(nèi)部回聲可表現(xiàn)為多房囊性、其內(nèi)可見實(shí)性成分，或以實(shí)性為主，內(nèi)見大小不等的囊腔，以實(shí)性為主的卵巢甲狀腺腫超聲表現(xiàn)與惡性卵巢甲狀腺腫極為相識(shí)，CDFI是血流信號(hào)豐富、并可引出類似惡性腫瘤的高速低阻動(dòng)脈頻譜。本研究該例患者婦科B超提示見右側(cè)附件區(qū)團(tuán)狀略強(qiáng)回聲，內(nèi)可見形態(tài)不規(guī)則無聲區(qū)，CDFI未見明顯血流信號(hào)，有畸胎瘤超聲特征，合并腹水和血清CA125升高，及腹水中找到可疑腺癌細(xì)胞，極易誤診為惡性畸胎瘤。

有關(guān)卵巢甲狀腺腫的CT表現(xiàn)報(bào)道較少，多為個(gè)案，通常表現(xiàn)為多房囊性腫瘤，其內(nèi)有不等量的實(shí)性成分，邊緣較光滑，單囊型腫塊密度均勻，多囊型者各囊內(nèi)密度差別很大，一般高于膀胱內(nèi)液體密度，部分可見高密度囊腔(CT值大于80 HU)[6]。卵巢甲狀腺腫無特異性的腫瘤標(biāo)志物，有文獻(xiàn)報(bào)道 CA125、CA199、IFP、CEA等均正常，部分患者血清、胸腹水CA125升高，或出現(xiàn)甲狀腺腫功能異常，合并胸腹水的患者CA125水平升高尤為明顯[7]。Buttin等[8]認(rèn)為CA125的產(chǎn)生部位可能為腹膜、大網(wǎng)膜和腸系膜間皮細(xì)胞，而非腫瘤本身，CA125水平升高可能與腫瘤的機(jī)械刺激深化因素及大量腹水的刺激有關(guān)。人附睪蛋白4(HE4)是一種新的腫瘤標(biāo)志物。正常情況下，HE4在人體中的表達(dá)非常低，但在卵巢癌組織和患者血清中均高度表達(dá)，88%的卵巢癌患者都會(huì)出現(xiàn)HE4升高的現(xiàn)象。與CA125相比，HE4的敏感度更高、特異性更強(qiáng)，尤其在疾病初期無癥狀表現(xiàn)的階段。目前國內(nèi)報(bào)道的卵巢甲狀腺腫中無1例人附睪蛋白HE4異常升高者。本例中腫瘤標(biāo)志物CA125高達(dá)1992 U/ml，人附睪蛋白4(HE4)172.2 pmol/L(正常值0～140 pmol/L)輕度升高，結(jié)合腹水中找到可疑腺癌細(xì)胞，故誤診為卵巢惡性腫瘤。

2.3 診斷 卵巢甲狀腺腫發(fā)病率低，臨床癥狀不典型，影像學(xué)無特異性，超聲CT、MRI無法與卵巢癌鑒別，術(shù)前診斷困難，往往需術(shù)后病理確診，其病理診斷必須具備以下四點(diǎn)之一[9]：(1)腫瘤完全由甲狀腺組織構(gòu)成，無其他成分，又稱單純性甲狀腺腫。(2)腫瘤大部分或50%以上由甲狀腺組織構(gòu)成。(3)腫瘤中甲狀腺組織雖未超過1/2，但伴有明顯甲亢，且排除了頸部甲狀腺腫所致者。(4)成熟畸胎瘤中有肉眼可識(shí)別的甲狀腺組織。病理組織學(xué)上卵巢甲狀腺腫需與惡性卵巢甲狀腺腫、卵巢甲狀腺類癌鑒別。惡性卵巢甲狀腺腫的診斷采用甲狀腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，鏡像表現(xiàn)為細(xì)胞不典型增生，細(xì)胞核異型性和分裂象增加，血管浸潤，惡性甲狀腺腫最主要的病理類型為甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌。卵巢甲狀腺類癌為卵巢類癌的一種，屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，卵巢腫瘤組織中由甲狀腺腫及類癌成分，免疫組化檢測(cè)常表達(dá)嗜鉻蛋白A(Chromogranin A, CgA)和突觸素(Syna ptophysin，Syn)，而不表達(dá)TG和甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1(thyroid transcription factor-1,TTF-1)[11]。本研究該例患者術(shù)前腹水中找到可疑腺癌細(xì)胞，誤診為卵巢惡性腫瘤，但術(shù)中冰凍病理回報(bào)右側(cè)卵巢良性腫瘤，術(shù)后病理回報(bào)為右側(cè)卵巢查見甲狀腺樣濾泡結(jié)構(gòu)，內(nèi)充角質(zhì)。依據(jù)術(shù)后組織病理學(xué)特征確診為卵巢甲狀腺腫。因此認(rèn)為脫落細(xì)胞病理學(xué)不能100%作為卵巢良惡性腫瘤診斷依據(jù)。卵巢甲狀腺腫需依據(jù)術(shù)后組織病理學(xué)確診。

2.4 治療及預(yù)后 卵巢甲狀腺腫的治療首選手術(shù)切除，其手術(shù)范圍應(yīng)依據(jù)有無生育要求，及腫瘤有無復(fù)發(fā)傾向或惡性變。年輕患者瘤體完整光滑，無惡變成分，一般采取單純患側(cè)附加切除或腫瘤剔除術(shù)，王永學(xué)[11]等報(bào)道的64例良性卵巢甲狀腺腫患者中行腫瘤剔除術(shù)25例，單側(cè)附件切除術(shù)15例，隨診中均無復(fù)發(fā)，行子宮全切除加雙側(cè)附件切除24例患者，術(shù)后也無復(fù)發(fā)，因此認(rèn)為對(duì)于良性卵巢甲狀腺腫可以縮小手術(shù)范圍，考慮行卵巢剔除或單側(cè)附件性切除術(shù)，術(shù)前合并甲亢，CA125升高及胸腹水等術(shù)后均能自然消失，預(yù)后良好，有報(bào)道良性卵巢甲狀腺腫術(shù)后發(fā)生惡性甲狀腺腫轉(zhuǎn)移，因此，對(duì)良性術(shù)后應(yīng)仔細(xì)探查、長期密切隨訪。對(duì)于良性甲狀腺腫或惡性甲狀腺腫患者若有生育要求，可行保育功能分期手術(shù)，即考慮先行單側(cè)附件切除術(shù)完成生育后再行徹底切除手術(shù)。對(duì)于無生育要求及廣泛轉(zhuǎn)移的患者，傾向于行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，包括子宮全切除+雙側(cè)附件切除+轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)，是否同卵巢上皮性癌一樣切除大網(wǎng)膜、闌尾、盆腹腔淋巴結(jié)，目前還無相關(guān)研究報(bào)道，多數(shù)作者認(rèn)為惡性卵巢甲狀腺腫與甲狀腺癌存在許多相同之處，對(duì)放射性131I治療極為敏感，可采用根治性手術(shù)，包括甲狀腺切除和131I放療，術(shù)后常規(guī)定期復(fù)查血TG和全身診斷性放射性碘掃描隨訪。

總結(jié)本例患者術(shù)前疾病特點(diǎn)，一度誤診為卵巢惡性腫瘤，雖術(shù)中冰凍病理提示為卵巢良性腫瘤，但結(jié)合患者為絕經(jīng)后老年女性，無生育要求，參考家屬意見本例治療行全子宮雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)活檢+大網(wǎng)膜活檢術(shù)。術(shù)后患者腹水消失，腫瘤標(biāo)志物CA125、人附睪蛋白4(HE4)均恢復(fù)正常。目前該患者仍在隨訪期。究其誤診原因，雖有該病發(fā)病率低、極少部分合并胸腹水、CA125異常升高等特點(diǎn)干擾診斷，但最終原因是我們對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，缺乏深入的研究造成的，我們將在以后的工作中引為訓(xùn)，減少誤診。

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李金紅(1983—)，女，本科學(xué)歷，住院醫(yī)師，主要從事腫瘤內(nèi)科工作。

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1004-7115(2016)10-1179-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2016.10.041

2016-07-16)